徐毅（湖南省第二人民醫(yī)院,湖南 長沙 410000）

乳房發(fā)育不良不僅會對女性形體美產(chǎn)生較大影響，而且還會使患者產(chǎn)生自卑心理，嚴(yán)重影響自信。自體脂肪移植以其具備的組織相容性好、無免疫排斥以及外觀、手感自然等優(yōu)點，在整形外科領(lǐng)域得到廣泛運(yùn)用，是軟組織填充的理想材料[1]。身體脂肪移植不僅能起到較好的隆乳作用，而且還能重塑體形，一舉兩得。但受到抽吸方法、注射方法等多方面因素影響，自體脂肪移植隆乳后吸收率高，還會發(fā)生脂肪液化、鈣化、硬結(jié)以及乳房囊性病變等并發(fā)癥，療效不理想，甚至出現(xiàn)不良后果[2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，注射方法、吸脂方法也在不斷改進(jìn)、更新，水動力輔助脂肪抽吸術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，其具有吸出脂肪破壞少、脂肪移植成活率高等優(yōu)點，進(jìn)一步促進(jìn)自體脂肪移植在臨床上的廣泛應(yīng)用[3]。但目前臨床上關(guān)于水動力輔助脂肪抽吸術(shù)在自體脂肪移植隆乳中應(yīng)用效果的報道較少?；诖吮尘埃狙芯考{入40例自體脂肪移植隆乳患者，均行水動力輔助脂肪抽吸術(shù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年5月-2019年5月收治的40例自體脂肪移植隆乳患者，均為女性，年齡在24-46歲之間，均值為（34.25±1.04）歲；其中，12例原發(fā)性乳房發(fā)育不良，15例乳房萎縮伴輕度下垂，13例乳房不對稱。本次研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，且所有患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有改善乳房外觀意愿，且自愿行隆乳術(shù)治療的患者；②不使用假體材料者；③無手術(shù)禁忌證者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并乳腺疾病患者；②合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；③孕婦、哺乳期婦女；④伴有自身免疫系統(tǒng)疾病或者血液疾病者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后首先進(jìn)行全面檢查，包括心電圖、尿常規(guī)、血常規(guī)、乳腺彩超以及傳染病學(xué)等檢查，排除手術(shù)禁忌證者。根據(jù)患者自身情況和要求，對患者脂肪抽吸量、抽吸部位進(jìn)行評估，并測量胸圍、乳間距、腰圍等相關(guān)數(shù)值，進(jìn)行畫線標(biāo)記。脂肪抽吸部位主要選擇腰部、腹部、大腿內(nèi)側(cè)等部位，如有必要可增加上臂脂肪。

1.2.2 脂肪吸取 使用設(shè)備：德國Human-Med公司生產(chǎn)的Bodyjet水動力輔助吸脂系統(tǒng)，集脂肪抽吸、腫脹注射、收集以及移植于一體。治療前，先對患者實施氣管插管全麻處理，滲透液設(shè)置如下：1000mL的0.9%氯化鈉注射液+5mL的2%利多卡因+10mL的8.4%碳酸氫鈉+1mg的腎上腺素。配制好滲透液后，開啟水動力系統(tǒng)，將套管和標(biāo)準(zhǔn)注射探針（外徑為3.5mm）連接，開啟并設(shè)置滲透壓力，滲透壓力控制為1擋，每分鐘壓力注射量為90mL。進(jìn)行抽吸時，先從兩側(cè)腰部、腹部進(jìn)行抽吸，如抽取脂肪量較少，再從臀部、雙側(cè)大腿進(jìn)行抽吸。抽吸過程：先在抽吸部位做出一個小切口，置入探針，對抽吸部分進(jìn)行多層次、多隧道全覆蓋滲透，將注射量控制為100mL，等待10分鐘后即可開啟負(fù)壓系統(tǒng)，將抽吸壓力調(diào)整為-50kPa，進(jìn)行脂肪抽吸時將標(biāo)準(zhǔn)注射探針更換為外徑3.8mm的快速吸脂探針，將滲透壓力控制為1擋或2擋。需要注意的是，脂肪抽吸時要保持持續(xù)脈沖灌注，使其處于濕性狀態(tài)，注意動作輕柔、緩慢。手術(shù)切口盡可能選擇隱秘處或者臍部，使用11#刀片將皮膚切開，注意切口大小不宜過大，以能進(jìn)入抽吸針為宜。獲取的脂肪量應(yīng)多于預(yù)期移植量，通過Body-jet套管將獲取的脂肪組織收集到脂肪收集器內(nèi)，經(jīng)過自動水洗、重力分離以及靜置后，采用50mL螺口注射器，經(jīng)收集器脂肪提取孔抽出脂肪組織，再次靜置處理，將多余液體成分過濾掉，更換為螺口轉(zhuǎn)換頭，把靜置處理過的脂肪組織注入到10mL的螺口注射器內(nèi)，便于注射。待脂肪量足夠后停止抽吸，使用小號抽吸針對吸脂區(qū)進(jìn)行調(diào)整，使其恢復(fù)至平整狀態(tài)。整個抽吸過程確保在密閉、無菌的環(huán)境下操作。

