朱夢鈞，丁 莉，李珊珊，何鮮桂，杜林琳，鄒海東，鄒月蘭

0引言

角膜塑形鏡主要是通過其逆轉(zhuǎn)幾何設計，通過角膜旁中央?yún)^(qū)曲率的改變，使近視患者的周邊視網(wǎng)膜呈現(xiàn)近視離焦狀態(tài)，從而達到其控制近視進展的作用。近視的發(fā)生與發(fā)展往往由多種因素影響[1-2]，例如調(diào)節(jié)功能在近視的發(fā)生與發(fā)展中就起著至關(guān)重要的作用。因為調(diào)節(jié)功能具有一定的可變性[3]，所以不同程度的近視以及不同的近視矯正方式都可能對調(diào)節(jié)功能產(chǎn)生影響。調(diào)節(jié)幅度作為人眼調(diào)節(jié)反應的范圍和能力，已經(jīng)成為研究調(diào)節(jié)功能的基本參數(shù)。目前已有文獻報道準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser-assistedinsitukeratomileusis，LASIK),飛秒激光小切口角膜微透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extracion,SMILE)以及經(jīng)角膜上皮的全準分子激光角膜切削術(shù)(transepithelial photorefractive keratectomy,TransPRK)術(shù)后調(diào)節(jié)幅度的變化[4]，但對于配戴角膜塑形鏡后調(diào)節(jié)幅度(amplitude of accommodation, AA)的變化及變化規(guī)律的研究相對較少。本研究主要對配戴角膜塑形鏡后患者單眼調(diào)節(jié)幅度及眼軸的變化進行觀察，旨在從調(diào)節(jié)的角度對角膜塑形鏡控制近視進展的現(xiàn)象加以解釋。

1對象和方法

1.1對象前瞻性臨床研究。納入2018-05/2019-08至我院治療的中低度青少年近視患者215例。納入標準：(1)年齡7～14歲；(2)除屈光不正外，排除其他眼病，角膜地形圖排除圓錐角膜病變；(3)眼壓<21mmHg；(4)屈光度-1.00～-5.75D，柱鏡度數(shù)<1.50D。排除標準：排除眼部急慢性炎癥、干眼和其他接觸鏡配戴禁忌證,詢問家族史，排除家族性遺傳性疾病及全身性疾病。本研究遵守《赫爾辛基宣言》，并通過了上海市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核{No.【2018】09號}。所有青少年及其監(jiān)護人在獲得充分解釋后簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1常規(guī)檢查戴鏡前進行眼前后節(jié)檢查及淚膜破裂時間(tear break-up time,TBUT)，所有患者均進行裸眼視力、電腦驗光、主覺驗光、角膜曲率、眼壓、角膜厚度及眼軸測量。角膜塑形鏡治療患者還需進行角膜地形圖及角膜內(nèi)皮鏡檢查。

1.2.2鏡片驗配框架眼鏡組全部受試者均經(jīng)托吡卡胺睫狀肌麻痹驗光,隨后在正常生理狀態(tài)下進行主覺驗光后確定配鏡度數(shù)，配戴普通樹脂單光鏡片。角膜塑形鏡組同樣根據(jù)睫狀肌麻痹及生理狀態(tài)下主覺驗光結(jié)果確定目標塑形量，根據(jù)受試者的角膜曲率等參數(shù)，選擇合適的試戴片進行試戴，評估鏡片配適情況，達到理想配適后定制角膜塑型鏡。采用四弧反幾何設計的硬性夜戴型角膜塑形鏡，透氧系數(shù)為120×10-11(cm2·mLO2)/(s·mL·mmHg)，直徑10.6～11.0mm，光學中心厚度0.21～0.23mm，濕潤角36°，內(nèi)表面四弧五段式設計。鏡片為過夜配戴方式，配戴時間為7～8h以上。對患者進行鏡片配戴及護理方法的宣教，制定隨訪計劃，并囑咐患者按時復診。

