王婷，楊秋安

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院放療科，山東濟(jì)南 250101

食管癌是中國最常見的消化道惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別居于全國惡性腫瘤的第3位和第4位［1］。我國的食管癌以鱗狀細(xì)胞癌為主，發(fā)病隱匿，多數(shù)患者就診時病情多為晚期，老年患者基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)切除較為困難。因此，在老年食管鱗癌患者中，放療/同步放化療常成為其最佳選擇［2］。雖然近些年新的放射治療技術(shù)層出不窮，治療手段日新月異，食管癌的放射治療技術(shù)水平在逐步提高，但其生存率仍較低［3］。目前，尚缺乏有效的預(yù)后指標(biāo)對食管癌放療后患者進(jìn)行生存預(yù)測。最新的研究［4］表明，全身炎癥反應(yīng)的發(fā)生與各種腫瘤的生存率低關(guān)系密切。淋巴細(xì)胞/單核細(xì)胞比值（lymphocyte/monocyte ratio，LMR）對預(yù)后的預(yù)測價值已經(jīng)在胃癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌中得到了證實(shí)［5-8］。在本研究中，我們回顧性分析了40例老年食管鱗癌患者放療開始前的外周血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果，分析LMR在老年食管鱗癌放療患者中可能存在的預(yù)后價值，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2018年3月就診于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院收治的40例經(jīng)胃鏡活檢病理診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌并行放療/同步放化療的食管癌患者。其中男性患者28例，女性患者12例，年齡60～81歲，中位年齡67歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌；（2）未行食管癌手術(shù)治療；（3）年齡≥60歲；（4）無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療前存在感染，或者治療前使用過升白細(xì)胞藥物；（2）接受新輔助化療；（3）合并第二原發(fā)腫瘤或自身免疫性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 完善放療前的分期檢查完善上消化道造影、胃鏡檢查、胸部CT和腹部CT檢查，必要時行ECT和PET-CT檢查。參照2009年中國非手術(shù)治療食管癌臨床分期草案標(biāo)準(zhǔn)［9］對所有病例進(jìn)行臨床分期。通過住院復(fù)查、門診復(fù)查、電話隨訪等方式對患者進(jìn)行隨訪［10］，隨訪截止日期為2020年10月31日。

1.2.2 治療方法所有患者均采用直線加速器6MV高能X線放療。放療靶區(qū)為食管病灶及累計(jì)淋巴結(jié)區(qū)，放療劑量為46～66 Gy，常規(guī)放療1.8～2 Gy/次，1次/d，5 d/周，45～50 Gy時縮野［11］。其中11例患者接受了單純放射治療，29例患者接受了以替吉奧或多西他賽為基礎(chǔ)的單藥或聯(lián)合化療方案化療。

1.2.3 放療前LMR計(jì)算放射治療開始前的1周內(nèi)，采集患者的外周靜脈血送檢，從血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果中提取淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞計(jì)數(shù)，計(jì)算LMR。通過建立受試者工作特征曲線（ROC曲線），確定LMR預(yù)測放療療效的最佳臨界值，并按最佳臨界值將患者分為低LMR組和高LMR組。分析兩組患者放療療效的差異，并比較無進(jìn)展生存（Progression-free survival,PFS）和總生存（Ovevall survival,OS）［12］。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件對進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。通過ROC曲線來評估患者放療療效的敏感度和特異度，通過計(jì)算Youden指數(shù)確定LMR的最佳截?cái)嘀担?2］。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，差異行Log-rank檢驗(yàn)。采用Cox比例風(fēng)險回歸模型分析影響OS的預(yù)后因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2.5 隨訪治療結(jié)束后開始隨訪，第1年內(nèi)每3個月隨訪1次，1年后每6個月隨訪1次。主要以住院復(fù)查、門診復(fù)查及電話隨訪等方式進(jìn)行隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者的一般狀況、進(jìn)食情況、影像學(xué)檢查結(jié)果等。OS定義為確診至患者死亡或隨訪截止的時間。PFS定義為確診至疾病進(jìn)展或死亡的時間。

