孫麗珍 郭婷婷

子宮內(nèi)膜癌為常見的婦科惡性腫瘤，其發(fā)病率及致死率僅次于卵巢癌與子宮頸癌，以圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性為高發(fā)人群，對(duì)女性健康造成較大威脅[1]。隨著生活節(jié)奏不斷加快及女性生活壓力加大，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率不斷升高，具體病因至今尚未明確，臨床認(rèn)為與肥胖、糖尿病、不孕不育以及卵巢疾病等多種因素相關(guān)，一經(jīng)確診應(yīng)立即展開積極治療[2]。手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜癌的重要方法，通過切除病灶，縮小瘤體，可有效控制患者病情，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。既往臨床多采用傳統(tǒng)子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)，可在直視下完成手術(shù)操作，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多，影響患者術(shù)后恢復(fù)[3]。近些年，隨著微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)逐漸用于臨床，可在腹腔鏡監(jiān)視下切除全子宮及雙附件，并對(duì)周圍淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，手術(shù)創(chuàng)傷較小，安全性更高，應(yīng)用效果較為確切[4]。腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)常使用截石位，以方便手術(shù)實(shí)施，但傳統(tǒng)截石位步驟煩瑣，操作不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致?lián)p傷，誘發(fā)下肢靜脈血栓、壓瘡、小腿骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥[5]。傳統(tǒng)截石位利用的腿架多置于腘窩部，支撐范圍較小，會(huì)對(duì)腘窩神經(jīng)造成持續(xù)性壓迫，輕者可導(dǎo)致下肢麻木不適，重者誘發(fā)運(yùn)動(dòng)性障礙，因此改良術(shù)中體位有重要意義[6]。近些年，馬鐙形多功能腿架逐漸用于腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中，可提高患者舒適度，充分暴露手術(shù)野，滿足手術(shù)需求。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討馬鐙形多功能腿架在腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月-2022年3月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的子宮內(nèi)膜癌患者90例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者年齡35～70歲；（2）所有患者均經(jīng)病理檢查確診；（3）滿足手術(shù)指征，且均為擇期手術(shù)患者；（4）凝血功能未見明顯異常；（5）患者及其家屬對(duì)本研究均知情，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近期實(shí)施下肢手術(shù)者或存在下肢血栓性疾病、下肢水腫、下肢靜脈曲張、靜脈炎；（2）病灶出現(xiàn)明顯轉(zhuǎn)移或有放化療史；（3）心、肝、腎等重要臟器功能衰竭；（4）存在認(rèn)知功能障礙或精神疾病，無法進(jìn)行正常交流；（5）拒絕參與本次研究，或已參與其他同類型研究者。觀察組年齡35～68歲，平均（47.81±5.76）歲；體重42～75 kg，平均（58.64±4.68）kg；分娩次數(shù) 1～4次，平均（2.28±0.41）次；病理類型：腺癌27例，腺鱗癌18例；疾病分期：Ⅰa期22例，Ⅰb期14例，Ⅰc期9例；其中31例絕經(jīng)，14例未絕經(jīng)。對(duì)照組年齡35～69歲，平均（47.99±5.57）歲；體重41～76 kg，平均（58.42±4.37）kg；分娩次數(shù) 1～4次，平均（2.46±0.48）次；病理類型：腺癌29例，腺鱗癌16例；疾病分期：Ⅰa期23例，Ⅰb期15例，Ⅰc期7例；其中30例絕經(jīng)，15例未絕經(jīng)。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組予以傳統(tǒng)截石位腳架擺放法：調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至24 ℃，檢查術(shù)前準(zhǔn)備工作，確保術(shù)中所用的器械、設(shè)備準(zhǔn)備妥當(dāng)。