李國(guó)棟，李為民，蔣 昆，吳佳琪，何承海

(1.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 杭州 310015；2.淳安縣第二人民醫(yī)院 內(nèi)科，浙江 杭州 311700)

胃黏膜下腫瘤(submucosal tumor, SMT)指的是起源于胃黏膜層以下的隆起病變，包括黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層，其中以胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)最為多見。胃SMT的治療主要包括外科手術(shù)切除和內(nèi)鏡下切除。隨著內(nèi)鏡技術(shù)高速發(fā)展，胃SMT除了內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)以外，還可通過(guò)內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFTR)和經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunnel endoscopic resection,STER)。EFTR可將起源于固有肌層并向漿膜外生長(zhǎng)及ESD術(shù)中發(fā)現(xiàn)瘤體與漿膜層漿膜粘連的病變，連同消化道管壁全層一并切除。一項(xiàng)病變≤5 cm的GIST回顧性研究發(fā)現(xiàn)EFTR對(duì)比腹腔鏡及開放性手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及費(fèi)用均偏低。但罕有研究報(bào)道EFTR治療不同大小胃SMT的可行性、安全性和療效。本研究目的在于探索EFTR在不同大小的胃SMT中療效分析，為EFTR內(nèi)鏡治療技術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧收集2019年1月—2022年1月在杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院住院的31例行EFTR切除胃SMT的患者，術(shù)中采用單獨(dú)金屬鈦夾或尼龍繩聯(lián)合金屬鈦夾縫合穿孔創(chuàng)面。4例腫瘤直徑大于40 mm的患者因內(nèi)鏡無(wú)法取出或內(nèi)鏡縫合困難均轉(zhuǎn)外科治療，故剔除。共收集符合標(biāo)準(zhǔn)患者27例，年齡41～78歲，均術(shù)前通過(guò)胃鏡、腹部CT或超聲胃鏡檢查，最終病理證實(shí)均為黏膜下腫瘤，一般資料詳見表1。所有患者在術(shù)前均已告知手術(shù)相關(guān)知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并簽署手術(shù)知情同意書。本研究經(jīng)杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批準(zhǔn)文號(hào):2019(倫 02)- HS-27。

表1 入組患者一般資料

1.2 臨床處理

1.2.1 內(nèi)鏡下全層切除術(shù) 治療前先行胃鏡觀察病變位置、大小、表面結(jié)構(gòu)，擬定治療方式。將頭端附有透明帽的胃鏡送入胃腔進(jìn)行內(nèi)鏡治療。通過(guò)Hook刀標(biāo)記病灶邊緣，將甘油果糖+亞甲藍(lán)溶液于標(biāo)記點(diǎn)內(nèi)外行黏膜下注射，切開黏膜、分離肌層、完整切除腫塊；根據(jù)穿孔創(chuàng)面大小選擇金屬鈦夾或尼龍繩聯(lián)合鈦夾縫合創(chuàng)面。術(shù)后標(biāo)本放入福爾馬林中固定，進(jìn)行病理檢驗(yàn)。

1.2.2 術(shù)后處理 手術(shù)后予以禁食，插鼻胃管行胃腸減壓，臥床休息，術(shù)后常規(guī)給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸，抗生素預(yù)防感染及補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況 將手術(shù)情況分為手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)情況，觀察各組從進(jìn)鏡到退鏡之間時(shí)長(zhǎng)設(shè)立為手術(shù)時(shí)間。術(shù)后恢復(fù)情況包括術(shù)后胃管留置時(shí)間、術(shù)后開放飲食時(shí)間、術(shù)中術(shù)后抗生素使用時(shí)長(zhǎng)、住院天數(shù)和住院費(fèi)用。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況 觀察住院期間患者有無(wú)發(fā)熱畏寒、腹痛腹脹、胸悶胸痛、嘔血黑便等癥狀，腹部CT評(píng)估胃腸穿孔、腸腔積氣、腹膜炎等病變；術(shù)后1月隨訪，關(guān)注患者有無(wú)新發(fā)癥狀，包括腹痛腹脹、胸悶胸痛、嘔血黑便等；術(shù)后第3個(gè)月復(fù)查胃鏡和腹部CT，觀察術(shù)后創(chuàng)面愈合情況，是否腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料采用或Fisher精確檢驗(yàn)。以<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 所有患者均通過(guò)金屬鈦夾或尼龍繩聯(lián)合鈦夾荷包縫合因EFTR致醫(yī)源性穿孔，內(nèi)鏡下腫瘤完整取出，平均所用鈦夾5.22枚。根據(jù)腫瘤直徑大小，分為直徑≤10 mm、11～20 mm和>20 mm 3個(gè)組，3組間手術(shù)時(shí)間、胃管留置時(shí)間、開放飲食時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，其中直徑>20 mm組各項(xiàng)數(shù)值均最高。詳見表2。所有患者均病情穩(wěn)定后出院。

表2 不同腫瘤大小的SMT患者手術(shù)情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 3組患者術(shù)后的并發(fā)癥以腹脹腹痛和發(fā)熱較為多見，組間術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。與其他2組比較，腫瘤直徑>20 mm組術(shù)后血紅蛋白下降最明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。見表3。所有患者術(shù)后并發(fā)癥均內(nèi)科保守治療成功。

