胡昊 吳佳緯 施超 孔祥勇 李丹 周俊嶺 陳鴻武 馬禮坤

冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變是冠狀動(dòng)脈介入治療領(lǐng)域具有挑戰(zhàn)的難題，鈣化病變預(yù)處理不充分而采取常規(guī)介入治療是非常困難的，介入相關(guān)的并發(fā)癥也較多。冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)在處理這類復(fù)雜的纖維鈣化性病變時(shí)有較高的成功率［1］。旋磨術(shù)術(shù)后的手術(shù)成功率超過90%，并發(fā)癥發(fā)生率低于5%［2］。可見冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)可提高鈣化病變介入治療效率，減少介入操作并發(fā)癥的發(fā)生，增加手術(shù)成功率［3］。但不可否認(rèn)的是冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)本身固有的風(fēng)險(xiǎn)，對介入操作技術(shù)要求較高，一些嚴(yán)重的并發(fā)癥如無復(fù)流/慢血流、冠狀動(dòng)脈穿孔、旋磨頭嵌頓和休克在手術(shù)中易發(fā)生［4］。其中旋磨頭嵌頓是一種罕見但危及生命的并發(fā)癥，易導(dǎo)致急性冠狀動(dòng)脈閉塞，處理不當(dāng)后果嚴(yán)重，有時(shí)甚至需要立即進(jìn)行心臟外科手術(shù)取出。本文介紹和總結(jié)本中心的經(jīng)驗(yàn)并制定規(guī)范操作流程圖，旨在探討旋磨頭嵌頓的易發(fā)因素和可靠處理策略。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心登記研究， 回顧分析2018年1月至2020年12月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)患者362例，其中發(fā)生旋磨頭嵌頓14例。按照是否發(fā)生旋磨頭嵌頓分為旋磨頭嵌頓組（14例）和成功旋磨組（348例）。所有患者家屬術(shù)前均簽署知情同意書。

1.2 冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變定義

（1）根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈狹窄處血管壁走行明顯高密度影像，在對比劑注射前心臟不跳動(dòng)時(shí)即可見明顯陰影（鈣化分級為重度鈣化）；（2）血管內(nèi)超聲顯示沿血管壁分布強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影，范圍＞270°的病變。

1.3 旋磨頭嵌頓定義

對冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化病變行冠狀動(dòng)脈旋磨期間或之后，在沒有額外操作的情況下無法將旋磨頭向后移動(dòng)或移出冠狀動(dòng)脈，即旋磨頭卡在病變部位內(nèi)。

1.4 成功取出旋磨頭的定義

當(dāng)介入手術(shù)中發(fā)生旋磨頭嵌頓，通過介入操作方法將旋磨頭取出，同時(shí)不發(fā)生血管損傷、冠狀動(dòng)脈穿孔、急性冠狀動(dòng)脈閉塞、旋磨頭脫落在冠狀動(dòng)脈內(nèi)以及急性心血管事件等，定義為成功取出旋磨頭。

1.5 處理與隨訪

本研究對所有冠狀動(dòng)脈旋磨病例的血管造影和手術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)行回顧，并記錄所有旋磨頭嵌頓的介入處理手法。對所有患者均進(jìn)行臨床隨訪。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)比較組間計(jì)數(shù)資料。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05定義為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)患者共362例，其中14例術(shù)中發(fā)生了旋磨頭嵌頓，兩組患者除旋磨頭嵌頓組術(shù)中置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏比例顯著高于對照組（P＜0.05）外，其余基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 發(fā)生旋磨頭嵌頓冠狀動(dòng)脈病變特點(diǎn)及旋磨頭嵌頓不同的處理方法

