崔曉劍，李 林，郭 疆，靳 婕

作者單位：1(515041)中國廣東省汕頭市， 汕頭大學醫(yī)學院；2(518025)中國廣東省深圳市，深圳大學第一附屬醫(yī)院 深圳市第二人民醫(yī)院

0引言

近視是一種常見的屈光不正，受遺傳因素與環(huán)境因素的共同影響，根據近視流行病學的趨勢分析，到2050年近視可影響全球約50%的人口，并且近視在亞洲人群中高發(fā)[1-2]，隨著近視度數的進展，可導致病理性近視眼，引起眼軸變長、豹紋狀眼底、黃斑部出血或形成新生血管膜等病理改變。有研究發(fā)現，高度近視眼與正視眼相比，高度近視眼的脈絡膜厚度(choroidal thickness，CT)要顯著變薄[3-5]。角膜塑形鏡(orthokeratology,OK鏡)作為一種反幾何設計的硬性透氣性角膜接觸鏡，持續(xù)配戴可以改變角膜曲率，是目前臨床上比較有效的近視防控措施，與單光框架鏡相比，可以有效延緩近視患者眼軸的增長，長期配戴安全性也得到研究證實[6]。

近年來許多研究發(fā)現近視青少年在使用OK鏡控制干預近視進展后，除了眼軸增長得到抑制，CT也出現了變厚的表現[7-8]，但這些研究并未納入近視性屈光參差患者，對屈光參差患者配戴OK鏡后CT的變化鮮有報道。近視性屈光參差指近視患者雙眼間等效球鏡度數差值≥1.00D的屈光狀態(tài)[9]。本研究應用光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)的增強深度成像(enhanced depth imaging，EDI)模式測得青少年近視性屈光參差患者的CT，旨在探討青少年近視性屈光參差患者配戴OK鏡前后CT及眼軸長度的變化。

1對象和方法

1.1對象回顧性病例對照研究。收集深圳市第二人民醫(yī)院眼科2020-06/2021-09期間開始配戴同一品牌角膜塑形鏡的近視青少年患者71例患者資料。納入標準：(1)球面度數≤-6.00D，散光度數≤1.5D；屈光參差患者雙眼等效球鏡度差值≥1.00D；初次驗配OK鏡；(2)年齡8～18歲；(3)隨訪時間均≥6mo且隨訪期間規(guī)律戴鏡；(4)可規(guī)范護理操作鏡片，配戴效果理想，隨訪時配戴后裸眼視力≥0.8，眼部健康狀態(tài)無角膜并發(fā)癥者。排除標準：(1)使用其它治療近視的藥物或儀器；(2)斜弱視患者；(3)既往眼部疾病手術病史；(4)患有影響視力及屈光度變化的眼部疾病，如白內障、青光眼等；(5)糖尿病、高血壓等全身疾病患者；(6)不能規(guī)律隨訪者。所有患者及家長均知情同意，本研究遵循《赫爾辛基宣言》，經我院倫理委員會審批通過。

1.2方法

1.2.1鏡片驗配所有患者在驗配OK鏡前均需接受視力、眼前后段檢查、非接觸眼壓檢查、電腦驗光和主覺驗光、眼軸長度、角膜曲率及角膜地形圖等檢查，以排除角膜塑形鏡驗配禁忌證并獲得屈光度數和最佳矯正視力。鏡片采用夜戴型角膜塑形鏡，鏡片材料為BOSTON XO，其透氧系數為100，鏡片內表面為逆幾何4弧設計。符合驗配條件者，根據角膜平坦K值選擇初始試戴片，試戴鏡的評估主要根據裂隙燈顯微鏡下熒光素鈉染色評估鏡片中心定位、移動度、光學區(qū)及邊弧，直至找到合適配適熒光圖，確定理想鏡片參數。戴鏡追加矯正確定最終鏡片處方并定制。所有患者均為夜間配戴，要求患者每晚至少配戴8h，1wk至少配戴6d。按規(guī)定時間復查，囑患者及家長若有眼部不適及時就診。