隨后實(shí)施全麻，取下手術(shù)床的尾板，讓患者自行仰臥于手術(shù)床，隨后由手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士對(duì)體位進(jìn)行調(diào)整，整體挪動(dòng)患者，使其向床尾移動(dòng)，臀部盡可能地靠近床沿。根據(jù)患者身高適當(dāng)調(diào)節(jié)腿架高度，將患者雙腿抬高置于腿架上，腘窩處安置托腿架，小腿處安置托腿板，使髖關(guān)節(jié)屈曲90°，外展45°，小腿保持水平位。使用約束帶對(duì)小腿進(jìn)行固定，應(yīng)注意松緊度，不可過緊或過松，患者雙手自然放置于身體兩側(cè)。觀察組使用馬鐙形多功能腿架擺放法：由腿架固定卡、腳蹬、腿架支撐桿、可重復(fù)用腳墊等組成馬鐙形多功能腿架。安置好體位后再實(shí)施麻醉。在床的兩側(cè)牢牢固定腿架固定卡，隨后向固定卡內(nèi)插入腿架支撐桿并固定牢靠，腿架支撐桿插入時(shí)應(yīng)辨別左右，不可盲目插入。隨后指導(dǎo)患者向床尾移動(dòng)，直至手術(shù)床坐板與尾板交界處外約3 cm處，先取下床尾板，將患者雙腿移動(dòng)至腳蹬中，用固定帶進(jìn)行初步固定，使小腿與腳擺放在舒適位置。隨后松開腳蹬固定卡，輕微彎曲膝蓋調(diào)節(jié)腳蹬在支撐桿上的位置，調(diào)節(jié)時(shí)視患者身高進(jìn)行合理調(diào)整，支撐桿帶有清晰的刻度數(shù)字，雙側(cè)腳蹬固定時(shí)應(yīng)保持同一刻度，調(diào)整后需確保腳與腳蹬完美貼合。大小腿在腘窩處的夾角需＜170°，雙腳使用固定帶進(jìn)行良好固定，然后雙手緊握支撐桿的尾端并向下按壓把手，對(duì)腳蹬的高度、外展角度進(jìn)行調(diào)節(jié)使雙腿分開，分開范圍以90°～100°為宜，根據(jù)手術(shù)操作需要對(duì)腳蹬高度進(jìn)行隨意調(diào)節(jié)，包含高、中、低三種截石位，但無論調(diào)節(jié)至何種體位應(yīng)確保雙側(cè)支撐桿上的刻度水平保持一致，雙腿處于同一水平，并使患者腳尖、膝部、對(duì)側(cè)肩部保持在一條直線。在進(jìn)行體位擺放時(shí)，應(yīng)向患者簡(jiǎn)單說明，并詢問其感受，若患者表達(dá)存在不適，應(yīng)對(duì)體位進(jìn)行調(diào)整，調(diào)整后或擺放好后再次詢問患者感受，盡可能地減輕患者不適感。檢查各約束帶固定情況，固定牢靠后實(shí)施麻醉操作，麻醉成功后進(jìn)行手術(shù)野皮膚清潔與消毒，隨后實(shí)施手術(shù)操作，術(shù)中操作由同一手術(shù)組完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、擺放截石位所需時(shí)間、患者舒適度、術(shù)者滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、擺放截石位所需時(shí)間，并進(jìn)行兩組間對(duì)比。（2）患者舒適度：使用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者舒適度情況[7]，選擇一條標(biāo)有0～10刻度的直尺，代表0～10分，將有刻度的一面背對(duì)患者，讓患者根據(jù)自身舒適度感受進(jìn)行標(biāo)記，0分為舒適，未出現(xiàn)明顯不適感受；1～3分為輕度不適，患者感覺到輕微酸痛，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，易被忽視；4～6分為中度不適，患者酸痛感覺明顯，且持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，無法被患者忽視，但能忍受；7～10分為重度不適，患者酸痛感覺劇烈，引起心率、血壓波動(dòng)。（3）術(shù)者滿意度：采用本院自制滿意度調(diào)查表調(diào)查術(shù)者滿意度，術(shù)者對(duì)每例患者的體位擺放情況均進(jìn)行評(píng)估，其Cronbach’s α系數(shù)為0.85，重測(cè)效度為0.87，從手術(shù)野暴露情況、操作范圍、是否方便調(diào)節(jié)等方面進(jìn)行評(píng)估，滿分100分，總分≥85分為非常滿意，60～84分為滿意，＜60分為不滿意?？倽M意度=（滿意+非常滿意）/總例數(shù)×100%。（4）記錄兩組壓瘡、骨筋膜室綜合征、靜脈血栓、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行兩組間對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、擺放截石位所需時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、擺放截石位所需時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、擺放截石位所需時(shí)間比較（±s）