通過分析發(fā)生旋磨頭嵌頓的影像學(xué)資料發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈彌漫性鈣化，鈣化病變成角＞45°，血管內(nèi)超聲顯示環(huán)形鈣化成角＞270°。這類特點(diǎn)的冠狀動(dòng)脈病變在行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)時(shí)極易發(fā)生旋磨頭嵌頓，當(dāng)然，是否發(fā)生嵌頓與旋磨術(shù)時(shí)操作是否規(guī)范直接相關(guān)。分析14例發(fā)生旋磨頭嵌頓病例的原因，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者是旋磨時(shí)旋磨頭推送過快導(dǎo)致嵌頓（7例）；此外，單次旋磨時(shí)間過長（2例）、旋磨過程中旋磨頭在鈣化病變內(nèi)停頓（2例）、轉(zhuǎn)速過低（1例）及在嚴(yán)重螺旋形冠狀動(dòng)脈夾層內(nèi)旋磨（1例）均發(fā)生有旋磨頭嵌頓的病例；另有1例因旋磨頭離鈣化病變太近，高速啟動(dòng)時(shí)旋磨頭彈入鈣化病變體部發(fā)生嵌頓。在所有旋磨頭嵌頓的病例中，6例通過旋磨頭前進(jìn)、后退同時(shí)高、低速交替方法退出旋磨頭；3例通過另一根導(dǎo)絲送入球囊至旋磨頭嵌頓位置，反復(fù)擴(kuò)張松解局部組織，退出旋磨頭；5例采用Guidezilla延長導(dǎo)管套在旋磨導(dǎo)管上深插取出旋磨頭。

病例1 患者 男，76歲。因反復(fù)發(fā)作心絞痛入院。冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支近段重度節(jié)段性狹窄伴局部鈣化，行冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)球囊無法通過病變，即便是使用1.5 mm球囊亦無法通過，無奈選擇冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)。1.25 mm旋磨頭以14萬轉(zhuǎn)/分并不能順利通過，因旋磨頭往前推送過快，旋磨頭沖過病變，但發(fā)現(xiàn)旋磨頭無法后撤，試圖強(qiáng)行撤出，指引導(dǎo)管嚴(yán)重深插。采取旋磨頭前進(jìn)、后退同時(shí)高、低速交替方法嘗試退出旋磨頭，最終成功退出旋磨頭（圖1）。

圖1 病例1 冠狀動(dòng)脈造影 A. 左前降支近段重度狹窄；B. 因小球囊無法通過病變而行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)，但因旋磨頭（1.25 mm）前進(jìn)過快沖入左前降支遠(yuǎn)段，無法撤出旋磨頭；C. 后撤旋磨頭時(shí)指引導(dǎo)管深插，通過旋磨頭前進(jìn)、后退及高、低速交替，退出旋磨頭；D. 旋磨后置入支架

病例2 患者 女，73歲。因反復(fù)發(fā)作胸痛伴氣促入院。冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈多支血管病變合并嚴(yán)重鈣化，其中左前降支全程重度彌漫性狹窄伴嚴(yán)重鈣化，行冠狀動(dòng)脈介入治療時(shí)直接采用冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)，1.25 mm旋磨頭轉(zhuǎn)速為14萬轉(zhuǎn)/分，但旋磨頭在病變近端無法通過，多次嘗試發(fā)生旋磨頭嵌頓，旋磨頭完全卡死在病變部位，旋磨儀無法啟動(dòng)，且患者出現(xiàn)胸痛等心肌缺血癥狀。采取的處理方法：立刻置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏，穿刺股動(dòng)脈再送入一根指引導(dǎo)管至左冠狀動(dòng)脈開口，沿嵌頓的旋磨頭送入Runthrough導(dǎo)絲至左前降支遠(yuǎn)段，沿Runthrough導(dǎo)絲送入2.0 mm×15 mm預(yù)擴(kuò)張球囊至嵌頓的旋磨頭近端反復(fù)擴(kuò)張，松解局部斑塊，并嘗試將旋磨頭拉出，將球囊反復(fù)多次擴(kuò)張嘗試，最終成功拉出旋磨頭（圖2）。

圖2 病例2 冠狀動(dòng)脈造影 A～B. LAD 全程彌漫性狹窄伴嚴(yán)重鈣化；C. 旋磨頭在LAD 近段嵌頓，無法前進(jìn)和后退，同時(shí)也為失速狀態(tài)，高、低速均無法啟動(dòng)；D. 將另一根指引導(dǎo)管送至左冠狀動(dòng)脈，將PTCA 導(dǎo)絲送至LAD 遠(yuǎn)段，送入2.0 mm×15 mm預(yù)擴(kuò)張球囊至嵌頓處多次擴(kuò)張，成功退出旋磨頭，患者行CABG

