何麗媛，王玉棟

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河北 石家莊 050011

間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）是非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）中常見(jiàn)的致癌驅(qū)動(dòng)基因，發(fā)生率約為5%，常見(jiàn)于無(wú)吸煙史、女性和年輕（中位確診年齡為51歲）患者中［1-2］。目前，第三代ALK酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKI）（包括克唑替尼、塞瑞替尼、阿來(lái)替尼、布加替尼、恩沙替尼和勞拉替尼）在ALK融合基因陽(yáng)性的NSCLC患者中均取得了優(yōu)異的治療效果。近年來(lái)的研究數(shù)據(jù)表明，TKI序貫治療能極大程度地延長(zhǎng)患者的生存期，ALK基因突變也因此有“鉆石突變”美譽(yù)［3-4］。盡管靶向治療療效顯著，患者最終會(huì)對(duì)靶向治療產(chǎn)生獲得性耐藥［5］。ALK融合基因陽(yáng)性NSCLC患者的耐藥機(jī)制包括依賴ALK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（ALK基因擴(kuò)增和激酶域突變）、不依賴ALK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路（旁路激活和組織類型轉(zhuǎn)化）以及伴隨基因（EGFR、KRAS和TP53等）改變。本文聚焦于ALK耐藥突變譜探索后續(xù)治療方案和應(yīng)對(duì)策略。

1 ALK基因背景與耐藥

ALK基因位于染色體2p23位點(diǎn)，正常狀態(tài)下可編碼受體酪氨酸激酶（receptor tyrosine kinase，RTK）。RTK包含三部分結(jié)構(gòu)，即細(xì)胞外區(qū)（接受外界信號(hào)）、跨膜區(qū)及位于細(xì)胞內(nèi)的功能結(jié)構(gòu)域。ALK基因主要在胚胎時(shí)期表達(dá)（合成蛋白質(zhì)），促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，之后進(jìn)入休眠狀態(tài)［6］。ALK基因變異（包括融合突變、點(diǎn)突變和基因擴(kuò)增）導(dǎo)致激酶域異常激活，出現(xiàn)病理性ALK信號(hào)，誘發(fā)體細(xì)胞增殖和凋亡抑制，常出現(xiàn)在間變性大細(xì)胞淋巴瘤（anaplastic large cell lymphoma，ALCL）、炎癥性肌成纖維細(xì)胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）及NSCLC等惡性腫瘤［7-9］。在NSCLC中，ALK融合突變是最常見(jiàn)的變異類型，以棘皮動(dòng)物微管相關(guān)蛋白樣因子4（echinoderm microtubule associated protein like 4，EML4）-ALK融合為主，約占85%，其他伴侶分子包括KIF5B、HIP1、GCC2及PLB1等［10-13］。

ALK點(diǎn)突變和基因擴(kuò)增是導(dǎo)致NSCLC對(duì)ALK-TKI耐藥的重要機(jī)制。所有接受TKI治療的患者在耐藥后都能發(fā)現(xiàn)ALK基因擴(kuò)增［14-15］。點(diǎn)突變?cè)诔踔位颊咧胁⒉怀Ｒ?jiàn)［16］，絕大多數(shù)都在癌細(xì)胞對(duì)TKI耐藥的情況下出現(xiàn)［14］。ALK基因的常見(jiàn)突變位點(diǎn)于RTK細(xì)胞內(nèi)激酶結(jié)構(gòu)域，突變后導(dǎo)致相應(yīng)部位氨基酸改變，蛋白質(zhì)構(gòu)象變化，形成空間位阻，干擾TKI與靶點(diǎn)的結(jié)合，導(dǎo)致獲得性耐藥［14，17］。

