葉廷巧 蔣濤 羅彩東

急性心肌梗死、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸主要癥狀均表現(xiàn)為胸痛，俗稱“胸痛四大殺手”，其共同特點是起病急、病情變化快、死亡率極高，其中又以急性心肌梗死發(fā)病率最高［1-3］。急性心肌梗死是典型的時間依賴性疾病，其最佳救治時間為發(fā)病后2 h，俗稱“黃金120分鐘”。每延遲救治1 min，均會導(dǎo)致大量心肌細胞發(fā)生壞死，增加患者的死亡率和致殘率［4-6］。China PEACE回顧性心肌梗死研究［7］發(fā)現(xiàn)：雖然我國醫(yī)療水平提高，但是2001—2011年十年間我國急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）院內(nèi)病死率和主要并發(fā)癥發(fā)生率無顯著改善，其中重要原因之一就在于基層救治能力不足，區(qū)域協(xié)同救治體系的不完善。

2019年10月，中國胸痛中心聯(lián)盟首次提出將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)成胸痛救治單元的理念，與上級胸痛中心形成有效聯(lián)動，最大程度縮短救治時間，所以胸痛救治單元是胸痛中心區(qū)域協(xié)同救治體系的重要組成部分，是胸痛救治網(wǎng)絡(luò)的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。助力基層心血管疾病診療體系建設(shè)，打通胸痛救治的最后1 km，胸痛救治單元至關(guān)重要［8-9］。中國胸痛中心執(zhí)行委員會于2020年4月正式發(fā)布《胸痛救治單元建設(shè)方案》［10］，啟動我國胸痛救治單元建設(shè)工作。通過1年余的建設(shè)，綿陽市已經(jīng)有17家醫(yī)療機構(gòu)通過胸痛救治單元驗收?，F(xiàn)對這17家通過驗收的胸痛救治單元收治的STEMI患者進行分析，探討胸痛救治單元建設(shè)對轉(zhuǎn)運實施急診介入治療的STEMI患者救治效率及預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過回顧性研究方法，選取綿陽市17家通過驗收的胸痛救治單元在建設(shè)期間（2021年4月至2021年12月）收治的71例行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的STEMI患者為胸痛救治單元組，去年同期（2020年4月至2020年12月）收治的61例急診PCI患者為非胸痛救治單元組。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為STEMI的患者；（2）行急診PCI［冠狀動脈造影術(shù)聯(lián)合球囊擴張術(shù)和（或）支架置入術(shù)］；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非STEMI患者；（2）由于患者或家屬原因錯過再灌注治療時機或拒絕行急診PCI；（3）伴有腦出血、消化道大出血者；（4）臨床資料不完整；（5）溶栓治療患者。

1.2 研究方法

胸痛救治單元的運行機制：（1）醫(yī)院發(fā)布胸痛救治單元的文件，明確胸痛救治單元的組織架構(gòu)及主要崗位人員職責(zé)，由醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人主持胸痛救治單元的工作及重大決策，保證胸痛救治單元有效運行，并至少有1名熟悉胸痛救治業(yè)務(wù)且具備心電圖操作能力的醫(yī)師作為主要負責(zé)人。（2）在醫(yī)院周邊及院內(nèi)設(shè)置胸痛救治單元的指引及胸痛優(yōu)先標(biāo)識，指引急性胸痛患者快速就診。（3）醫(yī)院配備床旁心電圖機設(shè)備、雙聯(lián)抗血小板常備藥品，保證所有急性胸痛患者在首次醫(yī)療接觸后10 min內(nèi)完成12/18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，所有急性冠狀動脈綜合征患者從確診到負荷量雙聯(lián)抗血小板藥物給藥時間在10 min以內(nèi)完成。（4）建立針對急性胸痛患者的心電圖、雙聯(lián)抗血小板、抗凝、溶栓及肌鈣蛋白等項目。如果開展先救治后收費機制，保證胸痛患者能先救治后收費。（5）根據(jù)就近原則及本機構(gòu)實際情況，與具有急診PCI能力或者溶栓治療能力的胸痛中心簽署聯(lián)合救治協(xié)議。協(xié)議中應(yīng)包括與上級醫(yī)院的心電圖傳輸、一鍵啟動電話、遠程會診及轉(zhuǎn)運機制、數(shù)據(jù)共享、救護車派遣機制、聯(lián)合培訓(xùn)等內(nèi)容，保證所有急性胸痛患者在首份心電圖完成后10 min內(nèi)解讀診斷出結(jié)果，同時保證STEMI患者從胸痛救治單元能繞行胸痛中心的急診科和冠心病監(jiān)護病房（coronary care unit，CCU）直接送入介入室行PCI或直達溶栓場所。（6）根據(jù)本機構(gòu)條件制訂適合本機構(gòu)的急性胸痛診療流程圖，指引接診醫(yī)師快速、規(guī)范完成急性胸痛患者的接診、初步診斷及決策任務(wù)。（7）依據(jù)指南及距離上級醫(yī)院的轉(zhuǎn)運時間，為首診于胸痛救治單元的STEMI患者制訂首選的再灌注治療策略。若首選轉(zhuǎn)運PCI，應(yīng)與上級醫(yī)院協(xié)調(diào)制訂轉(zhuǎn)運機制，保證轉(zhuǎn)運的順暢性；若首選溶栓治療，應(yīng)在上級醫(yī)院指導(dǎo)下制訂溶栓篩查表、溶栓標(biāo)準(zhǔn)操作流程、溶栓結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)、溶栓藥物（建議使用第二、三代溶栓藥物）、溶栓后轉(zhuǎn)運流程。（8）在胸痛中心的指導(dǎo)下開展以胸痛癥狀識別、急性胸痛相關(guān)疾病的早期臨床診斷、常規(guī)心電圖知識、基本急救技能為主的全員培訓(xùn)與考核，并積極外出學(xué)習(xí)，要求每年不少于1輪，確保全院人員掌握規(guī)范化的胸痛救治流程，保證對于明確診斷為STEMI的患者，若實施轉(zhuǎn)運PCI，則應(yīng)在患者到達醫(yī)院30 min內(nèi)轉(zhuǎn)出。（9）胸痛救治單元主要負責(zé)人參加（或遠程）轉(zhuǎn)診的上級醫(yī)院舉辦的聯(lián)合例會，條件允許時參加上級醫(yī)院的質(zhì)量分析會和典型病例討論會，保持胸痛救治的持續(xù)改進。（10）定期開展群眾培訓(xùn)教育，內(nèi)容包括健康生活方式、急救常識（急性胸痛癥狀識別、呼叫“120”、心搏驟停的識別及基本心肺復(fù)蘇技能）等，應(yīng)覆蓋醫(yī)療機構(gòu)所管轄的全部社區(qū)（村），每季度不少于1次，讓大眾進一步認(rèn)識胸痛的危害和及時就醫(yī)。（11）制訂規(guī)范的胸痛患者時間節(jié)點管理表，能及時填寫所有接診胸痛患者關(guān)鍵時間節(jié)點，做好定期質(zhì)控分析。