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、擺放截石位所需時(shí)間比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（h） 擺放截石位所需時(shí)間（min）對(duì)照組（n=45） 5.06±0.63 7.16±0.96觀察組（n=45） 4.11±0.52 4.25±0.74 t值 7.801 16.105 P值 0.000 0.000

2.2 兩組患者舒適度比較

觀察組舒適度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者舒適度比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)者滿意度比較

觀察組術(shù)者總滿意度為100%（45/45），高于對(duì)照組的84.44%（38/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組術(shù)者滿意度比較[例（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%（1/45），低于對(duì)照組的17.78%（8/45），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是指子宮內(nèi)膜發(fā)生癌變，又被臨床稱為子宮體癌，高發(fā)于絕經(jīng)后、糖尿病、子宮內(nèi)膜增生癥、肥胖、無排卵性功血的女性，發(fā)病早期并無典型表現(xiàn)，多在常規(guī)體檢中被發(fā)現(xiàn)[8]。子宮內(nèi)膜癌呈持續(xù)進(jìn)展性，隨著病情發(fā)展患者可能出現(xiàn)陰道排液、異常出血等癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)典型癥狀或不適就診時(shí)，往往已處于疾病的中晚期，對(duì)患者健康及生命安全造成較大威脅。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展，臨床治療子宮內(nèi)膜癌的方法越來越多，如手術(shù)、化療、放療等，可根據(jù)患者年齡、疾病分期、病變范圍、身體狀況選擇單一或綜合療法，一定程度上提高了治療效果，但該病的致死率一直居高不下，是導(dǎo)致女性死亡的第三位婦科腫瘤[9]。子宮內(nèi)膜癌大部分為屬于腺癌，對(duì)放射治療敏感度相對(duì)較低，故早期患者應(yīng)首選手術(shù)治療，根據(jù)手術(shù)-病理分期結(jié)果加以輔助治療，而對(duì)于中晚期患者應(yīng)采取手術(shù)、放化療等綜合療法，以控制患者病情進(jìn)展，盡可能延長(zhǎng)生存時(shí)間，改善患者預(yù)后[10]。

子宮內(nèi)膜癌患者應(yīng)盡可能地選擇手術(shù)治療，手術(shù)可獲得手術(shù)-病理分期，便于準(zhǔn)確判斷病變范圍及患者預(yù)后情況，為術(shù)后輔助治療的選擇提供更多有價(jià)值的參考信息。既往臨床治療子宮內(nèi)膜癌以開腹手術(shù)為主，通過逐層切開腹部皮膚、皮下各層組織到達(dá)腹腔，于直視下進(jìn)行手術(shù)操作，手術(shù)視野好，操作空間大，能夠徹底切除病灶[11]。但開腹手術(shù)腹部所做切口較大，術(shù)中出血量多，會(huì)對(duì)腹腔內(nèi)其他臟器造成干擾，加之腹腔長(zhǎng)時(shí)間暴露，增加腹腔感染風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率更高，術(shù)后恢復(fù)慢，影響整體手術(shù)效果。開腹手術(shù)創(chuàng)傷更大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者身體素質(zhì)要求嚴(yán)格，部分患者無法耐受手術(shù)，因此臨床應(yīng)尋找更加微創(chuàng)的手術(shù)方法[12]。腹腔鏡手術(shù)是近些年興起的微創(chuàng)技術(shù)，已成為外科手術(shù)發(fā)展的新方向，隨著醫(yī)療器械不斷精進(jìn)，加上外科醫(yī)師操作技術(shù)越發(fā)嫻熟，越來越多的開放性手術(shù)被腹腔鏡手術(shù)而取代，增加了患者選擇機(jī)會(huì)[13]。腹腔鏡手術(shù)是利用特殊的手術(shù)器械在電視監(jiān)視下完成的手術(shù)操作，可獲得與開腹手術(shù)相同的手術(shù)效果，手術(shù)創(chuàng)傷小，無須暴露腹腔，不會(huì)對(duì)其他臟器造成干擾，更利于患者術(shù)后恢復(fù)，臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)突出。腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)利用精巧的手術(shù)器械可到達(dá)開腹手術(shù)難以到達(dá)的部位，且腹腔鏡具有放大作用，術(shù)者能夠更加清楚地觀察病灶，實(shí)施精準(zhǔn)切割，有效且創(chuàng)傷更小、出血少，利于術(shù)后恢復(fù)。