1.2.3單眼調(diào)節(jié)幅度的測定使用綜合驗光儀調(diào)節(jié)尺移近法測量患者主觀調(diào)節(jié)幅度。標準照度下被測眼單側(cè)視孔置入遠矯正處方，遮蓋對側(cè)眼(避免融像性集合的干擾)。選擇最佳近視力上一行的視標，不斷移近視標，以視標第一次出現(xiàn)持續(xù)性模糊為調(diào)節(jié)近點判斷點，記錄此時視標離眼鏡平面的距離，測量3次，取平均值。本研究取調(diào)節(jié)幅度的屈光度數(shù)值。調(diào)節(jié)幅度計算公式：單眼調(diào)節(jié)幅度=1/近點距離(cm)。該檢查均由同一個醫(yī)師完成。

1.2.4復診情況角膜塑形鏡組：所有患者在第一次夜戴后第1d，1wk，1、3、6、9mo和1a復診，如有不適癥狀則隨時就診。常規(guī)復診項目包括：裸眼視力、電腦驗光、眼壓及角膜地形圖測量。戴鏡后的1、3、6、9mo和1a進行調(diào)節(jié)幅度的測量，并且戴鏡后1a進行眼軸的測量。所有檢查項目均在晨起取下塑形鏡后2～3h內(nèi)完成。框架眼鏡組：戴鏡后6mo和1a進行隨訪,6mo隨訪指標為戴鏡視力、托吡卡胺睫狀肌麻痹電腦驗光與主覺驗光。若近視度數(shù)變化超過0.5D則予以重新配鏡。戴鏡1a時除隨訪上述指標外，還需進行眼軸的測量。

2結(jié)果

2.1兩組患者戴鏡前一般資料比較本研究共納入中低度青少年近視患者215例。行全面眼科檢查后，根據(jù)檢查結(jié)果、患者及家長依從性等綜合評估，其中113例患者配戴角膜塑形鏡，102例患者配戴框架眼鏡，隨訪1a后，角膜塑形鏡組共100例100眼完成隨訪，13例13眼失訪。框架眼鏡組共77例77眼完成隨訪，25例25眼失訪。兩組分別按照屈光度分為低、中度近視兩個亞組(低度近視：-1.00D≤屈光度<-3.00D；中度近視組：-3.00D≤屈光度≤-5.75D)。雙眼治療選取右眼作為試驗眼，若單眼接受治療，則選取該眼作為試驗眼。兩組不同程度近視患者戴鏡前一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1、2)。

表1 兩組低度近視患者戴鏡前一般資料比較

表2 兩組中度近視患者戴鏡前一般資料比較

2.2角膜塑形鏡組患者配戴角膜塑形鏡后單眼調(diào)節(jié)幅度變化情況角膜塑形鏡組患者配戴角膜塑形鏡后單眼調(diào)節(jié)幅度的變化差異有統(tǒng)計學意義(F=44.86，P<0.001)。進一步Bonferroni檢驗發(fā)現(xiàn)，戴鏡1、3、6mo和1a的調(diào)節(jié)幅度分別為14.80±2.32，15.16±2.24，15.74±2.32，15.44±2.35D，均較戴鏡前(13.57±2.47D)顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義(t=-5.45、-6.90、-8.66、-7.20，均P<0.005)，調(diào)節(jié)幅度在戴鏡6mo時達到峰值，戴鏡1a較戴鏡6mo略有下降，但仍高于戴鏡1mo時調(diào)節(jié)幅度,戴鏡1mo與戴鏡3、6mo,1a;戴鏡3mo與戴鏡6mo;戴鏡6mo與戴鏡1a比較差異均有統(tǒng)計學意義(t戴鏡1mo vs 戴鏡3mo=-3.63，P戴鏡1mo vs 戴鏡3mo<0.005；t戴鏡1mo vs 戴鏡6mo=-5.88，P戴鏡1mo vs 戴鏡6mo<0.005；t戴鏡1mo vs 戴鏡1a=-3.62，P戴鏡1mo vs 戴鏡1a<0.005；t戴鏡3mo vs 戴鏡6mo=-7.56，P戴鏡3mo vs 戴鏡6mo<0.005；t戴鏡6mo vs 戴鏡1a=6.41,P戴鏡6mo vs 戴鏡1a<0.005)；戴鏡3mo與戴鏡1a單眼調(diào)節(jié)幅度比較無統(tǒng)計學意義(t戴鏡3mo vs 戴鏡1a=-3.20，P戴鏡3mo vs 戴鏡1a>0.005)。