由于腫瘤發(fā)展的異質(zhì)性，ALK基因突變位點(diǎn)和類型豐富而復(fù)雜［14，18-19］。首先，第一/二代TKI治療失敗后ALK基因的耐藥變異以單點(diǎn)突變?yōu)橹鳌＜s20%的患者在接受第一代TKI治療進(jìn)展后出現(xiàn)耐藥突變，以L1196M、G1269A、C1156Y和F1174L為主；第二代TKI耐藥后點(diǎn)突變的發(fā)生率更高（＞50%），類型更豐富，例如G1202R/del、F1174C/V和I1171T/N/S等［14，18，20］。其次，第二代TKI耐藥后ALK雙重突變和“脫靶”比例顯著增加［14，21］。第三代TKI耐藥后幾乎均為復(fù)合突變，并且耐藥程度更高，如G1202R+L1196M［22］。多代ALK-TKI治療進(jìn)展后，原有耐藥位點(diǎn)發(fā)生變化，野生型的比列升高，耐藥機(jī)制可能更為復(fù)雜［18］。

1.1 變異體與耐藥突變

EML4-ALK變異體是影響獲得性耐藥的重要因素。已有研究［23-24］發(fā)現(xiàn)，V3變異體發(fā)生繼發(fā)性耐藥突變的概率高于V1、V2，突變類型及復(fù)合程度相對(duì)耐藥性更高、更獨(dú)特，如在V3中常見(jiàn)的ALK突變是C1156Y、F1174C/V、G1269A、I1171T、L1152R/V和G1202R，而L1196M突變?cè)赩1變異體中更常見(jiàn)。尤其，G1202R在V3變異體的發(fā)生率較V1變異體高（32%vs0%，P=0.001）［23］，對(duì)G1/G2 ALK-TKI呈現(xiàn)普遍的高度耐藥性，只有勞拉替尼對(duì)其效果明顯［18，22］。

1.2 共存突變與耐藥突變

在ALK融合基因陽(yáng)性的NSCLC患者中，最常見(jiàn)的伴隨突變是腫瘤蛋白P53（tumor protein P53，TP53）基因突變（＞20%）［25-27］?；€時(shí)具有TP53突變（TP53-mutant，TP53-MUT）患者的中位總生存期（median overall survival，mOS）顯著劣于TP53野生型腫瘤（TP53-wild type，TP53-WT）的患者（44個(gè)月vs62個(gè)月，P=0.018）［28］。TP53共突變患者的突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）明顯高于野生型患者（7.07±1.25vs3.20±0.33，P=0.003），且耐藥突變的發(fā)生率也高于TP53野生型患者，表明TP53突變可能導(dǎo)致其腫瘤抑制功能受損，影響基因組穩(wěn)定性，促進(jìn)基因進(jìn)化，最終誘發(fā)耐藥突變［29］。

2 ALK-TKI獲得性ALK激酶域耐藥機(jī)制和治療策略

ALK基因激酶結(jié)構(gòu)域由較小的N瓣和較大的C瓣構(gòu)成，通過(guò)“鉸鏈區(qū)”鏈接［30］。ATP 結(jié)合位點(diǎn)位于N瓣和C瓣之間，核苷酸定位環(huán)（P 環(huán)）的下方。ALK-TKI通過(guò)與 ALK激酶結(jié)構(gòu)域的ATP結(jié)合位點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合來(lái)達(dá)到抗腫瘤療效［30］。ALK激酶域突變可分為5個(gè)熱點(diǎn)區(qū)域：①ATP結(jié)合域（ATP-binding pocket）；② 核糖體結(jié)合口袋區(qū)域（ribose binding pocket）；③α-C螺旋的N段或C段（N/C-terminal to the αC-helix）；④ 激酶鉸鏈區(qū)（solvent front）；⑤ DFG基序（Asp-Phe-Gly）［17］。常見(jiàn)的具有較強(qiáng)耐藥性突變位點(diǎn)是“門控”的 L1196、溶劑前沿的G1202和L1198以及DFG 基序附近的 G1269等［31］。