表3 不同腫瘤大小的SMT患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 隨訪情況 術(shù)后隨訪1～3個(gè)月，隨訪方式為電話隨訪或門診隨訪+胃鏡檢查，患者均能正常進(jìn)食，無(wú)遲發(fā)性出血或穿孔，手術(shù)創(chuàng)面愈合良好，可見瘢痕樣改變，無(wú)明顯充血紅腫及腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

胃SMT包含各種消化道疾病，有胃間質(zhì)瘤、異位胰腺、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)鞘瘤、惡性淋巴瘤等。胃SMT常規(guī)需行超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasound，EUS)判斷病變大小及深度和超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺吸引法(EUS-guided fine needle aspiration，EUS-FNA)病理活檢明確病理類型。根據(jù)NCCN指南，較小胃間質(zhì)瘤(直徑≤2 cm)在缺乏高危惡病風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)時(shí)，可行隨訪觀察，但也有專家認(rèn)為只要明確GIST，均應(yīng)及早治療。胃SMT通常推薦外科手術(shù)伴或不伴靶向藥物治療，隨著內(nèi)鏡技術(shù)日益發(fā)展，內(nèi)鏡下切除術(shù)成為其治療的熱點(diǎn)。EFTR作為當(dāng)前胃黏膜下腫瘤治療的重要手段之一，常因醫(yī)源性穿孔保守治療無(wú)效后外科補(bǔ)救治療，使得臨床上EFTR廣泛開展值得商榷。因此評(píng)估胃SMT使用EFTR術(shù)的安全性和有效性成為本項(xiàng)目研究的重點(diǎn)。

有研究報(bào)道，EFTR可用于治療長(zhǎng)經(jīng)5～7 cm的胃間質(zhì)瘤，具有安全、有效、手術(shù)創(chuàng)面小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但其相比外科治療手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)一倍(4.0 h2.0 h)。本研究中病例的腫瘤大小為0.6～4.0 cm，將其分為小面積(直徑≤10 mm)、中面積(直徑11～20 mm)和大面積(直徑>20 mm)3個(gè)組。首先，我們比較各組間手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，小面積組的EFTR手術(shù)時(shí)間小于2 h，反觀大面積組的EFTR手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，可能與腫瘤周圍血管豐富和大體積致手術(shù)剝離難度增加有關(guān)，所幸大面積組病例均無(wú)麻醉復(fù)蘇困難和嚴(yán)重氣腹等并發(fā)癥。其次，評(píng)估術(shù)后病灶完整切除是手術(shù)有效性的重要指標(biāo)之一。一項(xiàng)關(guān)于EFTR和外科手術(shù)治療胃SMT的研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤小于30 mm行EFTR的手術(shù)成功切除率和病理R0切除率均為100%，但大于30 mm的EFTR組整體切除率僅為75%，25%可能出現(xiàn)腫瘤破裂。本研究胃SMT均為整片切除，術(shù)后病理均為低危險(xiǎn)度，且隨訪后均無(wú)復(fù)發(fā)跡象。此外，術(shù)后并發(fā)癥作為評(píng)估EFTR安全性的重點(diǎn)，我們比較3組術(shù)后均可出現(xiàn)少量并發(fā)癥，常規(guī)內(nèi)科保守治療可恢復(fù)。其中2例胃體SMT術(shù)后出現(xiàn)腹膜炎，考慮與高齡(>70歲)和手術(shù)過(guò)長(zhǎng)(>3 h)有關(guān)。術(shù)后僅1例出現(xiàn)明顯嘔血黑便，但3組術(shù)后均存在不同程度血紅蛋白下降，病灶面積越大，貧血越明顯。因此，EFTR術(shù)后適當(dāng)改善貧血治療顯得尤為重要。

近年來(lái)，隨著對(duì)內(nèi)鏡治療的重視，不少研究發(fā)現(xiàn)相比外科治療，內(nèi)鏡治療胃間質(zhì)瘤(≤5 cm)的禁食時(shí)間更短，住院時(shí)間更短和住院費(fèi)用更低。我們研究EFTR在3組中術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后禁食平均大于3 d，隨著腫瘤越大，開放飲食時(shí)間越遲，拔除胃管時(shí)間也就越遲。胃SMT的切除常規(guī)可使用抗生素預(yù)防手術(shù)創(chuàng)面周圍縱隔或后腹膜的感染，一般不超過(guò)72 h，但如存在全身感染、穿孔或免疫力低下可酌情延遲時(shí)間。因EFTR致醫(yī)源性消化道穿孔，我們平均使用抗生素治療時(shí)間5～6 d，所有患者在住院期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的全身感染。住院時(shí)間和費(fèi)用可用于評(píng)估醫(yī)療資源有效利用和消耗情況，越大面積的EFTR，其住院天數(shù)和費(fèi)用也越高。歸其原因可能有以下三點(diǎn)：(1)大病灶使用金屬鈦夾增加，手術(shù)耗材消耗增加；(2)大病灶術(shù)后出血、穿孔、感染等風(fēng)險(xiǎn)增加，術(shù)后觀察時(shí)間增加；(3)大病灶創(chuàng)面修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后藥物支出增加。因此，我們將有效地控制住院時(shí)長(zhǎng)和降低醫(yī)療資源消耗作為后續(xù)進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。

綜上所述，內(nèi)鏡下黏膜全層切除術(shù)可用于(直徑≤4 cm)胃SMT的治療，術(shù)后需注意及時(shí)糾正貧血。直徑>20 mm胃SMT的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后禁食、胃管留置和住院時(shí)間更久，需個(gè)體化治療。