將角膜塑形鏡組分為低度近視和中度近視組兩個亞組，兩組調(diào)節(jié)幅度組間和交互比較差異均無統(tǒng)計學意義(F組間=0.258，P組間=0.613；F組間×時間=2.665，P組間×時間=0.08)，時間比較差異有統(tǒng)計學意義(F時間=47.59，P時間<0.001)。進一步Bonferroni檢驗發(fā)現(xiàn)，兩個亞組戴鏡后調(diào)節(jié)幅度均較戴鏡前顯著提高，差異均有統(tǒng)計學意義(低度近視：t=-4.11、-5.06、-6.31、-5.52，均P<0.005；中度近視：t=-3.71、-4.86、-6.21、-4.95，均P<0.005)，調(diào)節(jié)幅度在戴鏡6mo達到峰值，戴鏡1a較戴鏡6mo略有下降，兩個亞組患者戴鏡1、3mo，1a與戴鏡6mo比較差異均有統(tǒng)計學意義(低度近視：t戴鏡1mo vs 戴鏡6mo=-3.94，P戴鏡1mo vs 戴鏡6mo<0.005，t戴鏡3mo vs 戴鏡6mo=-4.83，P戴鏡3mo vs 戴鏡6mo<0.005，t戴鏡6mo vs 戴鏡1a=4.49，P戴鏡6mo vs 戴鏡1a<0.005；中度近視：t戴鏡1mo vs 戴鏡6mo=-4.41，P戴鏡1mo vs 戴鏡6mo<0.005，t戴鏡3mo vs 戴鏡6mo=-5.80，P戴鏡3mo vs 戴鏡6mo<0.005，t戴鏡6mo vs 戴鏡1a=4.65，P戴鏡6mo vs 戴鏡1a<0.005)，戴鏡1mo和戴鏡3mo,1a，戴鏡3mo和1a比較差異均無統(tǒng)計學意義(低度近視：t戴鏡1mo vs 戴鏡3mo=-2.49，P戴鏡1mo vs 戴鏡3mo>0.005，t戴鏡1mo vs 戴鏡1a=-2.47，P戴鏡1mo vs 戴鏡1a>0.005,t戴鏡3mo vs 戴鏡1a=-2.11，P戴鏡3mo vs 戴鏡1a>0.005；中度近視：t戴鏡1mo vs 戴鏡3mo=-2.70，P戴鏡1mo vs 戴鏡3mo>0.005，t戴鏡1mo vs 戴鏡1a=-2.72，P戴鏡1mo vs 戴鏡1a>0.005，t戴鏡3mo vs 戴鏡1a=-2.45，P戴鏡3mo vs 戴鏡1a>0.005)，見表3。

表3 不同程度近視患者配戴角膜塑形鏡后單眼調(diào)節(jié)幅度變化情況

2.3兩組患者戴鏡前后眼軸長度比較兩組患者戴鏡1a后眼軸均較戴鏡前顯著增長，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.001)。角膜塑形鏡組戴鏡1a眼軸變化量小于框架眼鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。角膜塑形鏡組1a的眼軸增長為框架眼鏡組的26%(角膜塑形鏡組1a眼軸改變量/框架眼鏡組1a眼軸改變量=0.13mm/0.50mm×100%=26%)，按照近視程度分為低度和中度近視，框架眼鏡組不同近視程度患者眼軸增長均高于角膜塑形鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.0001)，見表4～6。

