●胡雁平

我國的內(nèi)部控制理論研究始于改革開放后，起步于企業(yè)管理領(lǐng)域。2012年，財政部發(fā)布了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，促使公立醫(yī)院開始審視內(nèi)部控制的重要性。2020年，國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合出臺了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》，該通知的實施，促使公立醫(yī)院結(jié)合自身業(yè)務(wù)活動，建立科學有效的內(nèi)部制約機制，從而提升醫(yī)院的內(nèi)部治理水平。

招標采購是公立醫(yī)院內(nèi)部控制業(yè)務(wù)層面極為重要的組成部分，一方面，招標采購不僅涉及公立醫(yī)院醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防、保健等方面工作，還具備金額大、品種多、發(fā)生的頻率高的特點，傳統(tǒng)的采購管理模式已經(jīng)不能有效防范和管控精細化管理模式下的醫(yī)院內(nèi)部運營風險。另一方面，公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，在實際招標采購活動過程中常常出現(xiàn)效率低下、流程繁瑣、采購程序不規(guī)范、貪污腐敗的問題，招標采購內(nèi)部控制降低風險的作用未能得到很好地顯現(xiàn)?；诖?，制定構(gòu)建基于PDCA（Plan—Do—Check—Act）循環(huán)的內(nèi)部控制采購管理模式顯得尤為重要。

一、運用PDCA提升公立醫(yī)院采購內(nèi)控管理能力

PDCA循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出，由戴明應(yīng)用、宣傳而獲得廣泛應(yīng)用，又稱“戴明環(huán)”，是全面質(zhì)量管理的思想基礎(chǔ)和方法依據(jù)，能在改進、解決問題的同時，優(yōu)化內(nèi)部管理能力。

將PDCA循環(huán)應(yīng)用于醫(yī)院招標采購活動，分析醫(yī)院招標采購活動中的風險點，找出針對性的解決方案，檢查執(zhí)行結(jié)果是否達到預(yù)期，最終結(jié)合實際提出建議。通過持續(xù)改進的PDCA循環(huán)，不斷優(yōu)化醫(yī)院采購內(nèi)部控制，實現(xiàn)對招標采購活動過程中運營風險的有效管控。

二、運用PDCA建立公立醫(yī)院采購活動的內(nèi)控環(huán)境

1.建立科學規(guī)范的招標采購內(nèi)部管理制度?？茖W規(guī)范的招標采購制度與規(guī)范是醫(yī)院招標過程的準繩與依據(jù)。招標采購涉及種類繁多、金額大、頻率高，不同產(chǎn)品及不同金額的項目都有不同的招標采購方式，且招標采購流程復(fù)雜周期長，只有針對不同的采購項目制定合乎國家規(guī)定的流程，建立系統(tǒng)化規(guī)范與流程，用專業(yè)性與規(guī)范性對采購項目做約束，讓各項工作有章可依，才能實現(xiàn)招標采購工作的流程化、公平化、規(guī)范化與陽光化。除此之外，明確的招標采購內(nèi)部控制制度也是保障招標工作順利開展的有力依托。以各項制度為基礎(chǔ)，在實踐中進一步提高其可操作性、全面性與細致性，才能逐漸降低招標過程中的風險。

2.明晰招標采購管理組織體系與職能。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專門的招標采購科室，專門負責組織、執(zhí)行與監(jiān)督招標采購活動。根據(jù)采購對象的特點，建立獨立專家?guī)?、歸口管理科室、使用科室、紀檢監(jiān)察、財務(wù)、審計等科室在內(nèi)的招采小組。明確招采管理機構(gòu)職能，將監(jiān)督貫穿于招采全流程，尤其應(yīng)明確列示監(jiān)督部門在招標采購中的監(jiān)督職責和參與方式。落實招采過程中人員職責，確保需求提供者與審核者、合同簽訂經(jīng)辦人與項目驗收經(jīng)辦人、參數(shù)初步確定與最終確定者、采購文件的編制與審核者、采購方式的確定與審核者、采購執(zhí)行與驗收者、采購驗收與入庫者、付款申請與付款者等不相容崗位之間職責分離。

3.加強人員隊伍建設(shè)。招標采購涉及的種類繁雜，政策多變，對專業(yè)性的要求較高，業(yè)務(wù)人員需要了解法律、設(shè)備、基建工程、網(wǎng)絡(luò)信息、財務(wù)會計等多學科知識，對招標業(yè)務(wù)人員的專業(yè)能力、組織協(xié)調(diào)與溝通合作等方面能力提出了較高的要求?，F(xiàn)階段設(shè)置招標采購部門的醫(yī)院不多，很多醫(yī)院是由需要采購商品的歸口科室代為招標采購，采購人員的專業(yè)能力良莠不齊，這加大了招標采購過程中的風險。且招標涉及的金額較大，貪腐行為時有發(fā)生，廉政風險較大。因此，醫(yī)院應(yīng)定期組織招標采購相關(guān)部門進行培訓，在夯實招標采購專業(yè)理論知識的同時，加強廉潔自律教育，職業(yè)道德培養(yǎng)，內(nèi)部控制理念灌輸，溝通合作能力建設(shè)。培養(yǎng)一批嚴守職業(yè)操守，專業(yè)知識扎實，綜合素養(yǎng)過硬的招標采購人員隊伍，為醫(yī)院招標采購順利開展保駕護航。

