曹文香 陳芬

嬰兒期是指從出生到一周歲之前，嬰兒窒息是其出現(xiàn)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸的病癥，若處理不及時，可導(dǎo)致患兒出現(xiàn)認知、感覺等功能障礙，嬰兒窒息是導(dǎo)致其發(fā)生缺血缺氧性腦病的主要原因，如是重度窒息，患兒致死率和后遺癥發(fā)生率均較高，嚴重威脅患兒生命安全[1]。嬰兒窒息會導(dǎo)致缺氧，可對患兒神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆損傷，患兒表現(xiàn)為心律不齊、心動緩慢、面色蒼白或皮膚青紫，唇色暗紫等，同時缺氧所導(dǎo)致的代謝性酸中毒也會對其他器官造成嚴重影響。窒息嬰兒處于缺氧狀態(tài)下，胃腸道可能出現(xiàn)缺血缺氧情況，導(dǎo)致發(fā)生胃腸道障礙，治療嬰兒窒息的關(guān)鍵在于改善組織缺氧，解除呼吸抑制[2-3]。亞低溫治療儀通過降低患兒腦組織溫度，降低患兒腦組織能量和氧氣的消耗量，延遲或阻斷繼發(fā)性能量衰竭發(fā)生，進一步減少炎癥介質(zhì)和細胞因子的釋放，可延長心臟驟停后生存時間，保護神經(jīng)功能，改善患兒預(yù)后[4]。智護訓(xùn)練通過運動能力訓(xùn)練、情感交流、感知刺激等方式，促進患兒體格和智能發(fā)育[5]。本研究探討亞低溫治療儀聯(lián)合智護訓(xùn)練在嬰兒窒息搶救中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月-2020年11月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的嬰兒窒息搶救患兒120例。納入標準：均符合嬰兒窒息的診斷和分級標準；均表現(xiàn)為呼吸暫停、腦損傷和循環(huán)損傷；均度過10 min復(fù)蘇危險期。排除標準：有嚴重心臟疾病；合并先天染色體異常；合并感染性疾??；存在凝血異?；蛎庖呦到y(tǒng)障礙。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為聯(lián)合組和對照組，各60例。聯(lián)合組男33例，女27例；年齡1～11個月，平均（6.15±0.73）個月；窒息程度：輕度29例，中度24例，重度7例。對照組男35例，女25例；年齡1～11個月，平均（6.28±0.69）個月；窒息程度：輕度31例，中度25例，重度4例。兩組性別、年齡、窒息程度一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；純杭覍俸炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)本院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)治療，持續(xù)進行心電監(jiān)護，吸氧，糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，維持血流灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，控制液體出入量，適當給予抗感染、鎮(zhèn)靜、降低顱內(nèi)壓等治療手段。治療時間為10 d。

1.2.2 聯(lián)合組 在對照組基礎(chǔ)上使用亞低溫治療聯(lián)合智護訓(xùn)練，亞低溫治療：使用HGT-200IV亞低溫治療儀，珠海和佳醫(yī)療設(shè)備股份有限公司生產(chǎn)，維持患兒肛溫在33 ℃～34 ℃，將患兒放到遠紅外輻射床上，室溫維持在25 ℃左右，在患兒頭部放置降溫帽，將溫度傳感器探頭放置在患兒鼻咽部，降溫帽溫度控制為10 ℃，維持患兒正常腋溫為35 ℃，持續(xù)治療3 d；智護訓(xùn)練：與亞低溫治療同時進行，2次/d，持續(xù)干預(yù)10 d。具體措施：（1）視覺訓(xùn)練，患兒呈仰臥位，操作者手拿鮮艷紅球，距離患兒眼睛約20 cm處進行移動，首先吸引患兒目光，而后引導(dǎo)患兒視線跟隨紅球移動，邊移動邊轉(zhuǎn)動紅球，兩側(cè)輪流進行；（2）聽覺訓(xùn)練，播放輕柔舒緩音樂，在距離患兒耳旁20 cm處用適合患兒的沙錘輕輕搖動，吸引其轉(zhuǎn)動，刺激患兒聽覺；（3）全身按摩，對患兒面部、胸部和腹部進行按摩，再對患兒手指、腳趾、足心進行按摩，按摩過程中保持力道均勻輕柔。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）臨床指標：比較兩組治療后臨床指標，包括心率、呼吸頻率、收縮壓、神經(jīng)行為測定（NBNA）評分，分值范圍0～40分，分值越高提示新生兒神經(jīng)行為越好。（2）氧化應(yīng)激指標：于治療前后抽取兩組患兒空腹靜脈血5 ml，加入肝素抗凝后離心10 min，測定氧化應(yīng)激指標，包括測量血漿超氧化物歧化酶（SOD）、亞硝酸鹽及硝基酪氨酸（NT）水平。（3）心功能指標：于治療前后抽取兩組患兒空腹靜脈血5 ml，測量肌酸激酶同工酶MB（CK-MB）和乳酸脫氫酶（LDH）水平。（4）家屬滿意度：在患兒出院時，使用滿意度評價器評價兩組患兒家屬滿意度情況，滿意度為患兒家長按鍵選擇。包括非常滿意、一般滿意和不滿意?？倽M意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。（5）后遺癥：對兩組患兒進行1年隨訪，統(tǒng)計患兒后遺癥發(fā)生情況，包括智力障礙、腦癱、共濟失調(diào)、癲癇。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，氧化應(yīng)激指標等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，家屬滿意度、后遺癥發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較