子宮內(nèi)膜癌患者采用腹腔鏡手術(shù)治療效果確切，已在臨床得到廣泛應(yīng)用，目前臨床實(shí)施手術(shù)時(shí)多使用傳統(tǒng)截石位擺放方法，操作較為煩瑣，需在手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士相互協(xié)助下完成，浪費(fèi)人力物力[14]。另外腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)所需時(shí)間較長(zhǎng)，而傳統(tǒng)截石位腳架擺放法多在腘窩處放置腳架，受力點(diǎn)接觸面積較小，在長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)壓迫下，當(dāng)麻醉后肌肉松弛患者將逐漸喪失下肢自身調(diào)節(jié)功能，導(dǎo)致靜脈血栓、壓瘡、神經(jīng)損傷等多種并發(fā)癥發(fā)生，大大增加患者痛苦[15]。因此，積極尋找新型體位模式有重要意義。隨著醫(yī)學(xué)模式改變，越發(fā)重視患者的舒適度體驗(yàn)，改良手術(shù)體位成為大勢(shì)所趨。良好的手術(shù)體位應(yīng)既滿足手術(shù)操作需求，又能保證患者舒適度，確保手術(shù)順利展開，為患者術(shù)后恢復(fù)提供助益。馬鐙形多功能腿架是經(jīng)過改良而來的新方法，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，便于操作，可由巡回護(hù)士單獨(dú)完成體位擺放，大大減少人力物力，彌補(bǔ)傳統(tǒng)體位擺放法操作煩瑣、費(fèi)時(shí)費(fèi)力的弊端。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間（4.11±0.52）h、擺放截石位所需時(shí)間（4.25±0.74）min，均短于對(duì)照組的（5.06±0.63）h、（7.16±0.96）min。表明與傳統(tǒng)截石位腳架擺放法相比，術(shù)中使用馬鐙形多功能腿架能夠獲得更為理想的手術(shù)野，便于術(shù)者操作，利于縮短手術(shù)時(shí)間，且該方法操作便捷，可縮短體位擺放時(shí)間，盡快開展手術(shù)操作。分析其原因?yàn)椋中g(shù)體位是確保手術(shù)成功的基礎(chǔ)，是手術(shù)護(hù)理配合的關(guān)鍵。馬鐙形多功能腿架可使手術(shù)部位充分暴露，增加手術(shù)操作空間，便于術(shù)者展開一系列操作，使分離組織的難度降低，利于手術(shù)順利進(jìn)行，從而縮短手術(shù)時(shí)間。另外，馬鐙形多功能腿架設(shè)計(jì)便于操作，可減少人力資源浪費(fèi)，提高工作效率[16]。