1.2.3 脂肪移植 在雙側(cè)乳房下皺襞處和乳暈位置作一個小切口，長度約為0.3cm，然后借助脂肪移植探針，先對移植部位進(jìn)行水動力剝離，可起到擴(kuò)大移植物接觸面積的效果；進(jìn)行注射時采用多隧道播散式注射法，以扇形的方式將脂肪組織平鋪到乳房皮下層、胸大肌以及腺體后間隙內(nèi)，進(jìn)行填充時，將乳房上極作為主要填充區(qū)域，填充時全方位、多角度填充，確保填充均勻。單側(cè)乳房移植量在112-282mL之間，平均（197.52±35.64）mL；填充后檢查乳房形態(tài)，確保其形態(tài)良好后，對切口進(jìn)行縫合。

1.2.4 術(shù)后處理 對抽吸部位用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎處理，雙乳不進(jìn)行加壓；對患者進(jìn)行對癥治療，包括止血、抗炎、補(bǔ)液等療法；術(shù)后第2d換藥后可指導(dǎo)患者穿彈力衣。

1.3 觀察指標(biāo) ①胸圍、乳房高度：其中，乳房高度指的是乳頭與胸骨平面之間的垂直距離。②雙側(cè)胸乳距。③乳房美觀程度：于術(shù)前、術(shù)后3個月，對患者的乳房美觀程度進(jìn)行比較，評定內(nèi)容主要包括雙側(cè)乳房對稱情況、正位形態(tài)、側(cè)位形態(tài)以及觸摸手感等，每項內(nèi)容分值在0-10分，最終取平均值，評分標(biāo)準(zhǔn)為：優(yōu)秀：9-10分；良好：7-8分；一般：5-6分；差：0-4分，統(tǒng)計優(yōu)良率[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 通過統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS26.0進(jìn)行分析，（胸圍、乳房高度、胸乳距）計量資料、（乳房美觀程度）計數(shù)資料分別以(±s)、（%）表示，經(jīng)t、χ2檢驗，P＜0.05提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后效果 40例患者均進(jìn)行0.5-2年的隨訪，平均隨訪時間（1.24±0.23）年。所有患者均未發(fā)生感染，乳房外形對稱、飽滿，質(zhì)感佳。僅有1例患者于術(shù)后6個月時雙側(cè)乳房出現(xiàn)多個小囊腫，未特殊治療。

2.2 術(shù)前、術(shù)后3個月的胸圍、乳房高度對比 術(shù)后3個月，患者的胸圍明顯大于術(shù)前，乳房高度明顯高于術(shù)前，差異顯著（P＜0.05），見表1。

表1 手術(shù)前后胸圍、乳房高度對比(±s,cm)