治療后，兩組呼吸頻率和收縮壓比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），聯(lián)合組心率低于對照組，NBNA評分高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床指標比較（±s）

表1 兩組臨床指標比較（±s）

組別 心率（次/min） 呼吸頻率（次/min） 收縮壓（mmHg） NBNA評分（分）聯(lián)合組（n=60） 111.27±11.35 38.34±4.36 76.82±8.07 37.52±3.23對照組（n=60） 119.36±11.39 39.31±4.48 79.13±8.19 34.08±3.75 t值 3.897 1.202 1.556 5.384 P值 0.000 0.232 0.122 0.000

2.2 兩組氧化應(yīng)激指標比較

治療前，兩組SOD、亞硝酸鹽、NT比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，聯(lián)合組SOD明顯高于對照組，亞硝酸鹽、NT均低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組氧化應(yīng)激指標比較（±s）

表2 兩組氧化應(yīng)激指標比較（±s）

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 SOD（U/ml） 亞硝酸鹽（μmol/L） NT（nmol/L）聯(lián)合組（n=60） 治療前 112.81±15.66 31.16±4.85 4.26±0.51治療后 169.79±19.33*# 14.21±1.23*# 1.79±0.26*#對照組（n=60） 治療前 114.26±15.95 30.67±4.74 4.23±0.53治療后 140.46±16.69* 22.19±2.91* 2.59±0.32*

2.3 兩組心功能指標比較

治療前兩組血清CK-MB和LDH比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后，聯(lián)合組血清CK-MB和LDH均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能指標比較[U/L，（±s）]

表3 兩組心功能指標比較[U/L，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05；#與對照組治療后比較，P＜0.05。

組別 時間 CK-MB LDH聯(lián)合組（n=60） 治療前 867.56±93.84 184.83±15.29治療后 402.35±42.79*# 127.03±4.23*#對照組（n=60） 治療前 855.96±94.89 183.11±16.11治療后 516.55±56.06* 154.96±5.15*

2.4 兩組家屬滿意度比較

聯(lián)合組家屬總滿意度（95.00%）明顯高于對照組（83.33%）（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組家屬滿意度比較[例（%）]

2.5 兩組后遺癥比較

經(jīng)過1年隨訪，聯(lián)合組后遺癥發(fā)生率（3.33%）低于對照組（8.33%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 5。

表5 兩組后遺癥比較[例（%）]

3 討論

嬰兒窒息可造成患兒組織器官發(fā)生缺氧缺血性損害，其發(fā)病機制是機體缺氧缺血造成腦組織內(nèi)葡萄糖無氧代謝增加，有氧代謝衰竭，大量酸性物質(zhì)堆積，引發(fā)患兒腦細胞酸中毒，通過大量鈣離子內(nèi)流可導(dǎo)致腦細胞水腫[6]。腦缺氧的耐受時間僅有5 min左右，如嬰兒窒息時間過長，腦組織可因嚴重缺氧引起智力低下、腦癱等不可逆的腦損傷，故需對窒息嬰兒進行及時有效的搶救治療[7]。目前對于嬰兒窒息尚無特異性治療方案，多采用控制血壓、血糖、氧療等方式，以控制抽搐，降低顱內(nèi)壓，修復(fù)受損神經(jīng)元，促使腦組織代謝等，但效果不甚理想[8]。