2.1 克唑替尼耐藥譜

研究［14-15］發(fā)現(xiàn)，克唑替尼（crizotinib）治療失敗后，30%～ 45%的患者經(jīng)克唑替尼治療后會(huì)發(fā)生ALK激酶區(qū)基因突變和基因擴(kuò)增。2010年，Chio等［31］首次發(fā)現(xiàn)L1196M、C1156Y兩種突變，并且確認(rèn)是克唑替尼的耐藥機(jī)制。ALK-1196基因位于ATP結(jié)合域的底部，屬“門控”關(guān)鍵位置，突變后形成空間位阻，影響藥物與靶點(diǎn)結(jié)合，是克唑替尼治療出現(xiàn)進(jìn)展后常見(jiàn)的耐藥突變之一［31］。體外實(shí)驗(yàn)通過(guò)構(gòu)建克唑替尼耐藥細(xì)胞系時(shí)發(fā)現(xiàn)，耐藥細(xì)胞不僅有獲得性L1196M突變，還有EML4-ALK基因的拷貝數(shù)增加，提示獲得性耐藥可能是個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，涉及基因擴(kuò)增和點(diǎn)突變［15］。隨著NGS研究不斷深入，ALK-TKI的耐藥突變譜逐漸清晰，L1152R/P、F1174L/V、G1269S、D1203N、I1171T、S1206Y及1151Tins等耐藥性突變被陸續(xù)發(fā)現(xiàn)（表1）。

表1 既往報(bào)道中的ALK激酶域耐藥突變譜Tab.1 Previously reported drug resistant mutations spectrum in ALK kinase domain

2.2 第二代ALK-TKI

在克唑替尼治療失敗后，超過(guò)70%的患者選擇接受后代ALK-TKI進(jìn)行治療，繼續(xù)延長(zhǎng)生存期［5］。相對(duì)于克唑替尼，第二代ALK-TKI（塞瑞替尼、阿來(lái)替尼、布加替尼和恩沙替尼）對(duì)ALK激酶具有更低的半數(shù)最大抑制濃度（median inhibition concentration，IC50），可覆蓋大部分的ALK耐藥突變（表2），并顯示出更好的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system，CNS）滲透性［25-40］（表2）。

表2 ALK激酶域耐藥突變對(duì)ALK-TKI的應(yīng)答反應(yīng)Tab.2 Response of drug resistant mutations in ALK kinase domain to ALK-TKI

塞瑞替尼（ceritinib）與ALK的結(jié)合位置是由鉸鏈區(qū)、P環(huán)、α-C螺旋和激活環(huán)組成的ATP結(jié)合口袋，主要限制野生型和突變型復(fù)合物中P環(huán)的構(gòu)象改變［30］。在ASCEND-4研究［51］中，一線塞瑞替尼的中位無(wú)進(jìn)展生存期（median progression-free survival，mPFS）顯著優(yōu)于化療（16.6個(gè)月vs10.6個(gè)月，P＜0.001）；在沒(méi)有基線CNS轉(zhuǎn)移的患者中，塞瑞替尼的mPFS長(zhǎng)達(dá)26.3個(gè)月。對(duì)比化療，克唑替尼進(jìn)展和1/2線化療失敗的患者仍然能從塞瑞替尼治療中獲益（客觀緩解率，overall response rate，ORR 42.6%vs6.0%），mPFS（5.4個(gè)月vs1.7個(gè)月）更長(zhǎng)［52］。在臨床前模型中，塞瑞替尼能有效地抑制克唑替尼常見(jiàn)的耐藥性突變，如L1196M、G1269A、I1171T及S1206Y等［30，40］。而且L1196M和I1171T/N/S突變點(diǎn)是塞瑞替尼獨(dú)特的治療位點(diǎn)［41］，ALK F1245C突變也對(duì)塞瑞替尼非常敏感［49］。而C1156Y、1151Tins、L1152R/ P、R1275Q、G1202R/del、F1174V/C/ L、T1151K及G1123S等突變會(huì)影響塞瑞替尼的結(jié)合位點(diǎn)產(chǎn)生耐藥［14，32，34，40，50］。其中，G1202R 和F1174C/ L是塞瑞替尼治療失敗后的主要耐藥突變位點(diǎn)［14，53］。G1123S、T1151K和F1174C突變可導(dǎo)致P環(huán)出現(xiàn)波動(dòng)，影響塞瑞替尼和P環(huán)之間較強(qiáng)的相互作用，導(dǎo)致耐藥性的產(chǎn)生［32，34］。而D1203、C1156、R1275、L1198及L1152等突變位點(diǎn)主要是由于影響塞瑞替尼與ALK的結(jié)合環(huán)境，干擾靶點(diǎn)的結(jié)合從而導(dǎo)致耐藥性。ALKT1151Sins 突變導(dǎo)致患者對(duì)塞瑞替尼、阿來(lái)替尼產(chǎn)生耐藥性，對(duì)勞拉替尼敏感［36］。

