基于SERVQUAL 模型的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛泵藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價

耿宇宇，陳潔

江蘇食品藥品職業(yè)技術(shù)學(xué)院，江蘇 淮安 223003

圍術(shù)期疼痛作為患者術(shù)后主要的應(yīng)激因素之一，主要有切口痛及內(nèi)臟痛，持續(xù)嚴(yán)重的圍術(shù)期疼痛不僅影響患者機體各系統(tǒng)的功能，如：術(shù)后疼痛引發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，全身耗氧量增加，對于已經(jīng)存在缺血的臟器有不良影響；術(shù)后急性疼痛可導(dǎo)致患者呼吸功能減退，咳嗽功能受限，影響呼吸道分泌物外排；尿道和膀胱肌運動力減弱，導(dǎo)致尿潴留；導(dǎo)致胃腸功能減退，胃腸蠕動減少，影響消化吸收功能；也是制約患者術(shù)后恢復(fù)的重要因素，在臨床治療中需緊急處理，處理不當(dāng)甚至?xí)葑優(yōu)槁蕴弁矗?-4］。

病人自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）是醫(yī)護人員根據(jù)病人疼痛程度和身體情況，預(yù)先設(shè)置好鎮(zhèn)痛藥物劑量，再交由病人“自我管理”的一種疼痛管理技術(shù)，在PCA 模式下，最常用的裝置是鎮(zhèn)痛泵，它具有避免藥物用量不足或過量，可通過沖擊劑量及時控制爆發(fā)痛等優(yōu)點［5］。因此，在圍術(shù)期疼痛控制中，鎮(zhèn)痛泵起到舉足輕重的作用。

某醫(yī)院于2014 年成立了基于合作藥物治療管理（collaborative drug therapy management，CDTM）的臨床藥師主導(dǎo)的多學(xué)科圍術(shù)期疼痛管理團隊工作模式［6］，該模式下，國內(nèi)第一次將臨床藥師作為圍術(shù)期疼痛管理核心成員。臨床藥師具有專業(yè)的藥學(xué)知識儲備，在患者圍術(shù)期疼痛管理中，臨床藥師為患者提供圍術(shù)期教育、術(shù)后隨訪、用藥咨詢及鎮(zhèn)痛泵知識普及等服務(wù)并且能夠為醫(yī)師提供藥物劑量調(diào)整或換藥等的建議，完善患者術(shù)后疼痛評估模式，提高圍術(shù)期疼痛管理水平。

本研究在臨床藥師主導(dǎo)患者圍術(shù)期疼痛藥物治療管理背景下，運用SERVQUAL 模型，評價臨床藥師對患者圍術(shù)期鎮(zhèn)痛泵使用相關(guān)的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，以期為進一步提高圍術(shù)期鎮(zhèn)痛泵使用的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量提供建議。

1 SERVQUAL 模型簡介

SERVQUAL 理論是在20 世紀(jì)由美國市場營銷學(xué)家帕拉休拉曼等提出。SERVQUAL 即“Service Quality”（服務(wù)質(zhì)量）的縮寫，是一種服務(wù)質(zhì)量的評價工具（也被叫作服務(wù)質(zhì)量差距模型），它的五個評價維度為有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性，在這五個維度下又可細(xì)化出若干個具體評價因素［7］。模型的評價作用主要通過設(shè)計模型問卷-開展問卷調(diào)查-患者進行問卷打分（針對某一具體因素，分別對期望值和實際感知值進行打分）-進行數(shù)據(jù)綜合計算這一形式實現(xiàn)。

2 臨床藥師對圍術(shù)期使用鎮(zhèn)痛泵患者的服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系構(gòu)建

主要從有形性、可靠性、響應(yīng)性、保證性和移情性五個維度構(gòu)建一級評價指標(biāo)體系，如圖1 所示。

圖1 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛泵藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量一級評價指標(biāo)體系