表1 手術(shù)前后胸圍、乳房高度對比(±s,cm)

時間 例數(shù) 胸圍 乳房高度術(shù)前 40 87.51±4.22 4.21±0.89術(shù)后3個月 40 89.24±3.02 4.62±0.43 t-2.108 2.623 P-0.038 0.010

2.3 術(shù)前、術(shù)后3個月的胸乳距對比 術(shù)后3個月，患者的左側(cè)胸乳距與右側(cè)胸乳距均大于術(shù)前，差異明顯（P＜0.05），見表2。

表2 手術(shù)前后胸乳距對比(±s,cm)

表2 手術(shù)前后胸乳距對比(±s,cm)

時間 例數(shù) 左側(cè) 右側(cè)術(shù)前 40 19.42±1.50 19.43±1.61術(shù)后3個月 40 20.12±1.54 20.22±1.55 t-2.059 2.236 P-0.043 0.028

2.4 術(shù)前、術(shù)后3個月患者乳房美觀程度 術(shù)后3個月，患者的乳房美觀優(yōu)良率顯著高于術(shù)前，差異顯著有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 手術(shù)前后乳房美觀程度對比[n(%)]

2.5 乳房術(shù)前術(shù)后圖片對比 術(shù)前照片見圖1，術(shù)后照片見圖2。

圖1 乳房術(shù)前照片

圖2 乳房術(shù)后照片

3 討論

近年來，隨著整形外科水平的不斷提高，人們審美的觀念不斷改變，隆乳的人數(shù)也越來越多。有統(tǒng)計指出，在整形手術(shù)中，隆乳手術(shù)列居首位[5]。既往隆乳常采用假體隆乳術(shù)，使用英捷爾法勒、奧美定等聚丙烯酰胺水凝膠材質(zhì)，但術(shù)后會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，已被我國明確禁止[6]。自體脂肪組織移植術(shù)由Vabder Meulen首次運(yùn)用于臨床中，為廣大愛美女性帶來了福音。其手術(shù)原理為，通過將人體的臀部、腹部、腿部以及背部等肥胖部位的脂肪抽取出來，給予特殊處理后，將具有活性的純脂肪提取出來，注入到胸部內(nèi)，以實現(xiàn)增大乳房體積的目的。但關(guān)于該術(shù)式的療效還存在較大爭議，主要體現(xiàn)在兩個方面：①隆乳時需要大體積的脂肪移植物，對脂肪進(jìn)行大量移植時，可能會使部分脂肪存活率產(chǎn)生影響；②移植脂肪后可能會出現(xiàn)硬結(jié)、吸收、感染、液化等并發(fā)癥，對乳腺癌的影像學(xué)診斷產(chǎn)生影響[7]。故整形外科更多的將該技術(shù)應(yīng)用到面部填充治療中。自2007年起，美國整形外科學(xué)會再次宣布可將自體脂肪移植術(shù)應(yīng)用于乳房中，整形醫(yī)師的技能水平?jīng)Q定著手術(shù)治療的最終效果。通過自體脂肪移植隆乳，可實現(xiàn)隆乳、塑形的雙重作用，自體脂肪移植后的乳房形態(tài)比較自然，手感柔美，肌膚細(xì)膩，真實感更好，而且手術(shù)切口小，帶來的手術(shù)瘢痕也較少，能極大滿足患者對乳房美容的需求[8]。然而，如何提高移植脂肪存活率、增強(qiáng)臨床療效依然是臨床醫(yī)師的關(guān)注重點。