1.3 觀察指標(biāo)

從病歷和胸痛中心數(shù)據(jù)填報平臺中收集患者的一般臨床資料、實驗室結(jié)果和PCI資料。比較胸痛救治單元組和非胸痛救治單元組的首份心電圖完成時間、心電圖確診時間、雙聯(lián)抗血小板藥物給藥時間、轉(zhuǎn)入-轉(zhuǎn)出時間和院內(nèi)死亡率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進行處理。計量資料應(yīng)用Kolmogorov-Smirnov（K-S）法行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)椎差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓病、糖尿病、冠心病史、PCI史、腦血管病史、病變血管支數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組臨床資料比較

胸痛救治單元組的首份心電圖完成時間、心電圖確診時間、雙聯(lián)抗血小板藥物給藥時間、轉(zhuǎn)入-轉(zhuǎn)出時間和院內(nèi)死亡率均顯著低于非胸痛救治單元組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.001，表2）。

表2 兩組患者臨床資料比較

3 討論

既往研究表明，胸痛中心建設(shè)將顯著縮短STEMI患者的缺血再灌注治療時間，降低死亡率，減少住院費用［11-13］。但是，胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)中必須滿足的一條是醫(yī)療機構(gòu)每年至少接診≥30例心肌梗死患者［14］，而較多二級及以下的基層醫(yī)療機構(gòu)往往不能滿足胸痛中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，因此，一直未建立規(guī)范化的胸痛救治體系。在臨床工作中，大量急性胸痛患者的首診救治任務(wù)往往落在醫(yī)療資源相對匱乏的基層醫(yī)療機構(gòu)，存在著大量胸痛患者不能得到及時、有效、專業(yè)救治的情況。所以，基層醫(yī)療機構(gòu)建立急性胸痛救治體系尤為重要。

《胸痛救治單元建設(shè)方案》［10］中指出醫(yī)療機構(gòu)每年能接診≥10例急性胸痛患者即可滿足基本的建設(shè)要求。本研究發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)療機構(gòu)在胸痛救治單元建設(shè)過程中，通過整合院內(nèi)外醫(yī)療資源、配置急救藥物和設(shè)備、強化培訓(xùn)等措施提高全院對急性胸痛的急救能力，并在最大程度上保證胸痛患者得到及時規(guī)范化的救治，同時可以與基層版、標(biāo)準(zhǔn)版胸痛中心形成有效聯(lián)動，顛覆“逐級轉(zhuǎn)診”的急救體系，可以有效縮短STEMI患者的首份心電圖完成時間、心電圖確診時間、雙聯(lián)抗血小板藥物給藥時間、轉(zhuǎn)入-轉(zhuǎn)出時間，最大程度地保障STEMI患者得到有效救治，縮短轉(zhuǎn)運實施急診介入治療的STEMI患者的救治時間，最終能夠有效地降低死亡率。目前，我國胸痛救治單元注冊已超過4000家，20個地級市啟動驗收工作，487家胸痛救治單元通過驗收。廣東省、黑龍江省、天津市等3個?。ㄖ陛犑校d陽市、邢臺市、周口市等42個地級市發(fā)布胸痛救治單元文件，組織開展了區(qū)域內(nèi)胸痛救治單元建設(shè)工作。

與既往胸痛中心建設(shè)研究發(fā)現(xiàn)不同，胸痛救治單元建設(shè)將胸痛救治體系進一步延伸到基層醫(yī)療單位，布局到社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，與胸痛中心形成互動，形成全覆蓋的、高效率的、現(xiàn)代化的市縣鄉(xiāng)三級聯(lián)動的區(qū)域協(xié)同救治體系，為患者的存活贏得更多時間。但由于目前全國胸痛救治單元建設(shè)時間均相對較短，納入病例數(shù)較少，不能完全反映真實救治情況，有待全國胸痛救治單元大量建立后，開展大規(guī)模病例調(diào)查研究，并進行長期隨訪，進一步探討胸痛救治單元建設(shè)對轉(zhuǎn)運實施急診介入治療的STEMI患者救治效率及預(yù)后的影響。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突