2 結(jié)果

2.1 LMR及其最佳臨界值

根據(jù)患者放射治療前的外周血血常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果來計(jì)算LMR。以LMR值為檢驗(yàn)變量，治療療效為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線（圖1），LMR最佳截?cái)嘀禐?.77，靈敏度、特異度分別為73.3%和84.0%，Youden指數(shù)為0.573，曲線下面積為0.763（95%CI:0.598～0.927）。根據(jù)最佳臨界值，將患者分為高LMR組（≥4.77，15例）和低LMR組（＜4.77，25例）。

圖1 放療前外周血LMR的ROC曲線

2.2 單因素分析結(jié)果

腫瘤TNM分期（早期：Ⅰ期；中期：Ⅱ、Ⅲ期），LMR對患者的無進(jìn)展生存期和總生存期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。高LMR組患者中位PFS（36個月）、中位OS（37個月）明顯高于低LMR組（15個月、26個月），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009；0.001）；性別、吸煙、飲酒對預(yù)后無顯著性影響（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 患者的一般臨床資料情況

表2 老年食管鱗癌患者預(yù)后的單因素分析

2.3 多因素分析結(jié)果

TNM分期、N分期、LMR是影響預(yù)后的危險因素，見圖2、表3。

表3 老年食管鱗癌患者預(yù)后的COX比例風(fēng)險回歸模型

圖2 LMR生存曲線

3 討論

炎癥與癌癥之間存在關(guān)聯(lián)這一觀點(diǎn)最早于1863年由Virchow提出，而且隨著不斷增加的研究結(jié)果已證實(shí)了慢性炎癥在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移中都起到了非常重要的作用［13-14］。淋巴細(xì)胞具有重要的抗腫瘤作用，它能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入凋亡程序，對腫瘤細(xì)胞的增殖和遷移發(fā)揮抑制作用。其中CD4+T淋巴細(xì)胞能通過分泌IL-2和IFN-γ的方式，刺激CD8+T淋巴細(xì)胞增殖分化，增強(qiáng)NK細(xì)胞的殺傷能力，從而發(fā)揮針對腫瘤細(xì)胞的直接細(xì)胞毒性作用。CD8+T淋巴細(xì)胞能直接與MHCⅠ相結(jié)合，通過分泌穿孔素和趨化因子的方式來直接殺傷腫瘤細(xì)胞。CD3+T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞（NK）能通過抑制腫瘤細(xì)胞生長和轉(zhuǎn)移的方式發(fā)揮強(qiáng)有力的抗腫瘤作用［15］。因此，在抗腫瘤免疫過程中，淋巴細(xì)胞的作用不容忽視。然而惡性腫瘤細(xì)胞激發(fā)的系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)通過抑制淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用，使得腫瘤細(xì)胞可以逃避免疫監(jiān)視。B細(xì)胞接受到來自腫瘤微環(huán)境的信號，招募進(jìn)入腫瘤組織中，調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫反應(yīng)，發(fā)揮促腫瘤作用，調(diào)節(jié)干細(xì)胞的應(yīng)答。γδT細(xì)胞原本是腫瘤免疫監(jiān)視的重要組成部分，但是當(dāng)它們處于腫瘤微環(huán)境時，會通過分泌細(xì)胞因子發(fā)揮腫瘤促進(jìn)作用，或者是在T細(xì)胞激活過程中發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)作用。通過炎性細(xì)胞因子IFNγ誘導(dǎo)的PD-L1-PD-1信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，腫瘤細(xì)胞可以使CD8+T細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞功能耗盡。炎性細(xì)胞因子可驅(qū)動具有正常免疫抑制和抗炎作用的FoxP3+調(diào)節(jié)細(xì)胞通過共表達(dá)轉(zhuǎn)錄因子RORγt，建立起一個具有促進(jìn)炎癥作用的T細(xì)胞系，通過產(chǎn)生促腫瘤細(xì)胞因子IL-17和IL-22，對抗腫瘤免疫起到抑制性作用［15］。