另外本研究還顯示，觀察組患者舒適度高于對(duì)照組。表明馬鐙形多功能腿架可提高子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)患者舒適度。其原因?yàn)?，馬鐙形多功能腿架對(duì)傳統(tǒng)腿架小腿后上方及腘窩受力的缺點(diǎn)進(jìn)行了改進(jìn)，腳蹬、腿架支撐桿的設(shè)計(jì)可使患者雙腿呈站立狀，避免壓迫腓總神經(jīng)，且腳蹬獨(dú)特的設(shè)計(jì)可保護(hù)腓骨頭，從而對(duì)腓總神經(jīng)發(fā)揮保護(hù)作用。術(shù)中可根據(jù)需要移動(dòng)腳蹬，腿托能自動(dòng)調(diào)節(jié)位置以減少腿部各肌肉群所受壓力，腳墊會(huì)完全包裹腳至小腿，大大提升患者舒適度。本次研究中，觀察組術(shù)者總滿意度為100%（45/45）高于對(duì)照組的84.44%（38/45）；表明馬鐙形多功能腿架可提升術(shù)者對(duì)體位的滿意度。其優(yōu)勢(shì)如下：（1）術(shù)者可根據(jù)操作需要360°全方位調(diào)節(jié)截石位角度與外展角度，充分暴露術(shù)區(qū)，便于術(shù)者操作，但調(diào)節(jié)時(shí)需在無菌狀態(tài)下進(jìn)行。（2）調(diào)節(jié)時(shí)輕松省力，氣動(dòng)助力型腿架負(fù)擔(dān)患者腿部重量，便于醫(yī)護(hù)人員輕松移動(dòng)雙腿至所需位置。（3）擺放、調(diào)節(jié)的角度較為精確，能夠定量顯示[17]。本次研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%（1/45），低于對(duì)照組的17.78%（8/45）。由此可見，腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中使用馬鐙形多功能腿架安全性可靠。壓瘡、靜脈血栓、神經(jīng)損傷等并發(fā)的發(fā)生不僅增加患者痛苦，對(duì)術(shù)后恢復(fù)也會(huì)帶來不良影響，積極預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生有重要意義。（1）對(duì)壓瘡的預(yù)防作用：壓瘡的發(fā)生是因骨隆突處長(zhǎng)時(shí)間受壓導(dǎo)致。腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)時(shí)間平均為4 h左右，為滿足手術(shù)操作需要，術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間保持一種體位，大大增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)體位是利用腿架支撐腘窩，小腿下垂，臀部位于床沿，骶尾部長(zhǎng)時(shí)間承受壓力，導(dǎo)致壓瘡發(fā)生率較高。而改良后的馬鐙型腳架可使小腿處也受到支撐，使其處于近水平狀態(tài)，臀部超過床沿，大大減輕骶尾部所受壓力，從而降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。（2）對(duì)靜脈血栓的預(yù)防作用：靜脈血栓的發(fā)生與使用雙腿約束帶捆綁松緊度有關(guān)，約束帶過緊將影響下肢血液流動(dòng)，增加靜脈血栓發(fā)生，但若過松則會(huì)導(dǎo)致固定不牢，影響手術(shù)安全。而馬鐙形多功能腿架通過使用靴套固定，大大增加固定面積，將壓力分散至整個(gè)小腿，減少受壓范圍，避免血管受到壓迫產(chǎn)生靜脈血栓，且大面積固定更加牢固，不易出現(xiàn)松動(dòng)[18]。（3）對(duì)神經(jīng)損傷的預(yù)防作用：傳統(tǒng)體位擺放時(shí)會(huì)壓迫腘窩，小腿長(zhǎng)時(shí)間下垂，會(huì)導(dǎo)致腓總神經(jīng)損傷。而馬鐙形多功能腿架可為小腿提供支撐，大腿與小腿間呈120°，使小腿幾乎呈水平位，加之靴套材質(zhì)柔軟，對(duì)小腿進(jìn)行包裹可減少受力，降低腓總神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)截石位擺放時(shí)，患者大腿分開的最大角度為90°，若過度外展會(huì)導(dǎo)致坐骨神經(jīng)受損，影響術(shù)區(qū)暴露。而馬鐙形多功能腿架可使患者臀部挪出床沿，且大腿、小腿呈水平位，雖不會(huì)增加分開角度，但術(shù)區(qū)暴露范圍明顯擴(kuò)大，便于術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作。

綜上所述，與傳統(tǒng)截石位腳架擺放法相比，腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌手術(shù)中使用馬鐙形多功能腿架能夠獲得更為理想的手術(shù)野，便于術(shù)者操作，可縮短手術(shù)時(shí)間，提升術(shù)者對(duì)體位的滿意度，且擺放體位所需時(shí)間短，患者舒適度高，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床廣泛應(yīng)用。