阿來(lái)替尼（alectinib）是經(jīng)優(yōu)化溶劑相互作用以及調(diào)節(jié)ATP結(jié)合位點(diǎn)后的高效選擇性TKI，與野生型ALK結(jié)合位點(diǎn)主要在鉸鏈區(qū)、P環(huán)及附近結(jié)構(gòu)［54］。在ALEX研究中，阿來(lái)替尼組的mPFS為34.8個(gè)月，顯著優(yōu)于克唑替尼組的10.9個(gè)月（HR=0.43，P＜0.000 1），并且顯著改善ORR［55］。阿來(lái)替尼目前已成為ALK+晚期NSCLC患者的一線治療優(yōu)先選擇。對(duì)于克唑替尼難治性患者，是否攜帶ALK耐藥突變基因影響阿來(lái)替尼的治療效果，不攜帶耐藥突變的患者的mPFS（9.1個(gè)月vs5.6個(gè)月）和ORR（45%vs35%）更好［46］。在體外實(shí)驗(yàn)中，阿來(lái)替尼對(duì)大部分常見(jiàn)耐藥突變有較高活性，如C1156Y、F1174L、G1269A及D1203N等［22，50］。而研究［14，46］發(fā)現(xiàn)，阿來(lái)替尼治療失敗后最常見(jiàn)的突變是G1202R和I1171N/S/T。ALKG1202R/del/K突變會(huì)導(dǎo)致阿來(lái)替尼耐藥性［22，56-57］。由于L1198、V1180、I1171N和L1196位點(diǎn)突變會(huì)影響ATP結(jié)合入口和鉸鏈區(qū)的構(gòu)象變化，誘導(dǎo)阿來(lái)替尼與ALK之間的“鎖扣”作用發(fā)生變化［48］。諸如兩種“門控”突變V1180L、ALKL1196M/Q及I1171T/N/S突變，對(duì)阿來(lái)替尼和克唑替尼均會(huì)產(chǎn)生耐藥，但對(duì)塞瑞替尼、布加替尼及勞拉替尼等后代抑制劑敏感［22，42，45-47，58］

布加替尼（brigatinib）是ALK/EGFR雙重抑制劑，對(duì)ALKL1196M突變和EGFRT790M突變高度敏感［59］。ALTA-1L研究［60］顯示，布加替尼的mPFS優(yōu)于克唑替尼（24.0個(gè)月vs11.0個(gè)月，P＜0.001）。在克唑替尼耐藥后患者中，布加替尼的mPFS為16.7個(gè)月［61］。在塞瑞替尼、阿來(lái)替尼甚至經(jīng)歷多線治療（至少2種ALK-TKI）中，布加替尼仍然能獲得7個(gè)月的mPFS［62-64］，從而確立了布加替尼在一代或其他二代ALK-TKI進(jìn)展后的治療地位。在臨床前模型中，布加替尼對(duì)于ALK+和ALK-細(xì)胞均有更強(qiáng)的抑制活性，對(duì)于其耐藥突變譜均有更高的抑制效力，對(duì)G1202R突變有中度抑制能力［38］。盡管對(duì)G1202R有抑制活性，高達(dá)70%的患者在接受布加替尼治療失敗后檢測(cè)到新發(fā)的G1202R突變［14］。臨床研究顯示，布加替尼確實(shí)對(duì)許多繼發(fā)性ALK突變顯示出抗腫瘤活性，包括 L1196M、F1174L/V、G1269A、I1171N、L1198F和 V1180L等，與臨床前試驗(yàn)顯示的廣譜活性相似［64］。布加替尼主要通過(guò)氫鍵與ALK-K1150、L1196、L1198和E1210殘基產(chǎn)生相互作用，能耐受ATP結(jié)合口袋中的任何單一突變，但G1202R除外［65］。由于G1202R突變的存在，導(dǎo)致患者對(duì)布加替尼和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性酪氨酸激酶（neurotrophic tyrosine kinase，NTRK）抑制劑的反應(yīng)較差。因此，G1202R突變可能會(huì)導(dǎo)致布加替尼原發(fā)性耐藥［66］。此外，有研究［14］顯示，S1206C也會(huì)導(dǎo)致布加替尼耐藥 。