三、運用PDCA構(gòu)建公立醫(yī)院采購活動的內(nèi)控過程

1.設(shè)計階段（Plan）。在設(shè)計階段，需要對招標采購過程進行風險評估，找出其中的關(guān)鍵風險點及主要的應(yīng)對措施。為避免權(quán)威專家對結(jié)果的影響，采用專家意見法對熟知醫(yī)院招標采購的醫(yī)院內(nèi)外部人員，包括分管院長、設(shè)備及服務(wù)歸口科室、審計、財務(wù)、招標辦公室、中介機構(gòu)等相關(guān)科室進行調(diào)查。找出招標采購前、招標采購中與招標采購后三個環(huán)節(jié)中存在的主要風險點，通過夯實控制環(huán)境，打好規(guī)范化招標采購的基礎(chǔ)，提高風險識別的敏感性，做好招標采購過程中各部門各機構(gòu)間的溝通工作，緊抓控制活動，并將監(jiān)督活動貫穿整個招標采購過程，促成招標采購全流程有效控制（表1）。

2.執(zhí)行階段（Do）。（1）規(guī)范采購申請。使用科室應(yīng)結(jié)合自身實際需求，規(guī)范并詳細填寫項目概述。具體包括：現(xiàn)有的設(shè)備、服務(wù)、物資等情況，購買必要性，購買達到的效果，能為醫(yī)院做出的貢獻（盡量量化）、提出需求（進口、國產(chǎn)、系數(shù)、功能等參數(shù)）。詳細規(guī)范的采購申請有利于醫(yī)院基于自身戰(zhàn)略發(fā)展方向的考慮做出科學有效的審批，降低資源浪費與同質(zhì)化采購，提升醫(yī)療資源使用效率。（2）嚴抓采購審批管理。使用科室提供招標采購需求后，招標管理辦公室應(yīng)盡快開展包括咨詢、專家論證、問卷調(diào)查等方式進行需求調(diào)查，了解采購是否是必要的，相關(guān)行業(yè)情況、市場供求情況、歷史類似采購項目成交詳情，對涉及的采購參數(shù)、采購組織方式以及設(shè)備服務(wù)運行維護、升級改造、保修情況等后續(xù)采購充分論證、審查。對限定金額以上的采購默認采取公開招標的方式，需求科室提請其他方式的招標方式需由匿名專家論證同意。除此之外，還應(yīng)聯(lián)合財務(wù)部門對采購需求是否滿足預(yù)算、資產(chǎn)、財務(wù)等管理制度規(guī)定進行審核，充分發(fā)揮會計的監(jiān)督職能。最終，由項目需求科室對必須的采購項目情況、招標方式及設(shè)備參數(shù)、采購必要性等詳細情況于院務(wù)會做匯報，由招標辦匯報對應(yīng)調(diào)查意見，由院務(wù)會討論并批準采購項目。（3）嚴格審查招標文件。招標文件須在充分論證、參考臨床使用科室意見的基礎(chǔ)上進行編制。編制完成后交招標辦公室、審計科進行一般性審查及重點審查。

表1公立醫(yī)院招標采購重大風險點和主要應(yīng)對措施

一般性審查主要包括：第一，按照采購項目特點，是否按規(guī)定報主管部門或財政部門審批；第二，招標文件中的采購方式、評分標準及其招標計劃是否合規(guī)、是否完整。