炎癥可以觸發(fā)單核細(xì)胞從骨髓進(jìn)入到外周血中，在被募集到腫瘤組織后，單核細(xì)胞可以轉(zhuǎn)化為腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞（TAMs）［16］。TAMs能通過以下機(jī)制發(fā)揮促腫瘤作用：（1）分泌生長因子和炎癥介質(zhì)，如CCL2、IL-1α、IL-6和 TNF-α等直接促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖。（2）分泌VEGF-A、TGF-α、TGF-β、EGF、PDGF、CCL18促進(jìn)腫瘤組織內(nèi)的血管生成。此外，CCL18還能加強(qiáng)腫瘤的侵襲性，促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移。（3）通過分泌多種基質(zhì)蛋白水解酶（包括MMP、尿激酶）、CXCL1等促進(jìn)腫瘤轉(zhuǎn)移。（4）分泌IL-10抑制樹突狀細(xì)胞的抗原遞呈作用，從而抑制抗腫瘤免疫。（5）通過分泌CCL22、CCL20招募調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞（Tregs），形成免疫抑制性微環(huán)境。此外，TAMs來源的趨化因子CCL17、 CCL18、 CCL22、 IL-4、 IL-10、TGF-β和PGE2等能直接抑制T細(xì)胞的功能［17］。外周血循環(huán)中的單核細(xì)胞可以代表TAMs來反應(yīng)腫瘤負(fù)荷狀態(tài)。LMR降低可以解釋為由淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的抗腫瘤免疫活動比由單核細(xì)胞介導(dǎo)的腫瘤免疫活動作用弱［10］。因此，低水平的LMR提示患者具有抗腫瘤作用的淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，或具有促腫瘤作用的單核細(xì)胞計(jì)數(shù)較高，與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)?？捎糜趷盒阅[瘤患者的預(yù)后評價［18］。

食管癌在我國發(fā)病率居高不下，區(qū)別于歐美國家以食管腺癌為主，我國的食管癌患者95%均為食管鱗癌［19］。因食管癌發(fā)病隱匿、早期診斷困難，很多患者確診時已發(fā)展為中晚期。加之生長迅速、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，食管鱗癌預(yù)后常常較差。對于早期食管癌，手術(shù)是其主要治療手段。由于食管癌手術(shù)存在較高的并發(fā)癥率（33%～50%）和死亡率（3.0%～3.4%）［20］，因此，部分患者拒絕手術(shù)，轉(zhuǎn)而尋求同步放化療、姑息治療或其他治療手段［21］。同時老年人身體機(jī)能下降，常常合并心血管、呼吸系統(tǒng)疾病等多種并發(fā)癥，手術(shù)治療風(fēng)險較高，手術(shù)獲得的療效明顯降低［22］。因此在老年食管鱗癌患者中，放療/同步放化療的作用尤為突出。在本研究中，我們選取了未經(jīng)手術(shù)治療的放療/同步放化療的老年食管鱗癌患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)腫瘤TNM分期、N分期、LMR是影響患者PFS和預(yù)后的獨(dú)立危險因素。其中，腫瘤TNM分期是預(yù)測食管癌患者預(yù)后的金標(biāo)準(zhǔn)。食管病變長度、病變最大層面直徑及鄰近器官受侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍、有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等與患者的PFS和OS密切相關(guān)，這與我們的結(jié)論腫瘤TNM分期、N分期是影響患者PFS和預(yù)后的獨(dú)立危險因素相一致。LMR是影響患者PFS和預(yù)后的獨(dú)立危險因素。高LMR組患者其復(fù)發(fā)和OS等數(shù)據(jù)均較低LMR組具有明顯優(yōu)勢。這一研究結(jié)果與多項(xiàng)食管癌的研究文獻(xiàn)結(jié)論相一致。李珂等［18］的研究發(fā)現(xiàn)行食管鱗癌根治術(shù)的患者病情穩(wěn)定者其LMR明顯高于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者，證實(shí)LMR是食管鱗癌術(shù)后患者生存預(yù)后的危險因子。李黎等［23］的研究也證實(shí)了在未經(jīng)手術(shù)的食管鱗癌行調(diào)強(qiáng)放療的患者中，在放療期間，LMR呈現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢，并且其下降幅度越大預(yù)示患者預(yù)后不良。以上研究都揭示了LMR是食管癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素，因其容易獲得、計(jì)算簡單、價格低廉等特性，可以將其運(yùn)用于臨床，幫助臨床醫(yī)生更好的預(yù)測老年食管鱗癌患者放療的預(yù)后。

綜上所述，LMR對于老年非手術(shù)食管鱗癌患者放療的預(yù)后評估具有臨床意義。但是由于本研究為一樣本量偏小的回顧性研究，且本研究選取的是病理診斷明確但是未經(jīng)手術(shù)的患者，還需要更多樣本的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。