1.2.2屈光度檢查所有入選患者均采用RM-8000B型自動電腦驗光儀進行電腦驗光，然后進行主覺驗光，屈光度以主覺驗光度數為準，最終屈光度以SE表示。

1.2.3眼軸長度檢查采用IOL Master 500進行眼軸測量，每眼至少測量5次以上，由IOL Master自動篩除偏差較大的測量結果后取平均值。分別測量戴鏡前及戴鏡后6mo的眼軸數據。

1.2.4脈絡膜厚度的測量采用Cirrus HD OCT測量CT，被檢查者坐于儀器前，被檢眼注視鏡頭內注視點，檢查者通過監(jiān)視屏了解患者的注視狀態(tài)及掃描情況，應用 EDI模式，在高清圖像下觀察患者黃斑中心凹下脈絡膜形態(tài)并調整焦點，以6mm線段對黃斑部水平及垂直方向進行五線高清掃描，獲得滿意圖像后儲存并導出，同時利用Image J軟件對圖像進行分析及測量。CT定義為視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)高反射線外緣至鞏膜內層反射線的垂直距離。測量黃斑中心凹下(subfoveal，SF)以及距中心凹0.5、1.0、1.5mm處上方(S0.5、S1.0、S1.5)、下方(I0.5、I1.0、I1.5)、顳側(T0.5、T1.0、T1.5)、鼻側(N0.5、N1.0、N1.5)13個位點的CT值[10-11]。所有測量由同一位有經驗的醫(yī)生獨立完成，每個值分別測量3次，取平均值作為測量結果。復查時使用自動追蹤功能及EDI模式，對相同位置圖像進行隨訪。所有受試者CT檢查均在上午8∶00到下午3∶00之間完成，均在小瞳狀態(tài)下進行[11-12]。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，所有計量資料均為正態(tài)分布(Shapiro-Wilk檢驗)，采用均數±標準差形式表示。戴鏡前后組內眼軸長度及CT的改變及同組雙眼間比較采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗。性別構成比的比較采用卡方分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1各組患者戴鏡前一般資料比較根據納入標準及排除標準，共收集符合條件患者71例，其中雙眼戴鏡的非屈光參差近視青少年患者31例為A組(右眼為A1組，左眼為A2組)，雙眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者18例為B組(高度數眼為B1組，低度數眼為B2組)，單眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者22例為C組(高度數眼為C1組，低度數眼C2組)。各組患者戴鏡前一般資料比較見表1。

表1 各組患者戴鏡前一般資料比較

2.2各組內患者戴鏡前后眼軸長度比較A1和A2組患者戴鏡前、戴鏡6mo后和變化量眼軸長度比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，A1組患者戴鏡前后眼軸長度比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)，A2組患者戴鏡前后眼軸長度比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.056)，見表2。B1和B2組患者戴鏡前、戴鏡6mo后和變化量眼軸長度比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B1組患者戴鏡前后眼軸長度比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.224)，B2組患者戴鏡前后眼軸長度比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.001)，見表3。C1和C2組患者戴鏡前、戴鏡6mo后和變化量眼軸長度比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，C1組患者戴鏡前后眼軸長度比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.088)，C2組患者戴鏡前后眼軸長度比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表4。

表2 雙眼戴鏡的非屈光參差近視青少年患者戴鏡前后眼軸長度比較

表3 雙眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者戴鏡前后眼軸長度比較

表4 單眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者戴鏡前后眼軸長度比較

A組患者戴鏡前后雙眼間眼軸差值比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.951)，B和C組患者戴鏡前后雙眼間眼軸差值比較差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032、<0.001)，見表5。

表5 各組患者戴鏡前后雙眼間眼軸差值比較

2.3各組患者戴鏡前后CT比較A1組患者戴鏡后各位點CT均較戴鏡前增厚，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表6；A2組患者戴鏡后各位點CT均較戴鏡前增厚，除SF、S1.5、T0.5、T1.5位點CT較戴鏡前比較差異無統(tǒng)計學意義外，其余各位點戴鏡前后差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表7。B1組患者戴鏡后各位點CT均較戴鏡前增厚，T1.0、N1.5、S1.5位點CT與戴鏡前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表8；B2組患者戴鏡前后各位點CT比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),其中SF、S0.5、S1.0、S1.5、I0.5、I1.0、I1.5、N0.5、N1.0、N1.5位點CT較戴鏡前變薄，但無統(tǒng)計學意義，見表9。C1組患者各位點CT戴鏡前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表10；C2組患者除S1.5、T1.5位點CT與戴鏡前比較差異無統(tǒng)計學意義外，其余各位點CT均較戴鏡前顯著增厚，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表11。