病例3 患者 女，68歲。因反復(fù)發(fā)作胸痛入院。冠狀動(dòng)脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈彌漫性長病變合并嚴(yán)重鈣化，冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)時(shí)1.5 mm旋磨頭發(fā)生嵌頓，旋磨頭完全卡死在病變部位，旋磨儀無法啟動(dòng)。采取的處理方法：穿刺股動(dòng)脈路徑再送入一根指引導(dǎo)管至右冠狀動(dòng)脈開口，嘗試送入Runthrough導(dǎo)絲至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段但未成功，導(dǎo)絲無法通過旋磨頭位置；遂采用另一種方法，將旋磨導(dǎo)管在體外部分切斷并取出旋磨頭外的套管，沿旋磨導(dǎo)管送入Guidezilla延長導(dǎo)管，一直將導(dǎo)管送至右冠狀動(dòng)脈旋磨頭嵌頓位置，當(dāng)Guidezilla延長導(dǎo)管無法再往前移動(dòng)時(shí)，再反復(fù)多次嘗試回拉旋磨頭，最終成功拉出旋磨頭（圖3）。

圖3 病例3 冠狀動(dòng)脈造影 A. 右冠狀動(dòng)脈全程彌漫性狹窄伴鈣化；B. 球囊無法通過病變擴(kuò)張；C. 采用冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)，但旋磨頭在右冠狀動(dòng)脈中段鈣化處嵌頓并失速，高、低速均無法啟動(dòng)，送入另一根指引導(dǎo)管至右冠狀動(dòng)脈開口，擬再送一根PTCA 導(dǎo)絲至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段，但導(dǎo)絲無法通過旋磨頭嵌頓處，遂切斷旋磨連接桿，去除套管，通過送入Guidezilla 導(dǎo)管深插，嘗試拔出旋磨頭，最終成功退出旋磨頭；D～F.完成支架置入

3 討論

冠狀動(dòng)脈介入治療越來越多地被應(yīng)用于復(fù)雜冠狀動(dòng)脈鈣化病變。介入治療中對冠狀動(dòng)脈鈣化病變的充分預(yù)處理更有利于手術(shù)的順利完成。旋磨術(shù)是處理冠狀動(dòng)脈鈣化病變眾多手段中較為有效的方法之一［5］。然而，旋磨術(shù)在臨床應(yīng)用中存在固有的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，其中旋磨頭嵌頓是旋磨術(shù)中一個(gè)非常嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］。本中心的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為旋磨頭嵌頓是一種較為罕見的現(xiàn)象，往往是操作不規(guī)范所致，在大多數(shù)情況下可以通過規(guī)范的操作來避免，當(dāng)發(fā)生旋磨頭嵌頓后也可以通過規(guī)范的處理流程來取出旋磨頭。

引起旋磨頭嵌頓最主要的原因是操作不當(dāng)，包括旋磨頭推送過快；單次旋磨時(shí)間過長；旋磨頭在病變中停頓；轉(zhuǎn)速過低；在已發(fā)生明顯夾層（螺旋型）的病變中進(jìn)行旋磨；旋磨頭離病變太近，推送旋磨頭的張力未完全釋放，啟動(dòng)高速旋磨時(shí)，旋磨頭會(huì)突然彈進(jìn)病變內(nèi)而出現(xiàn)嵌頓（1.25 mm磨頭）；在過度成角病變中旋磨等。發(fā)生旋磨頭嵌頓另一個(gè)原因是旋磨頭自身設(shè)計(jì)的問題，旋磨頭呈橄欖形、前半部分帶有鉆石顆粒，而后半部分沒有鉆石顆粒，在旋轉(zhuǎn)過程中，只有遠(yuǎn)端部分可以消蝕病灶，而近端部分在后退旋磨頭時(shí)并不能消蝕病灶，這可能是非順應(yīng)性鈣化病灶發(fā)生旋磨頭嵌頓的主要原因［7］。此外，本中心經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)旋磨頭選擇過小反而容易發(fā)生嵌頓。

