兒科24小時靜脈用藥集中調(diào)配管理體系的構(gòu)建與探討

蔣志平，彭騫，羅芳梅，王方杰，何莉梅，劉世坤（.湖南省兒童醫(yī)院，長沙 40007；2.中南大學湘雅三醫(yī)院，長沙 4003）

2021年12月20日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《靜脈用藥調(diào)配中心建設(shè)與管理指南（試行）》[1]（國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕598號）（以下簡稱《指南》），其中對加強靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）的建設(shè)與管理，保障用藥安全和促進合理用藥做出了明確要求。為貫徹執(zhí)行國家政策，推進兒科PIVAS管理規(guī)范化，本研究通過集成構(gòu)建一套兒科24 h靜脈用藥集中調(diào)配管理體系，將同質(zhì)化和精細化的管理理念貫穿兒科靜脈用藥調(diào)配的全過程，全方位提高兒童靜脈用藥質(zhì)量，為同行開展兒科靜脈用藥調(diào)配提供參考。

1 一般資料

我院是一家集醫(yī)療、教學、科研于一體的大型三甲兒童醫(yī)院，也是國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心的委省共建單位。我院PIVAS于2011年底完成基本建設(shè)，2012年5月通過省衛(wèi)生主管部門驗收并投入運營，至今已穩(wěn)定運行近10年。2013年1月，醫(yī)院通過國際醫(yī)院認證聯(lián)合委員會（JCI）認證。根據(jù)JCI標準和兒童群體的疾病治療特點，我院PIVAS從2012年12月起就開始為臨床科室提供24 h靜脈用藥調(diào)配服務(wù)[2]。目前日均調(diào)配量為4000～4500組，為全院35個臨床住院病區(qū)調(diào)配長期和臨時靜脈用藥醫(yī)囑，包含靜脈滴注、靜脈注射、微電腦泵入、脊髓腔內(nèi)注射（化療）等多種給藥方式的醫(yī)囑，是迄今為止國內(nèi)少數(shù)幾家為患者提供24 h全靜脈用藥調(diào)配服務(wù)的PIVAS之一。

2 24 h兒科PIVAS管理體系的設(shè)計與構(gòu)建

2.1 項目設(shè)計與建設(shè)

PIVAS的建設(shè)流程、建筑裝修與設(shè)施設(shè)備等基本要求，參照《指南》相關(guān)標準實施。如果要實現(xiàn)24 h不間斷工作的需求，則應(yīng)在PIVAS項目設(shè)計啟動之初，新增一個臨時調(diào)配間及配套的小型凈化系統(tǒng)、生物安全柜等設(shè)備設(shè)施，用來開展當日第5批次至第2日第1+批次之前（當日14：30～第2日7：00的時間段）的臨時或長期醫(yī)囑的靜脈用藥調(diào)配工作。新增臨時調(diào)配間，不但可以讓PIVAS實現(xiàn)24 h不間斷工作，全時段、同質(zhì)化地為患者提供高質(zhì)量靜脈用藥，還能充分降低PIVAS能源消耗，控制運行成本，并給抗感染藥物調(diào)配間、普通藥品和靜脈營養(yǎng)液調(diào)配間兩套大型凈化系統(tǒng)及設(shè)備充足的維護保養(yǎng)時間，延長設(shè)備使用壽命（見表1）。