重點審查主要包括：第一，非歧視性審查。重點審查供應(yīng)商資格條件設(shè)置是否合理，產(chǎn)品的技術(shù)參數(shù)是否指向唯一，評審的標準是否具備傾向性。第二，競爭性審查。重點審查招標方式是否依法公平、公開，采購需求、評審標準、價格權(quán)重等規(guī)則是否合規(guī)、合理，非公開招標的采購方式選擇是否符合法定情形和要求。第三，采購政策審查。重點審查是否落實了支持中小企業(yè)、節(jié)能環(huán)保等政府采購要求。第四，履約風險審查。重點審查合同文本中雙方權(quán)利義務(wù)、付款方式及條件以及履約風險的處理措施是否完整、合規(guī)可行。（4）公平開展開標評標。醫(yī)院應(yīng)設(shè)立專業(yè)的評標委員會，選擇不被評標人公關(guān)行為所影響的，獨立性、專業(yè)性、保密性較強的院內(nèi)外專家，建立專家?guī)?，專家專業(yè)涉及設(shè)備、基建、物資、臨床、后勤、招標、采購、法律、財務(wù)、審計等方面。評標時，從專家?guī)斐槿∨c投標人無利害關(guān)系的、5人以上單數(shù)專家進行評標。對采購內(nèi)容中的產(chǎn)品參數(shù)、采購文件是否合乎標準、是否符合國家采購政策等進行全面評價與審核。在評標過程中對評委名單嚴格保密，在項目進行期間時刻提醒專家樹立公平公正的意識，強調(diào)法律法規(guī)觀念，謹防評標過程中違法行為發(fā)生，降低招標采購風險。（5）把好合同管理驗收關(guān)。合同審批時，應(yīng)仔細審查合同與招標結(jié)果是否一致，如標的物名稱、規(guī)格、供應(yīng)商名稱、價格、數(shù)量、結(jié)算方式、服務(wù)方式及期限等，合同細則由醫(yī)院法律顧問、審計人員共同審定后提交院長代表本院簽訂。針對不同類型采購，各歸口管理部門及使用科室應(yīng)建立合同履約情況檢測、驗收、審核和監(jiān)督相結(jié)合的協(xié)同機制，依照這一原則成立驗收小組，依照驗收要求和程序?qū)贤s定事項逐一進行驗收，并記載檢測、驗收情況和出具驗收報告。對涉及影響較大或技術(shù)復(fù)雜的項目，應(yīng)當邀請獨立第三方專業(yè)機構(gòu)及專家參與驗收，相關(guān)驗收意見作為驗收的參考資料，并在驗收結(jié)束后向社會公告。

3.檢查階段（Check）。內(nèi)部審計作為內(nèi)部控制重要的組成部分，是防范風險的重要環(huán)節(jié)。充分發(fā)揮內(nèi)部審計在整個招標采購過程中的作用，有效降低招采過程的風險尤為重要。具體而言，內(nèi)審人員應(yīng)建立專項監(jiān)督與日常監(jiān)督的工作模式，確保招標采購的每一個業(yè)務(wù)流程都在有效監(jiān)督范圍。另外，在執(zhí)行前期設(shè)計與執(zhí)行環(huán)節(jié)后，風險得到有效降低，然而若是外部環(huán)境、經(jīng)濟活動或管理要求等發(fā)生了重大變化，內(nèi)審應(yīng)當及時進行全面的評估，及時對可能存在的風險點和內(nèi)控缺陷的部分進行重點的再評估和再評價。

4.處理階段（Action）。這一階段是PDCA循環(huán)的關(guān)鍵。通過將前三個階段運用于招標采購過程，發(fā)現(xiàn)實際運行過程中的管理缺陷，提出針對性的整改措施，并納入招標采購內(nèi)部控制制度與規(guī)范，對尚不能解決的問題轉(zhuǎn)入下一輪PDCA循環(huán)，實現(xiàn)招標采購管理水平的階梯螺旋式上升。

四、運用PDCA構(gòu)建公立醫(yī)院采購活動的監(jiān)督體系

招標采購風險點較多，為防范規(guī)避風險，醫(yī)院應(yīng)建立風險評估機制，識別與防范采購過程中的采購預(yù)算風險、采購計劃風險、采購實施風險、采購合同風險、采購驗收風險等招標采購中的風險。通過招標過程中的風險識別和評估，將風險置于陽光下，分析風險形成的原因，制定針對性的策略與風險防范方式，從而達到降低風險的目的，提升招標采購的效率與質(zhì)量。在實施過程中，醫(yī)院就每一個采購項目建立項目進度表，定期對分管領(lǐng)導(dǎo)及需求科室匯報采購進度。對重大采購項目，實時匯報采購過程中的具體問題。對同類型采購項目，形成專題匯報。對需要對外公示的項目信息，及時在官網(wǎng)予以公布，將過程監(jiān)督貫穿于整個流程。

內(nèi)部監(jiān)督應(yīng)貫穿于招標采購全過程，招標部門、紀檢監(jiān)察、財務(wù)、審計等監(jiān)督部門在內(nèi)部監(jiān)督中相互獨立又相互依賴，良好的內(nèi)部監(jiān)督氛圍將形成合力，進一步減少招標采購過程中的風險。外部監(jiān)督包括社會監(jiān)督、上級部門監(jiān)督等方式，外部監(jiān)督促使招標采購過程更加公開透明，進一步保障招標采購過程的公平公正。

通過科學規(guī)范化的制度，提高招標采購效益。持續(xù)的PDCA循環(huán)，加強了招標采購的內(nèi)部控制，有效控制了風險。只有科學的內(nèi)部控制體系，才能用明確的規(guī)章制度降低風險，保證招標管理的效率與質(zhì)量，提高醫(yī)院資金使用效率，優(yōu)化資源配置，最終實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標。