1例化療藥外滲引起的遲發(fā)性皮膚反應患者的護理

董艷琴 敬戰(zhàn)萍 康苗

甘肅省腫瘤醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050

肺癌是發(fā)病率與死亡率較高的惡性腫瘤之一，在我國呈逐年上升的趨勢，其中小細胞肺癌所占比例并不高[1］，但是其惡化程度相對較高，病灶的生長速度較快，且容易發(fā)生轉移與復發(fā)。小細胞肺癌主要臨床病因為遺傳、環(huán)境污染、吸煙等，患者在早期癥狀不明顯，待發(fā)現(xiàn)時大部分患者已無法進行手術治療。目前，小細胞肺癌臨床上常見的治療方式以化療為主，對于多周期化療及免疫治療后病情進展期的小細胞肺癌患者，選用伊立替康聯(lián)合順鉑方案具有一定效果。但外周輸注有導致遲發(fā)性靜脈炎發(fā)生的風險。遲發(fā)性靜脈炎的主要臨床表現(xiàn)為紅腫、炎癥、局部疼痛或更嚴重癥狀。處理不當，將嚴重影響患者的后續(xù)治療及生活質(zhì)量。本文就1例晚期小細胞肺癌老年患者在外周輸注伊立替康聯(lián)合順鉑化療藥后出現(xiàn)遲發(fā)性大面積皮膚輸液反應的護理經(jīng)驗進行總結，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 患者，男性，62歲，因“確診左肺小細胞肺癌多周期化療及免疫治療后病情進展且鎖骨上淋巴結轉移腫大”入住我科。患者一般情況可，完善各項檢查后，針對該患者進行姑息性治療。遵醫(yī)囑給予伊立替康120mg聯(lián)合順鉑30mg單一性化療及支持治療。輸液選擇靜脈留置針穿刺給藥方式（對敷料粘貼過敏，不適宜選用外周中心靜脈置管）。先輸入0.9%NS 100mL，穿刺點回血良好，皮膚無紅腫及滲漏，患者主訴無不適。沖管后，遵醫(yī)囑靜脈滴注0.9%NS 500mL+伊立替康120mg，輸注完畢，常規(guī)沖管后，繼續(xù)給予0.9%NS 500mL+順鉑30mg。滴速為60滴/1分鐘，輸液過程順利，穿刺點無紅腫，無外滲，回血良好，患者未訴有疼痛等不適?；熀蟮?天后，患者輸液部位出現(xiàn)皮疹樣（圖1A），面積約4cm×7cm，患者主訴輕微疼痛。給予50%硫酸鎂24小時不間斷濕敷[2］。囑患者手臂抬高，制動。次日，癥狀無明顯改變，右手前臂皮疹呈散發(fā)型，沿血管走形向上臂蔓延，皮膚發(fā)紅、腫脹，疼痛感加重，尚能耐受。測量右手腕上10cm臂圍24cm。請皮膚科醫(yī)生會診，考慮為接觸性皮炎。給予地奈德和復方酮康唑乳膏交替涂抹患肢，每日3次。第6天，患者整條手臂延血管走形皮膚出現(xiàn)大面積、多數(shù)水泡（圖1B），疼痛加重。測量右手腕上10cm臂圍25cm。請靜脈治療組醫(yī)生會診后，確診為輸注化療藥外滲引起的遲發(fā)性皮膚輸液反應。

圖1 化療藥外周靜脈輸注后患者皮膚臨床癥狀變化情況

1.2 護理方法 對出現(xiàn)水泡的皮膚進行0.5%碘伏消毒，2mL注射器抽吸水泡，再次消毒后0.9%NS碘伏沖洗干凈。待干后，給予護創(chuàng)敷料換藥并包扎。同時，給予肩井穴、合谷穴、內(nèi)關、曲池穴等中醫(yī)穴位按摩，每日兩次，每次20min。促進手臂血液循環(huán)，持續(xù)護理4d。10d后，患者皮膚水泡吸收并結痂（圖1C）。碘伏消毒后，給予抗感染、促進結締組織再生的喜療妥涂擦[3，4］，每日2次。同時，給予紅外線理療，每日2次，每次30min；中醫(yī)穴位按摩，每日2次，每次20min。第14d，大部分水泡結痂脫落（圖1D），患者出院。醫(yī)護人員通過微信、電話指導其家屬繼續(xù)給予皮膚護理，喜療妥涂擦及中醫(yī)穴位按摩。1個月后，患者右手臂結痂全部脫落，皮膚色澤逐漸恢復正常（圖1E），患者未訴疼痛?；熕幬锿庵莒o脈輸注后，具體臨床皮膚癥狀及護理方案均已記錄。見表1。