國內(nèi)外學(xué)者在研究提高脂肪移植成活率的方案時，發(fā)現(xiàn)一種具有多層次、多點、多隧道、少量等特點的注射方案，即水動力輔助脂肪抽吸術(shù)，經(jīng)臨床試驗表明，應(yīng)用后使脂肪移植術(shù)并發(fā)癥大大降低，且該種方法目前已成為自體脂肪移植隆乳中的首選方法[9]。本次研究對水動力輔助脂肪抽吸術(shù)在自體脂肪移植隆乳中的應(yīng)用效果進(jìn)行探討，結(jié)果顯示，術(shù)后患者乳房外形滿意，乳房飽滿，手感佳，且胸圍、乳房高度以及胸乳距均明顯增大，患者乳房美觀優(yōu)良率也顯著提高。分析原因主要與水動力輔助脂肪抽吸術(shù)的幾點優(yōu)勢有關(guān)：①術(shù)前進(jìn)行預(yù)滲透時使用37℃滲透液，和傳統(tǒng)脂肪抽吸術(shù)使用的麻醉藥量相比，麻醉藥量明顯減少，且經(jīng)過預(yù)滲透處理后，脂肪組織被分離，流動性大，利于脂肪抽吸；此外，血管收縮使脂肪抽吸過程中的出血量大大減少；②手術(shù)操作過程中，根據(jù)需求可將水壓調(diào)整至最佳水平，持續(xù)性注水可使脂肪抽吸在濕性狀態(tài)下進(jìn)行；通過Body-jet套管，可回收注入的滲透液和脂肪組織，不會使其殘留在患者體內(nèi)，避免藥物產(chǎn)生毒副作用，保障患者機(jī)體安全；③該技術(shù)應(yīng)用的水刀為扇形螺旋狀，不會直接切割脂肪組織，溫和的沖散脂肪細(xì)胞，并將其吸出，進(jìn)而可起到保護(hù)血管、神經(jīng)組織以及脂肪細(xì)胞的作用；④手術(shù)時間耗時短，在40min內(nèi)完成，脂肪細(xì)胞體外存放時間較短，進(jìn)而可有效保證脂肪細(xì)胞的完整；⑤可注入350-500mL的脂肪，注射量充分；⑥將脂肪組織抽吸后，在無菌、密閉的環(huán)境下采用脂肪收集器進(jìn)行收集、過濾、靜置分離等操作，不接觸到外界空氣，降低感染風(fēng)險，從而最大程度地保護(hù)脂肪細(xì)胞。本次研究結(jié)果可知，無1例患者術(shù)后發(fā)生感染，分析原因是水動力輔助脂肪抽吸術(shù)抽吸出的脂肪顆粒比較均勻，且注射時壓力比較小，方便操作，降低對脂肪細(xì)胞造成的損傷[10-11]。

有研究指出，自體脂肪移植隆乳中應(yīng)用水動力輔助脂肪抽吸術(shù)，其脂肪移植存活率達(dá)到72%-76%[12]。為更好的保證水動力輔助脂肪抽吸術(shù)的效果，在進(jìn)行自體脂肪移植隆乳時要注意以下幾點：①進(jìn)行脂肪抽吸前需要先進(jìn)行預(yù)滲透，為抽吸部位注射適量滲透液，并于10min后進(jìn)行脂肪抽吸；②脂肪抽吸時一定要輕柔操作，防止破壞脂肪組織；③多角度、多方位旋轉(zhuǎn)抽吸探針，確保多層面均勻抽吸；④進(jìn)行注射移植前，先在移植部位進(jìn)行水動力剝離，該項操作可增加移植物的接觸面積，并減少乳房腔隙對脂肪細(xì)胞造成的擠壓；⑤進(jìn)行脂肪移植時，使用播散注射法，快速移動探針，將每次注射量控制在10mL之內(nèi)；此外，在對乳房皮下、腺體后以及肌肉間注射脂肪組織時，將其以扇形的方式平鋪，這樣可防止脂肪組織大量聚集在某處；⑥術(shù)后不進(jìn)行按摩、加壓等處理。

綜上所述，予以自體脂肪移植隆乳的患者應(yīng)用水動力輔助脂肪抽吸術(shù)可獲得較好的乳房外形、質(zhì)感，增大胸圍、乳房高度以及胸乳距等，并提高乳房的美觀程度，且術(shù)后無感染現(xiàn)象，臨床應(yīng)用價值高。