亞低溫治療也稱冬眠療法，是嬰兒窒息治療的常見方式，亞低溫一般是指體溫維持在28 ℃～35 ℃，臨床研究發(fā)現(xiàn)，亞低溫對腦血流有明顯的調(diào)節(jié)作用，可有效改善細胞能量代謝，降低腦氧代謝，也可通過減少釋放氧自由基、炎癥因子、興奮氨基酸等而對腦組織形成保護作用[9]。亞低溫治療的作用機制主要有：阻礙細胞凋亡，推遲繼發(fā)性能量衰竭時間，減少細胞內(nèi)鈣離子超載現(xiàn)象，降低自由基生成及興奮性氨基酸分泌量[10]。亞低溫治療的目的是通過促使窒息嬰兒進入冬眠狀態(tài)而減輕重要臟器損傷程度，主要通過亞低溫照射，減輕患兒腦水腫，改善由于缺氧缺血而對腦組織及神經(jīng)細胞造成的損傷，具有穩(wěn)定腦溫、靶溫度、更易控溫等特點，且對pH、血壓、血糖、鈣鈉等指標無影響，對心肺腦腎等器官組織亦無實質(zhì)性損害。但亞低溫治療也存在一定局限性，部分患兒經(jīng)亞低溫治療后可出現(xiàn)智力障礙、癲癇等，且狹窄的時間窗使亞低溫治療應(yīng)用受限，故許多學(xué)者提出聯(lián)合治療方案進行干預(yù)[11]。

智護訓(xùn)練是通過對患兒觸覺、聽覺、視覺等進行多方面干預(yù)，改善患兒神經(jīng)功能，利用全身按摩可有效改善患兒肌張力，促進其身長、體重發(fā)育，通過在患兒耳部輕聲說話，進行聽覺訓(xùn)練，可提高患兒對聲音的定向性和敏感性，通過紅球進行視覺新聯(lián)，可提高患兒眼睛隨光動作能力[12-13]。智護訓(xùn)練可給予神經(jīng)系統(tǒng)和腦細胞良性刺激，使受損的腦組織得到有效訓(xùn)練，促進腦結(jié)構(gòu)發(fā)育，在一定程度上改善患兒預(yù)后[14]。

本次研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)合組心率低于對照組，NBNA評分高于對照組（P＜0.05），NBNA是目前臨床對行為神經(jīng)測定較為權(quán)威可靠的方法，NBNA評分有助于早期發(fā)現(xiàn)腦損傷，也可作為預(yù)后評估的敏感指標之一，本結(jié)果提示亞低溫治療聯(lián)合智護訓(xùn)練可改善患兒心率，提高患兒神經(jīng)行為評分，治療后，聯(lián)合組SOD明顯高于對照組，亞硝酸鹽、NT均低于對照組（P＜0.05），提示亞低溫治療聯(lián)合智護訓(xùn)練可改善患兒氧化應(yīng)激反應(yīng)，其原因可能是嬰兒窒息發(fā)生發(fā)展過程中，鈣離子在氮化應(yīng)激和氧化應(yīng)激反應(yīng)中起重要作用，而亞低溫治療聯(lián)合智護訓(xùn)練可改善血管通透性，減少氧自由基引發(fā)的神經(jīng)損傷，抑制活性氧生成，激活SOD活性，進而促進患兒神經(jīng)功能恢復(fù)。嬰兒發(fā)生窒息時，可增加氧自由基釋放，直接作用于細胞膜，損傷細胞膜正常結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細胞通透性增加，同時細胞酶含量和活性同時升高，CK-MB主要位于心肌，是肌酸激酶同工酶的一種，可作為心肌損傷的判斷指標，臨床常將CK-MB和LDH共同判斷患者窒息后心臟組織缺氧狀況和損傷程度，其敏感度和特異度均較高，治療后，聯(lián)合組血清CK-MB和LDH均明顯低于對照組（P＜0.05），提示亞低溫治療聯(lián)合智護訓(xùn)練可減輕患兒心臟缺氧狀況和損傷程度。聯(lián)合組家屬總滿意度（95.00%）明顯高于對照組（83.33%）（P＜0.05），提示家屬對亞低溫治療聯(lián)合智護訓(xùn)練干預(yù)模式接受程度高，經(jīng)過1年隨訪，聯(lián)合組后遺癥發(fā)生率（3.33%）低于對照組（8.33%），但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示亞低溫治療聯(lián)合智護訓(xùn)練并不增加嬰兒窒息后遺癥，此結(jié)果與林艷[15]研究具有一致性。

綜上所述，亞低溫治療聯(lián)合智護訓(xùn)練在嬰兒窒息搶救中的應(yīng)用效果顯著，可明顯改善患兒臨床指標和氧化應(yīng)激，家屬滿意度高，值得臨床進一步推廣應(yīng)用。但本研究尚存在一定局限性，如地域性因素、嬰兒主觀因素、家長文化程度和理解能力不同等，以上因素共同作用可能產(chǎn)生一定偏倚，建議開展大樣本、多中心隨機對照試驗加以證實。