對于旋磨頭嵌頓的處理方法，國外文獻(xiàn)報(bào)道是通過外科手術(shù)的方法取出旋磨頭［8］。本中心根據(jù)經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，通過規(guī)范的操作方法和流程，介入操作完全可以取出旋磨頭，而并非都需要外科手術(shù)，一般有以下幾種方法：（1）當(dāng)旋磨頭無法退出但尚未完全失速時(shí)，可先嘗試將旋磨頭低速與高速交替旋轉(zhuǎn)同時(shí)前送及后退撤出，退出時(shí)可以嘗試把旋磨導(dǎo)絲和旋磨頭一起拉出。（2）通過另一根導(dǎo)絲送入球囊至旋磨頭嵌頓位置，反復(fù)擴(kuò)張松解局部組織，取出旋磨頭。采用球囊反復(fù)擴(kuò)張取出旋磨頭的方法一般需要另一根指引導(dǎo)管到達(dá)冠狀動(dòng)脈，再送入導(dǎo)絲與球囊到達(dá)目標(biāo)位置。（3）通過送入5進(jìn)6導(dǎo)管套在旋磨導(dǎo)管上取出旋磨頭。采用5進(jìn)6導(dǎo)管取出旋磨頭在原來指引導(dǎo)管內(nèi)操作即可，但需要將旋磨導(dǎo)管的體外部分切斷并取出旋磨頭外的套管，便于5進(jìn)6導(dǎo)管進(jìn)入冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨頭嵌頓位置。本中心在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)采用Guidezilla延長導(dǎo)管可以替代5進(jìn)6導(dǎo)管。當(dāng)這些方法都無法取出旋磨頭時(shí)，可能需要求助心臟外科?？偨Y(jié)應(yīng)對旋磨頭嵌頓的處理流程（圖4），針對每一種情況有相應(yīng)的處理方法，本中心發(fā)生的所有旋磨頭嵌頓患者，按照處理流程操作最終都成功取出旋磨頭，沒有需要心臟外科處理的病例。

圖4 旋磨頭嵌頓處理流程

總的來說，國外文獻(xiàn)報(bào)道冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率不超過5%，而旋磨頭嵌頓更是一種非常罕見的并發(fā)癥，發(fā)生率低于2%［9］。本中心發(fā)生率為3.87%，多數(shù)發(fā)生在開展此項(xiàng)技術(shù)的早期階段。值得重視的是，旋磨頭嵌頓往往會(huì)帶來可怕的后果，操作人員在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)時(shí)應(yīng)該始終注意防止發(fā)生該并發(fā)癥?；仡櫦韧l(fā)表的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，旋磨頭嵌頓這一類較嚴(yán)重的并發(fā)癥多數(shù)發(fā)生在有經(jīng)驗(yàn)的介入醫(yī)師身上，分析主要的原因可能是這些術(shù)者往往處理的鈣化病變更為復(fù)雜，高難度鈣化病變的處理增加了旋磨頭嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。本中心的經(jīng)驗(yàn)提示，即使旋磨頭嵌頓后沒有阻斷冠狀動(dòng)脈血流，但后續(xù)所有介入方法取出旋磨頭的操作都有潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，需要術(shù)者特別注意。因此，對于旋磨頭嵌頓預(yù)防比處理更重要。

為了防止旋磨頭嵌頓，術(shù)者應(yīng)根據(jù)血管大小選擇尺寸合適的旋磨頭，旋磨頭啟動(dòng)前應(yīng)放置在病變近端，不應(yīng)將旋磨頭放在鈣化病變內(nèi)啟動(dòng)旋磨，在旋磨頭推進(jìn)過程中，術(shù)者不應(yīng)施加過多的推進(jìn)力，當(dāng)旋磨頭阻力較大時(shí)，應(yīng)該緩慢推進(jìn)，多次旋磨，并且應(yīng)避免旋磨頭顯著降速（速度降低≥5000轉(zhuǎn)/分），以減少嵌頓機(jī)會(huì)。此外，當(dāng)旋磨頭在冠狀動(dòng)脈開口處啟動(dòng)時(shí)，還應(yīng)防止旋磨頭突然跳到動(dòng)脈中，避免旋磨頭在近端病變處嵌頓。

由于冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)中發(fā)生旋磨頭嵌頓的患者數(shù)量較少，尚不能對危險(xiǎn)因素進(jìn)行正式的統(tǒng)計(jì)分析。文獻(xiàn)報(bào)道也大多數(shù)是一些病例，對于旋磨頭嵌頓的處理方法也沒有系統(tǒng)的總結(jié)。我中心基于發(fā)生過的旋磨頭嵌頓的每一例患者處理經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出發(fā)生旋磨頭嵌頓后一系列的處理流程。至于哪些方法更加安全可靠尚需要更大樣本量的病例進(jìn)行驗(yàn)證，從而獲得更加可靠的標(biāo)準(zhǔn)操作方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突