根據(jù)本模型的評價方法，需要在五個一級評價指標(biāo)體系下，構(gòu)建影響圍術(shù)期鎮(zhèn)痛泵藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的二級評價指標(biāo)。在本研究中，有形性指標(biāo)下的二級評價因素主要涉及鎮(zhèn)痛泵設(shè)備的有形性及參與鎮(zhèn)痛泵和患者管理的臨床藥師的有形性；可靠性指標(biāo)下的二級評價因素主要涉及臨床藥師服務(wù)能力的可靠程度；響應(yīng)性指標(biāo)下的二級評價因素主要涉及臨床藥師對患者使用鎮(zhèn)痛泵過程中出現(xiàn)系列問題的反饋能力；保證性指標(biāo)下的二級評價因素主要涉及臨床藥師在安全性、有效性及經(jīng)濟性方面滿足患者的鎮(zhèn)痛需求；移情性指標(biāo)下的二級評價因素主要涉及臨床藥師能夠?qū)颊吖睬?，提供?yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度等。利用主因子分析等方法對指標(biāo)體系進行了篩選，在五個一級評價指標(biāo)下，細(xì)化出22 個二級評價指標(biāo)，具體的二級評價指標(biāo)見表1。

3 SERVQUAL 模型問卷設(shè)計

根據(jù)本模型的理論基礎(chǔ)，需要患者進行期望值與感知值的打分，期望值代表在以上的22 個評價因素中，某因素在患者期望方面的分?jǐn)?shù)；感知值是指某因素在患者感受方面的分?jǐn)?shù)。本次SERVQUAL問卷共有44 個項目，采用7 分制，7 表示完全同意（滿意），4 表示同意（滿意），1 表示完全不同意（不滿意），1—7 不同的數(shù)字代表從不同意（不滿意）到同意（滿意）的不同程度，利用因子分析測量問卷結(jié)構(gòu)的效度，KMO 值大于0.7，問卷結(jié)構(gòu)良好。本次SERVQUAL 問卷共設(shè)置22 個評價項目，每個評價項目下設(shè)置期望分與感受分兩個子項目。具體的22 個問卷評價項目見表1。

表1 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛泵藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量評價指標(biāo)體系

4 調(diào)查對象

選取2019 年8 月至10 月某醫(yī)院骨科及普外科的住院手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵。（2）年齡大于15 歲，小于或等于75 歲，且具有初中及以上文化程度，認(rèn)知能力正常，無精神疾??；（3）知情并同意參加問卷填寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)后未使用鎮(zhèn)痛泵者；（2）資料不全或難以配合治療者；（3）有精神疾病及認(rèn)知、文化水平低下者。共計發(fā)放問卷200 份，回收182 份，其中有效問卷174 份，有效問卷回收率為87%。發(fā)放問卷患者基本情況詳見表2。

表2 發(fā)放問卷患者的基本情況

5 數(shù)據(jù)處理

首先通過層次分析法得出一級指標(biāo)的權(quán)重，SERVQUAL 模型［8］的計算公式：

SQ：SERVQUAL 中的總體感知質(zhì)量的數(shù)值；Wt：每個一級指標(biāo)的權(quán)重；Q：每個一級指標(biāo)下對應(yīng)二級指標(biāo)的數(shù)目；Pi：患者對第i 個二級指標(biāo)的感受分值；Ei：患者對第i 個二級指標(biāo)的期望分值。

使用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對問卷結(jié)果進行數(shù)據(jù)的描述性統(tǒng)計分析，計算了本項研究中所有患者的每個二級評價指標(biāo)的感知值與期望值的平均數(shù)，分別為。患者平均期望值與感知值的計算公式為：

6 結(jié)果

根據(jù)計算得出SQ=0.83，患者的平均感知值=5.60，患者的平均期望值=6.43，具體結(jié)果如表3所示。

從SQ=0.83 且患者的平均感知值=5.60，可以得出鎮(zhèn)痛泵藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量與患者的期望值之間存在較大差異，通過配對t檢驗分析，當(dāng)所評價的二級指標(biāo)的差異E-P 的值大于0.63，認(rèn)為是有差異，表3 中可以看出差異因素主要有：鎮(zhèn)痛泵上明確鎮(zhèn)痛藥物配方、臨床藥師開展鎮(zhèn)痛泵使用的咨詢指導(dǎo)、患者了解鎮(zhèn)痛泵的相關(guān)參數(shù)、患者能夠正確使用鎮(zhèn)痛泵、鎮(zhèn)痛泵使用可優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥物支出等方面。