恩沙替尼（ensartinib）已獲批用于治療克唑替尼治療后進(jìn)展的或不耐受的ALK陽(yáng)性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者。在TKI初治患者中，恩沙替尼的mPFS（25.8個(gè)月vs12.7 個(gè)月；P＜0.001）和12 個(gè)月CNS進(jìn)展率（23.9%vs4.2%；P=0.001）均優(yōu)于克唑替尼［67］。在克唑替尼難治性患者中，恩沙替尼的mPFS為9.6個(gè)月，顱內(nèi)ORR可達(dá)70%［68］。無(wú)論有無(wú)ALK激酶域耐藥突變，恩沙替尼都表現(xiàn)出相似的ORR，對(duì)F1174L/V、C1156Y、T1151、G1123S和L1198F突變敏感性較高，再進(jìn)展患者中最常見(jiàn)的繼發(fā)性耐藥突變是G1269A、G1202R和E1210K，而G1269A對(duì)其他第二代抑制劑敏感，G1202R對(duì)勞拉替尼的治療效果最明確［27，29，68］。

2.3 第三代ALK-TKI

勞拉替尼（lorlatinib）是第三代ALK-TKI，擁有更高的CNS滲透性，且可更廣泛有效地克服已知的耐藥性突變（表2）。CROWN研究［69］顯示，勞拉替尼12個(gè)月無(wú)進(jìn)展生存率（78%vs39%）和ORR（76%vs58%）顯著優(yōu)于克唑替尼。在克唑替尼耐藥的患者中，勞拉替尼的ORR為73%（95%CI：60%～ 84%），mPFS為11.1個(gè)月（95% CI：8.2 個(gè)月～ 未達(dá)到），而且無(wú)論是否存在可檢測(cè)的ALK突變，患者的ORR是相似的［18］。在二代ALK-TKI耐藥背景下，勞拉替尼的抗腫瘤反應(yīng)在不同ALK基因激酶域位點(diǎn)突變狀態(tài)下產(chǎn)生差異，基于組織檢測(cè)的ALK基因突變陽(yáng)性患者的ORR（69%vs27%）和PFS（11.0個(gè)月vs5.4 個(gè)月）明顯優(yōu)于突變陰性患者［18］。因此，在曾接受過(guò)至少一種ALK-TKI的患者中，對(duì)腫瘤組織進(jìn)行再次檢測(cè)是很有必要的，ALK基因突變情況可能提示患者接受勞拉替尼的療效及持久獲益程度。