表1 PIVAS臨時調(diào)配間設(shè)計基本要素Tab 1 Basic elements of PIVAS temporary deployment

2.2 信息系統(tǒng)設(shè)計與支持

信息系統(tǒng)（軟件）是PIVAS的大腦和控制中樞，PIVAS的穩(wěn)定運營離不開信息系統(tǒng)的支持?！吨改稀芬?guī)定，建設(shè)PIVAS信息系統(tǒng)時要按照《全國醫(yī)院信息化建設(shè)標準與規(guī)范》的要求，實現(xiàn)與HIS系統(tǒng)信息以及醫(yī)師、護士工作站信息交互傳遞與合理處置。所以，根據(jù)PIVAS的基本工作流程，選擇PIVAS信息系統(tǒng)時應(yīng)具備處方審核（含合理用藥數(shù)據(jù)庫）、批次安排、標簽設(shè)計與打印、成品輸液掃描、退藥等基本模塊或基礎(chǔ)功能。同時還應(yīng)積極開發(fā)新模塊，拓展新功能，如工作量統(tǒng)計、人員績效核算管理、派班和考勤管理、藥品和處方數(shù)據(jù)管理、兼容各類智能化設(shè)備等，滿足部分PIVAS個性化需求?？偟膩碚f，一個適宜的PIVAS信息系統(tǒng)應(yīng)該具備與醫(yī)院HIS/LIS/PACS系統(tǒng)兼容性好、數(shù)據(jù)傳輸快、運行穩(wěn)定的特點，能進行信息整合、業(yè)務(wù)協(xié)同和互聯(lián)互通。通過掃描輸液標簽上的二維碼，記錄相應(yīng)節(jié)點信息，實現(xiàn)從用藥處方開具到處方審核，從加藥調(diào)配到成品掃描配送、從護士執(zhí)行醫(yī)囑到患者用藥在內(nèi)的多個信息交互閉環(huán)，保證靜脈用藥成品的可控性和可追溯性。

2.3 24 h兒科PIVAS工作流程設(shè)計與管理

2.3.1 臨時醫(yī)囑審核管理 為確保兒童靜脈用藥安全，我院PIVAS醫(yī)囑審核由專職藥師負責，工作日8：00～18：00由臨床藥學咨詢室的臨床藥師與PIVAS的審方藥師進行雙重審核，工作日18：00～次日8：00和節(jié)假日的醫(yī)囑由PIVAS審方藥師審核。目前我院的醫(yī)囑審核采用合理用藥輔助信息系統(tǒng)（軟件）進行初篩，有疑問的醫(yī)囑則交由審方藥師判斷和確認。我院臨床藥師團隊經(jīng)過幾年的不懈努力，獨立設(shè)計和建立了兩個基于兒科藥品屬性和兒童疾病特點的合理用藥知識庫及規(guī)則庫[3]，并將其作為核心數(shù)據(jù)庫嵌入合理用藥信息系統(tǒng)，收到了很好的效果。

2.3.2 24 h調(diào)配批次設(shè)計 我院將全天調(diào)配任務(wù)按時間段劃分為14個調(diào)配批次，2個打包批次。臨時醫(yī)囑（含當日長期醫(yī)囑）的調(diào)配批次和送達時間見表2。臨時醫(yī)囑批次安排的總體原則是優(yōu)先調(diào)配緊急用藥，保證患者序貫治療不中斷和成品輸液不積壓。一般安排有經(jīng)驗的PIVAS藥師開展批次安排工作，要綜合考慮患者的所有靜脈用藥情況，根據(jù)醫(yī)囑信息、藥物性質(zhì)、輸液速度和輸液時間合理安排新開臨時醫(yī)囑的調(diào)配批次。盡量安排新開臨時醫(yī)囑隨最近的批次調(diào)配和運送，若當前批次安排的藥品已能滿足患者的治療需求，剩下的藥品則進入下一個批次調(diào)配。長期醫(yī)囑則根據(jù)醫(yī)囑頻次對應(yīng)的執(zhí)行時間點，確定調(diào)配批次和配送時間，見表3。

表2 臨時醫(yī)囑的調(diào)配批次和配送時間安排Tab 2 Dispensing batches and delivery schedule of temporary medical orders

表3 長期醫(yī)囑頻次和對應(yīng)調(diào)配批次Tab 3 Frequency of long-term medical orders and corresponding deployment batches