表6 A1組患者各位點戴鏡前后CT比較

表7 A2組患者各位點戴鏡前后CT比較

表8 B1組患者各位點戴鏡前后CT比較

表9 B2組患者各位點戴鏡前后CT比較

表10 C1組患者各位點戴鏡前后CT比較

表11 C2組患者各位點戴鏡前后CT比較

2.4各組患者戴鏡前后CT變化值的比較A1、B1、C1三組戴鏡前后I1.5和T1.5位點CT變化值組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余各位點變化值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。T1.5、I1.5位點在B1和C1組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(t=-2.851、-2.735，P=0.006、0.008)；T1.5、I1.5位點在B1與A1組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=-1.097、-1.479，P=0.277、0.144)；T1.5在A1與C1組間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=2.085，P=0.041)，I1.5在A1與C1組間比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.547，P=0.127)，表12。A1、B2、C1三組戴鏡前后所有位點CT變化值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，A1與B2組間比較N0.5、N1.0、N1.5、I1.5、S0.5、S1.0、S1.5位點CT變化值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B2與C1組間比較所有位點CT變化值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表12。

表12 各組患者戴鏡前后CT變化值

3討論

本研究發(fā)現屈光參差的患者配戴OK鏡6mo后，眼軸增長得到控制，屈光參差組眼軸增長存在差異，雙眼戴鏡與單眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者高度數眼較低度數眼眼軸增長更慢，其中單眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者低度數眼(未戴鏡眼)6mo后較戴鏡前眼軸增長0.20±0.17mm(P<0.001)，雙眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者低度數眼戴鏡6mo后與戴鏡前比較眼軸增長0.12±0.14mm(P<0.001)，這與Zhang等[13]及Fu等[14]的研究結果相似，證明高度數眼伴隨著較少的眼軸增長，在雙眼屈光參差情況下也是低度數眼表現出較快的眼軸增長。與雙眼戴鏡的非屈光參差近視青少年患者右眼相比較，雙眼戴鏡與單眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者雙眼間的眼軸差值變得更小，雙眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者眼軸差值由0.54±0.27mm減小為0.47±0.20mm(P=0.032)，單眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者眼軸差值由0.88±0.39mm減小為0.62±0.39mm(P<0.001)，雙眼間眼軸差值下降，單眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者更為明顯，而雙眼戴鏡的非屈光參差近視青少年患者眼軸差值無明顯變化，結果與Long等[15]、Zhang等[13]和Ji等[16]的結果類似，均發(fā)現雙眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者戴鏡后眼軸差值減少，Long等[15]及Zhang等[13]都比較雙眼戴鏡屈光參差近視患者戴OK鏡組與戴單光框架鏡組，Zhang等[13]2a的研究中OK鏡組雙眼間眼軸差值由0.72±0.34mm減小為0.56±0.38mm(P<0.05)，而單光框架鏡組雙眼間眼軸差值由0.73±0.25mm變?yōu)?.76±0.23mm(P>0.05)，與Long等[15]的研究結果相似；Ji等[16]為期1a的研究比較了雙眼戴鏡屈光參差近視患者配戴OK鏡組及使用0.01%阿托品組，OK鏡組雙眼間眼軸差值由0.72±0.26mm減小為0.66±0.25mm(P<0.05)，而使用0.01%阿托品組雙眼間眼軸差值由0.70±0.22mm變?yōu)?.73±0.30mm(P>0.05)，由此我們可以看到與單光框架鏡、0.01%阿托品相比，只有OK鏡減少了屈光參差雙眼間眼軸差值。