表4 角膜塑形鏡組患者戴鏡前后眼軸長度比較

表5 框架眼鏡組患者戴鏡前后眼軸長度比較

表6 兩組患者戴鏡1a后眼軸改變量比較

2.4角膜塑形鏡組患者戴鏡1a后裸眼視力及并發(fā)癥情況角膜塑形鏡組戴鏡1a后，中度近視組與低度近視組患者裸眼視力見表7。隨訪1a內(nèi)未出現(xiàn)明顯的角結(jié)膜并發(fā)癥，偶有出現(xiàn)結(jié)膜充血或角膜上皮脫落，但皆為輕度，不影響患者持續(xù)戴鏡。

表7 角膜塑形鏡組不同程度近視患者戴鏡1a后裸眼視力情況 眼(%)

3討論

角膜塑形鏡屬于中效的光學近視干預手段，近年來備受關(guān)注。Cho等[5]通過2a的研究發(fā)現(xiàn)，角膜塑形鏡組的眼軸長度每年增長0.14mm，而框架眼鏡組每年增長0.27mm，說明配戴角膜塑形鏡可以顯著減緩近視增加。近年來的多項研究亦得到了相似的研究結(jié)果[6-8]，其中一項嚴格臨床隨機對照研究顯示配戴角膜塑形鏡1a后眼軸增長為0.13mm，而對照組的眼軸增長為0.20mm[9]。本研究中角膜塑形鏡組每年的眼軸增長為0.13±0.15mm，與上述研究結(jié)果吻合。對于不同程度近視患者，框架眼鏡組的眼軸增長均顯著快于角膜塑形鏡組,所以認為角膜塑形鏡可以有效地延緩青少年近視的發(fā)展。

周邊屈光度的概念近年來一直受到廣泛關(guān)注。動物實驗與流行病學調(diào)查都發(fā)現(xiàn)，周邊視網(wǎng)膜的屈光狀態(tài)調(diào)控著整個眼球的正視化過程，其重要性甚至超過中心視網(wǎng)膜[10-11]。周邊視網(wǎng)膜的離焦狀態(tài)與視網(wǎng)膜的形態(tài)以及眼各屈光介質(zhì)的形態(tài)有關(guān)。角膜塑形鏡使中央角膜區(qū)變平，旁中央?yún)^(qū)變陡峭的逆轉(zhuǎn)幾何改變，恰恰符合了這種設計思路，誘導出周邊視網(wǎng)膜的近視離焦，進而可能是其可以延緩青少年近視進展的原因之一。目前已有一些模擬角膜塑形鏡光學設計思路的周邊離焦軟鏡及框架眼鏡的應用報告，對眼周邊近視離焦的量以及離焦范圍進行多種嘗試，都獲得了不同程度的近視控制效果[12-14]。當然周邊離焦與近視增長的因果關(guān)系目前仍不清楚，而且該理論存在爭議[15]，有研究就顯示眼軸增長與周邊屈光度無關(guān)。也有學者認為可能是扁長形的眼球形狀，玻璃體腔的壓力以及眼內(nèi)外肌共同的生物力學作用造成了近視的發(fā)展，而并非一定有光學原因的參與[16]。近年來人們更多關(guān)注各眼內(nèi)因素對角膜塑形鏡近視控制效果的影響。朱夢鈞等[17]及Chen等[18]研究均發(fā)現(xiàn)，瞳孔直徑大的青少年配戴角膜塑形鏡后眼軸發(fā)展較慢。Santodomingo-Rubido等[19]通過單因素與多因素分析發(fā)現(xiàn)，近視發(fā)生早，配戴角膜塑形鏡前近視進展較慢，初始屈光度較低，前房深度較大，角膜曲率較高，虹膜及瞳孔直徑較大的女生在配戴角膜塑形鏡后往往可以獲得更好地近視控制效果。