2.3.3 臨時醫(yī)囑擺藥、貼簽與配置管理 長期醫(yī)囑按規(guī)定時間提前擺藥，臨時醫(yī)囑按批次順序進行即時擺藥。我院實行分類擺藥、定位存放和批次間的色標管理，不僅實現(xiàn)了藥品按批次、按種類集中擺放，批次間易于區(qū)分，還方便退藥的查找。除靜脈滴注外，靜脈注射和微電腦泵入也是兒童靜脈用藥的主要給藥方式，兩者占比≥50%。另外，兒童血液腫瘤患者多，很多化療藥品采取脊髓腔內(nèi)注射和肌內(nèi)注射給藥，為保證這類患者的用藥安全，我院PIVAS也接收了這類非靜脈用危害藥品的調(diào)配工作。而這幾類藥品的調(diào)配，需要使用注射器來裝載、運輸和使用。所以，我們根據(jù)輸液袋尺寸和注射器周徑，因地制宜地開發(fā)設(shè)計了靜脈滴注類標簽（大標簽，尺寸7.5 cm×7.5 cm）和靜脈推注類標簽（小標簽，尺寸5 cm×7.5 cm）兩種輸液標簽。大標簽粘貼于大輸液袋上，使用大輸液袋直接加藥沖配；小標簽粘貼于注射器筒周，不遮擋注射器刻度，采用注射器進行加藥配置，配置完成后使用制訂的專用無菌帽密封注射器乳頭，可有效防止因注射器活塞移動導(dǎo)致漏液或藥液污染，便于成品輸液的保護、掃描與運輸。需要避光且采用微電腦泵入的藥物如硝普鈉、核黃素注射液等，則使用避光注射器進行加藥配置。同時，我們設(shè)計了兒童特殊劑量核對單，建立兒童靜脈藥物使用信息表，統(tǒng)計兒童常用藥物的溶媒、標準劑量、允許使用的最大和最小劑量、終濃度、輸液速度、穩(wěn)定性、特殊說明等信息，供全體調(diào)配人員培訓(xùn)并考核掌握[4]。另外，各批次的藥品進入調(diào)配間后，不論長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，均按藥品類別和品種精確分配到指定的操作臺，實現(xiàn)了按藥品品種進行集中調(diào)配，提高工作效率，減少調(diào)配差錯。調(diào)配同一批次藥品時，將穩(wěn)定性差、需避光保存等藥品安排在該批次的最后時間段進行加藥調(diào)配。

2.3.4 調(diào)配間的合理交替安排 對于一家24 h不間斷工作的PIVAS來說，各調(diào)配間的工作時間段安排也很重要。我院第1＋批次的臨時和長期醫(yī)囑主要為抗菌藥物，安排在抗感染藥物調(diào)配間調(diào)配；第1～4批次的臨時和長期醫(yī)囑藥品品類多、數(shù)量大，根據(jù)藥物性質(zhì)分別安排在普通藥品和靜脈營養(yǎng)液調(diào)配間、抗感染藥物調(diào)配間、危害藥品調(diào)配間進行調(diào)配；第5批次及之后批次的藥品品類少、數(shù)量少，則安排在臨時藥品調(diào)配間進行調(diào)配，在第2日的第1＋批次藥品調(diào)配之前（7：00）關(guān)閉臨時調(diào)配間及配套設(shè)備。PIVAS各調(diào)配間的合理交替安排，不但能實現(xiàn)全時段、同質(zhì)化地為臨床提供高質(zhì)量的靜脈輸液，還能充分降低PIVAS能耗和運行成本。

2.4 24 h人力資源統(tǒng)籌安排

為臨床提供24 h靜脈用藥調(diào)配工作，對PIVAS的人力資源調(diào)配和管理提出了更高的要求。我院PIVAS從建立至今，一直實行藥師和護師相結(jié)合的工作模式。藥師主要負責醫(yī)囑審核、批次安排、擺藥貼簽、成品復(fù)核與掃描、退藥處理與其他藥學服務(wù)工作，護師主要負責倉內(nèi)藥品調(diào)配及環(huán)境質(zhì)量監(jiān)測等工作。藥師、護師兩種不同職業(yè)的精細分工與精誠合作，能發(fā)揮各自專業(yè)領(lǐng)域的獨特優(yōu)勢，提高工作效率和質(zhì)量。我院PIVAS共有藥師22名（含專職管理崗1名、專職庫房崗1名），護師24名（含專職管理崗1名）。目前PIVAS日均調(diào)配靜脈用藥4000～4500組，在保證全員法定休息時間的基礎(chǔ)上，根據(jù)我院工作時間段和工作量的不同采取全彈性排班制。24 h PIVAS所有調(diào)配批次的在崗藥師和護師人數(shù)見表4。

表4 24 h PIVAS所有調(diào)配批次的在崗藥師和護師人數(shù)表Tab 4 Number of on-the-job pharmacists and nurses for all dispensing batches of PIVAS in 24 h