與眼軸長度變化相比，本研究結果顯示雙眼戴鏡的非屈光參差近視青少年患者雙眼戴鏡6mo后各位點CT均較戴鏡前增厚；雙眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者高度數眼戴鏡6mo后CT均增厚，但只有T1.0、N1.5、S1.5位點CT均較戴鏡前差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；單眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者高度數眼戴鏡6mo后各位點CT戴鏡前后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而雙眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者低度數眼戴鏡6mo后，SF、S0.5、S1.0、S1.5、I0.5、I1.0、I1.5、N0.5、N1.0、N1.5位點CT出現小幅度的變薄，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；單眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者低度數眼(未戴鏡)除S1.5、T1.5位點CT較戴鏡前比較差異無統(tǒng)計學意義外,其余位點戴鏡6mo后CT均較戴鏡前顯著變薄(P<0.05)；與之對應的是雙眼戴鏡與單眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者低度數眼眼軸出現顯著增長。張瑞琪等[17]隨訪了26例單眼配戴OK鏡的近視患者，發(fā)現未戴鏡眼6mo后眼軸顯著增長及CT顯著變薄(P<0.05)，但該研究未納入雙眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者的情況，本研究納入了雙眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者，發(fā)現眼軸在低度數眼中較高度數眼增長快(P<0.05)，同時CT出現變薄的情況。在近視青少年中，許多研究發(fā)現配戴角膜塑形鏡后CT出現增厚[7,18-20]。同樣這些研究均未對雙眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者的情況進行討論，而本研究中發(fā)現雙眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者低度數眼戴鏡6mo后CT沒有出現變厚，反而有小幅度的變薄(P>0.05)；同時多數位點CT的變化值在低度數眼與其它組戴鏡眼之間的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。另一方面，Li等[19]觀察配戴OK鏡后CT變化的研究發(fā)現，青少年近視人群配戴OK鏡1、6、12mo后SFCT相對于未戴鏡前分別增厚了16±11、21±13、19±14μm，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，而單光框架鏡組在第12mo SFCT平均減少了9μm(P=0.042)，伴眼軸增長約0.3mm；在本研究中單眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者未戴鏡眼SFCT 6mo后則平均減少了33.13±46.66μm(P=0.003)，伴隨6mo眼軸增長0.20±0.17mm，本研究中單眼戴鏡屈光參差近視青少年患者未戴鏡眼CT的變化幅度更加顯著，與張瑞琪等[17]的結果一致。另一項比較了單光框架鏡、OK鏡及哺光儀防控效果的研究中，單光框架鏡組6mo后眼軸平均增長0.23±0.06mm，SFCT減少16.84±7.85μm[20]，亦比本研究中未戴鏡眼CT變化幅度小。這可能是因為單光框架鏡組近視屈光狀態(tài)得到單光框架鏡矯正，本研究中未戴鏡眼則正處于近視早期發(fā)生發(fā)展的階段，未得到干預措施，因此CT顯著變薄，眼軸顯著增長，提示其向近視發(fā)展，而雙眼戴鏡的屈光參差近視青少年患者低度數眼在配戴OK鏡后，CT無統(tǒng)計學意義上的變薄，眼軸也較未戴鏡眼增長幅度小。有研究認為CT的變薄扮演了缺血缺氧的角色，即調節(jié)滯后等異常視覺信號傳導，造成脈絡膜薄變，缺血，導致鞏膜缺氧，繼而變薄，最終導致眼軸增長[21]。近視青少年配戴OK鏡后CT的變化可能提示了眼底缺血缺氧情況的變化，可以為近視防控效果提供參考。

本研究是回顧性病例對照研究，存在一些不足，沒有觀察到配戴單光框架鏡CT的變化，觀察時間尚短，只有6mo，屈光參差組樣本量相對偏少，下一步我們將繼續(xù)擴大樣本量采集，延長研究觀察時間。目前探討屈光參差不同干預措施后CT變化的研究仍很少，需要更多研究支持，同時對于近視早期發(fā)生發(fā)展階段CT的變化應加以重視。

綜上所述，青少年屈光參差患者長期配戴OK鏡后高度數眼CT增厚，低度數眼與未配戴OK鏡眼CT變薄，同時配戴OK鏡可延緩眼軸增長，減小屈光參差雙眼間眼軸差值，對控制屈光參差的發(fā)展具有良好效果，但仍需多中心、大樣本隨機對照研究進一步探索和延長研究觀察時間來評價OK鏡的長期效果與CT變化。