本研究發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡后，無論低度或中度近視，調(diào)節(jié)幅度均較戴鏡前明顯提高，Yang等[20]研究結(jié)果與本研究一致。該研究對8～15歲配戴角膜塑形鏡青少年1a內(nèi)的調(diào)節(jié)幅度進行觀察，發(fā)現(xiàn)配戴角膜塑形鏡1mo后，調(diào)節(jié)幅度即開始增加，戴鏡后6mo變化達到峰值。這可能是由于角膜塑形鏡是在角膜平面對近視進行矯正，減少了鏡眼距的影響，配戴角膜塑形鏡后的調(diào)節(jié)需求增加[3,21]；持續(xù)適量的調(diào)節(jié)需求的增加相當于對眼的調(diào)節(jié)系統(tǒng)進行了訓練，使調(diào)節(jié)力增加。當然配戴角膜塑形鏡后調(diào)節(jié)幅度的變化仍有爭議，F(xiàn)elipe-Marquez等[22]觀察了18～30歲成人配戴角膜鏡后3mo的調(diào)節(jié)幅度變化，發(fā)現(xiàn)戴鏡3mo后調(diào)節(jié)幅度并無顯著改變。而Song等[23]對63名8～14歲青少年進行了為期1a的觀察發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后調(diào)節(jié)幅度呈顯著下降，戴鏡6mo時調(diào)節(jié)幅度下降達到峰值，由戴鏡前的16.03±2.77D下降至14.48±3.28D，此后調(diào)節(jié)幅度變化趨于穩(wěn)定。出現(xiàn)這些差異的原因可能與所納入受試人群的屈光度及年齡不同有關(guān)。因此，配戴角膜塑形鏡后調(diào)節(jié)幅度的變化特征還有待進一步的研究與證實。

一直以來，調(diào)節(jié)與近視的因果關(guān)系始終未罹清。近視通常伴隨著一系列調(diào)節(jié)功能的下降。而調(diào)節(jié)功能的異常又可能是引起近視快速增長的潛在危險因素[24]。如果能夠人為地提高近視眼的調(diào)節(jié)功能，也許可以有效地緩解甚至阻止近視眼的發(fā)展。近期的研究結(jié)果表明，初始調(diào)節(jié)幅度較低的青少年在配戴角膜塑形鏡后調(diào)節(jié)幅度顯著提高，并且擁有更好的近視控制效果[25]，而本研究中也發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后，調(diào)節(jié)幅度出現(xiàn)顯著提高，提示調(diào)節(jié)功能的改善可能是角膜塑形鏡延緩近視眼進展的原因之一。吳從霞等[26]研究發(fā)現(xiàn)，配戴角膜塑形鏡后調(diào)節(jié)誤差指數(shù)(accommodative error index，AEI)明顯小于框架眼鏡組。AEI是精確評估靜態(tài)調(diào)節(jié)反應的指標，其值越小，代表調(diào)節(jié)準確性越高，也從調(diào)節(jié)的角度為角膜塑形鏡的近視控制機制提供了一定依據(jù)。當然，眼調(diào)節(jié)功能的參數(shù)非常多，包括正相對調(diào)節(jié)、負相對調(diào)節(jié)、調(diào)節(jié)滯后、以及集合/調(diào)節(jié)比率(AC/A)等，本研究僅對調(diào)節(jié)幅度一個指標進行觀察，并不能反映戴鏡后眼整體調(diào)節(jié)功能的變化情況。因此，配戴角膜塑形鏡后全面的眼調(diào)節(jié)功能變化及其與近視發(fā)展之間的內(nèi)在聯(lián)系還有待進一步的研究與證實。

綜上所述，我們明確了近視患者在配戴角膜塑形鏡后伴有調(diào)節(jié)幅度的提高，同時角膜塑形鏡可以延緩青少年近視的進展。由于近視的形成往往由多種因素共同參與，包括遺傳以及環(huán)境因素，同時也伴有眼內(nèi)功能的異常與不協(xié)調(diào)。所以只有兼顧到各種功能之間的平衡，才是一種成熟的治療方式。角膜塑形鏡不僅改善了患者的中心視力和調(diào)節(jié)幅度，同時兼顧了周邊屈光度以及各眼動參數(shù)之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，是目前較為理想和有效的近視控制手段。