3 討論

通過靜脈輸液，藥物可避開吸收環(huán)節(jié)直接進入血液循環(huán)，在較短時間內(nèi)發(fā)揮作用，并可維持治療所需的穩(wěn)定藥物濃度[5]。因此，危重急癥患者、大部分外科手術(shù)患者、消化功能障礙患者以及兒童群體，特別是低年齡段兒童通常采取靜脈給藥治療?！?016年兒童用藥安全調(diào)查報告白皮書》顯示，我國兒童不合理用藥比率高達12%～32%，兒童用藥不良反應(yīng)發(fā)生率約為12.9%，新生兒用藥不良反應(yīng)發(fā)生率更是高達24.4%，分別是成人的2倍和4倍。所以，如何降低患兒靜脈輸液中不良反應(yīng)發(fā)生率，提高靜脈輸液治療的安全性和合理性，成為兒科臨床面臨的重要課題。PIVAS的建立，在原有診療流程中新增了臨床藥師對靜脈用藥醫(yī)囑的合理性審核，優(yōu)化了靜脈藥物組方的合理配比，增加了制藥級別潔凈度的調(diào)配間（萬級）和操作臺（百級），新建了多項規(guī)范的標準操作規(guī)程和嚴格的多重復(fù)核程序，各步驟層層把關(guān)，保證了PIVAS每一組靜脈用藥（輸液）的高質(zhì)量。同時，PIVAS的建立，實現(xiàn)了藥品和醫(yī)用耗材集中管理、合理共享，整合優(yōu)化了原有分散在各病區(qū)的人力、物力和財力資源，從根本上解決了危害藥品調(diào)配的職業(yè)防護難題。

據(jù)初步統(tǒng)計，在國內(nèi)已建立PIVAS的醫(yī)療機構(gòu)中，70%以上的醫(yī)療機構(gòu)尚未全面開展兒科患者的靜脈用藥調(diào)配服務(wù)。已開展兒科患者靜脈用藥調(diào)配服務(wù)的，其PIVAS也只是簡單套用成人模式運行和管理，不符合兒童疾病變化的特點和兒科靜脈用藥的實際需求，無法有效保障兒科臨床靜脈用藥的安全[6]。筆者認為，兒科靜脈用藥集中調(diào)配的門檻和標準相比成人更為嚴格，實際開展起來存在較大難度和局限性，突出表現(xiàn)在四個方面：① 兒科靜脈用藥醫(yī)囑審核的難度比成人大；② 兒科患者長期醫(yī)囑變化快；③ 兒科患者臨時醫(yī)囑多；④ 兒科醫(yī)囑加藥混合調(diào)配操作的難度遠大于成人。這些因素決定了綜合醫(yī)院要開展兒科靜脈用藥集中調(diào)配，需要付出比開展成人靜脈用藥集中調(diào)配更多的成本與更大的努力。如果要開展24 h靜脈用藥集中調(diào)配服務(wù)，還需要克服場地、人力、流程、配送等諸多困難。

目前，國內(nèi)絕大部分的PIVAS只接收了次日長期醫(yī)囑的調(diào)配任務(wù)，要做到24 h為臨床提供靜脈用藥集中調(diào)配服務(wù)，建議：首先，要做好建設(shè)項目設(shè)計和規(guī)劃，新增臨時調(diào)配間及配套凈化設(shè)備，選擇一套適宜的PIVAS信息（軟件）系統(tǒng)；其次，要著力解決PIVAS工作流程如臨時醫(yī)囑審核、調(diào)配批次安排等頂層設(shè)計問題[7]；再次，前期要做好24 h內(nèi)不同時間段的工作量調(diào)查統(tǒng)計，妥善解決不同時間段的人力資源安排問題，做好人員彈性派班規(guī)劃；最后，要根據(jù)PIVAS運行過程中發(fā)現(xiàn)的新問題，研究和分析原因，充分利用好PDCA循環(huán)[8]、品管圈[9]、精益管理法[10]等工具，制訂科學、有效的對策，妥善解決各類實際運營問題。期望本文能為各醫(yī)療機構(gòu)PIVAS大力開展兒科靜脈用藥集中調(diào)配工作和保護兒童群體靜脈用藥安全提供參考。