表3 鎮(zhèn)痛泵藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)評價結(jié)果

7 討論

自2014 年來，某院試點運行臨床藥師主導(dǎo)的多學(xué)科圍術(shù)期疼痛管理團隊工作模式，管理團隊以麻醉科為牽頭，由臨床藥師作為患者術(shù)后宣教與隨訪及疼痛管理的核心成員。在本模式下相關(guān)的一些鎮(zhèn)痛泵使用研究中，已經(jīng)證實了患者的臨床獲益，但從未以患者的角度進行鎮(zhèn)痛泵服務(wù)質(zhì)量的藥學(xué)評價研究?；谝陨涎芯?，可以看出臨床藥師主導(dǎo)的多學(xué)科圍術(shù)期疼痛管理團隊的優(yōu)勢，研究得出的質(zhì)量差異因素，值得我們進一步思考，并不斷完善鎮(zhèn)痛泵藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

本疼痛管理團隊的鎮(zhèn)痛泵配方由麻醉醫(yī)師、疼痛藥師等其他團隊成員共同制定，配方為芬太尼+地塞米松+昂丹司瓊，進行短期持續(xù)的靜脈輸注鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物主要是芬太尼，其為純μ-受體激動劑，鎮(zhèn)痛效果為嗎啡的100 倍，鎮(zhèn)痛作用無“封頂效應(yīng)”，釋放速度恒定為2 mL/h，因此維持體內(nèi)較為恒定的血藥濃度，可以有效緩解手術(shù)后48 h 內(nèi)的疼痛。在院內(nèi)，鎮(zhèn)痛泵配方有協(xié)定的標(biāo)注方式，有時確實存在常規(guī)成人劑量采用默認(rèn)配方，不加以特殊標(biāo)注，但患者并不了解這一內(nèi)情，所以導(dǎo)致“鎮(zhèn)痛泵配方標(biāo)注”方面的服務(wù)質(zhì)量差異因素存在，這提示我們在以后的臨床工作中，對于配方標(biāo)識需要更規(guī)范、完整。

患者從手術(shù)室安返病房后，對于使用鎮(zhèn)痛泵的患者，團隊藥師會開展鎮(zhèn)痛泵知識普及及使用指導(dǎo)說明，即使如此，本次調(diào)查結(jié)果顯示，患者仍不能正確使用鎮(zhèn)痛泵，在對一些患者及家屬的二次調(diào)查詢問后發(fā)現(xiàn)，當(dāng)提問患者有無自主按壓次數(shù)，很多家屬及患者會回答：我們在能忍受的情況下都沒有進行按壓，按壓泵后害怕不良反應(yīng)更嚴(yán)重。因此，便導(dǎo)致患者的鎮(zhèn)痛不足問題，也體現(xiàn)患者的依從性不佳。結(jié)合結(jié)果中顯示的“臨床藥師開展鎮(zhèn)痛泵使用的咨詢指導(dǎo)”“患者了解鎮(zhèn)痛泵的相關(guān)參數(shù)”方面的差異因素，這提示我們在未來的鎮(zhèn)痛泵藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量方面，需要進一步加強對患者的使用指導(dǎo)、鎮(zhèn)痛泵知識普及疼痛治療宣教等工作，以達到最佳的鎮(zhèn)痛治療效果。

對于“鎮(zhèn)痛泵使用可優(yōu)化鎮(zhèn)痛藥物支出”這一差異因素，涉及到患者用藥的經(jīng)濟學(xué)考量，在孟安娜等［8-9］的研究中，證實鎮(zhèn)痛泵的使用可以優(yōu)化經(jīng)濟支出，但由于以上研究是小樣本、單中心研究，所以需要開展進一步研究去證實鎮(zhèn)痛泵使用的經(jīng)濟性。

8 總結(jié)

本研究基于SERVQUAL 模型，對鎮(zhèn)痛泵藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量以問卷調(diào)查的形式進行了評價分析，得出了關(guān)于鎮(zhèn)痛泵配方標(biāo)注、參數(shù)解讀等方面的服務(wù)質(zhì)量差異，為我們未來臨床服務(wù)工作的改進方向提供了一定的參考，同時，患者關(guān)于鎮(zhèn)痛支出的藥物經(jīng)濟學(xué)疑慮也為我們的臨床研究提供新的方向?；赟ERVQUAL 模型，本研究數(shù)據(jù)獲取來自醫(yī)院患者，研究對象較集中且樣本量小，未來仍需要開展進一步的研究以不斷促進鎮(zhèn)痛泵臨床合理有效使用，不斷增加患者滿意度。