表1 化療藥物引起遲發(fā)性皮膚輸液反應處理方法及護理措施

2 討論

2.1 抗癌藥物給藥的一般方式 化療是臨床治療晚期癌癥的一種主要手段，外周靜脈輸注是一種普遍的給藥途徑。如果發(fā)生化療藥外滲，很可能會引起血管周圍皮膚組織不同程度的損傷，導致常見的靜脈炎或更嚴重的壞死。做好患者全身及血管全面評估，實施正確護理，了解化療藥毒副反應以提供安全的護理在整個化療治療過程中具有重要意義。老年患者的血管受其營養(yǎng)狀態(tài)、舒縮狀態(tài)、淋巴循環(huán)回流狀態(tài)的影響，在輸注化療藥物過程中更易導致血管內(nèi)上皮細胞壞死；大劑量聯(lián)合藥物反復輸注對血管造成綜合沖擊后血管硬化、脆性增加、管腔變窄，導致藥物外滲，引起靜脈炎。因此，輸注化療藥物時建議留置經(jīng)外周插入的中心靜脈導管輸注。不可避免選擇外周靜脈輸注發(fā)皰性化療藥物時，應選前臂粗直、彈性好的靜脈留置針輸注。而本例老年患者在給予化療藥物治療前進行評估發(fā)現(xiàn)對敷料粘貼過敏，且患者及家屬拒絕中心靜脈導管置管，只能選擇右手前臂進行靜脈留置針穿刺給藥。

2.2 本例患者發(fā)生皮膚輸液反應的原因 按照用藥說明書要求，伊立替康持續(xù)靜脈輸注30~90min。而在本次輸液過程中，0.9%NS 500mL+伊立替康120mg采用靜脈滴注，滴速60滴/min，時間120分鐘。超過最長給藥時間30min，藥液在局部血管的留置時間太長，導致血管內(nèi)上皮細胞受損，血管硬化，脆性增加，藥物外滲，造成遲發(fā)性大面積皮膚輸液反應。這提示，在臨床輸液護理過程中，必須要求護理人員對特殊藥物進行全面學習，完全熟悉并掌握藥物配藥方法、輸注要求、輸注時間及用藥后對患者穿刺周圍皮膚的觀察等內(nèi)容。

2.3 抗癌藥物引起皮膚反應的預防

2.3.1 合理選擇輸注方式。針對不同藥物特性，合理選擇血管，妥善固定。在執(zhí)行藥物治療前，每個護士都應該了解不同藥物的濃度、藥物性質(zhì)、輸注要求、藥物的不良反應，更要嚴格區(qū)分發(fā)泡型藥物和刺激性藥物，為正確選擇化療藥物輸注方式做好充分準備。對于大分子高濃度而又要求快速滴定的藥物，發(fā)皰性、刺激性強的化療藥物，盡可能選擇深靜脈置管給藥。

2.3.2 加強護理人員規(guī)范巡視。在執(zhí)行化療藥物輸注的過程中，護士要按規(guī)定隨時巡視患者，觀察穿刺周圍皮膚情況，包括是否腫脹，是否有回血，是否疼痛。有些老年患者，由于皮膚松弛，感知度下降，即使有少量滲漏，也不會有主訴，護理人員一定要進行評估，在保證安全的情況下，方可輸注化療藥。針對發(fā)皰性化療藥物，輸注的過程中，必須有固定的人員守護，隨時觀察患者輸液情況，包括滴速、皮膚變化及患者感受。如果有異常，應立即停止給藥，并進行相應處理。在化療藥物輸注時，最好由腫瘤?？谱o士全程來完成輸注。

2.4 發(fā)生輸液反應后的護理措施 一旦發(fā)生化療藥物輸注引起的皮膚反應，應及時采取有效干預治療措施。針對老年患者采用外周靜脈輸注化療藥引起的皮膚反應，應根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，制定相應治療及護理方案。本例老年肺癌患者在給予化療藥靜脈輸注3天后發(fā)生遲發(fā)性大面積皮膚損傷，我們采用了中西醫(yī)結合的方式進行治療及護理。最開始采用50%硫酸鎂濕敷+地奈德乳膏和復方酮康唑乳膏交替涂抹，達到局部消腫、止痛作用[5］；皮膚出現(xiàn)水泡、發(fā)生破潰時保證無菌，預防感染，及時消毒處理，并采用外科護創(chuàng)敷料換藥。同時給予中醫(yī)理療，促進局部傷口炎癥的吸收，穴位按摩加強血液循環(huán)，促進傷口愈合。后期涂抹喜療妥，增進傷口結締組織再生，防止靜脈炎發(fā)生?；颊叱鲈汉笞o士通過微信、電話指導其家屬繼續(xù)給予患者中西結合護理，直至1個月后患者皮膚恢復至正常。

2.5 做好患者用藥前宣教工作 老年患者聽力下降，記憶力減退，在宣教過程中要注意方式方法，進行有效溝通，從而增強患者及家屬對化療藥物輸注引起不良反應或外滲的防范意識。一旦發(fā)生靜脈炎、藥物外滲或遲發(fā)性皮膚反應后，應及時給患者及家屬情緒安慰和心理疏導。特別是老年患者，在常規(guī)基礎護理上的基礎上，有針對性的心理疏導，改善其負面情緒，積極配合臨床治療[6］。

綜上所述，針對化療藥物引起的皮膚輸液遲發(fā)反應要以預防為主，一旦發(fā)生，應及時采取有效的干預治療措施。做到早發(fā)現(xiàn)、早干預、早治療，以免延誤患者病情，使每位腫瘤患者得到更好的護理。