勞拉替尼對(duì)幾乎所有已發(fā)現(xiàn)的耐藥性突變有良好治療效果，包括已知的高耐藥性突變1151Tins、G1202R、I1171N和F1174L等（表2）。特別是對(duì)ALK-TKI普遍耐藥的G1202R/del，勞拉替尼顯示明顯的抑制效果，ORR可達(dá)到57%，mPFS為8.2個(gè)月［18，22］。而ALK L1256F會(huì)導(dǎo)致勞拉替尼耐藥，但該位點(diǎn)對(duì)阿來(lái)替尼敏感性很高。此外，勞拉替尼耐藥后發(fā)生的L1198F突變會(huì)重新對(duì)克唑替尼敏感［22］。既往研究［19］還發(fā)現(xiàn)，勞拉替尼進(jìn)展后更容易出現(xiàn)雙重或多重復(fù)合突變，某些復(fù)合突變對(duì)第一代/第二代TKI會(huì)重新敏感，如V1185L+L1196M復(fù)合突變，然而很多高度耐藥性的復(fù)合突變依然得不到有效抑制，如G1202R+L1196M，這種復(fù)合突變是目前勞拉替尼程度最高的耐藥突變（IC50=1 000 nmol/L），對(duì)所有的ALK-TKI都具有抗性［19］。

3 Solvent-front區(qū)域突變及治療對(duì)策

Solvent-front區(qū)域是ALK激酶域的溶劑前沿，由突變誘導(dǎo)的構(gòu)象變化和ALK-TKI與結(jié)合口袋之間的快速解離過(guò)程導(dǎo)致耐藥性［54］。第二代TKI治療失敗后的耐藥突變更容易出現(xiàn)于Solvent-front區(qū)域，比如G1202R/del、D1203N及L1198F［18，27］。ALKL1198F突變導(dǎo)致蛋白ATP結(jié)合位點(diǎn)的構(gòu)象變化，導(dǎo)致ALK激酶域結(jié)合位點(diǎn)與克唑替尼和勞拉替尼之間的親和力的變化，使得癌細(xì)胞對(duì)勞拉替尼耐藥，而對(duì)克唑替尼再次敏感［70］。頑固性的溶劑前沿G1202R突變對(duì)一代/二代TKI保持普遍高水平耐藥，是二代TKI治療失敗后最常見(jiàn)的耐藥突變。這與克唑替尼的結(jié)合位點(diǎn)毗鄰Arg-1202，塞瑞替尼、阿來(lái)替尼的結(jié)合位點(diǎn)位于鉸鏈區(qū)相關(guān)［14，53］。除了勞拉替尼能有效抑制［18，22］，新型抑制劑ZX-29也能克服G1202R突變導(dǎo)致的耐藥性［71］。針對(duì)溶劑前沿區(qū)域（G1202R）合成的嘧啶-2,4-二胺衍生物對(duì)部分耐藥突變有抑制活性，“半游離尿素”基團(tuán)（僅有1個(gè)-NH部分）對(duì)最常見(jiàn)的L1196M突變（IC50=0.91 nmol/L）以及G1202R（IC50=4.3 nmol/L）有顯著的抗腫瘤效果［72］。優(yōu)化“尾巴”吡啶酮基序列，得到的2-氨基吡啶衍生物對(duì)L1196M（IC50=45 nmol/L）、G1202R（IC50=22 nmol/L）和ROS1（2.3 nmol/L）也表現(xiàn)出令人滿意的抗腫瘤活性［73］。這些研究表明某些ALK特定區(qū)域的化學(xué)衍生物將是克服臨床ALK激酶域耐藥突變的有效方法。

4 復(fù)合耐藥突變和治療對(duì)策

ALK-TKI的多次序貫治療后出現(xiàn)的雙重復(fù)合突變已逐漸被認(rèn)知。第二代ALK-TKI耐藥后已出現(xiàn)一定比例的雙重突變。V1185L+L1196M雙重突變對(duì)阿來(lái)替尼反應(yīng)較差，但是V1185L、L1196M和復(fù)合突變均對(duì)塞瑞替尼敏感［22］。I1171T+E1210K復(fù)合突變?cè)谌鹛婺崮退幒蟪霈F(xiàn)［21］。E1210K+D1203N和F1174C+D1203N復(fù)合突變賦予克唑替尼和第二代抑制劑耐藥性，勞拉替尼可克服［14，22］。而勞拉替尼治療后更容易出現(xiàn)多重復(fù)合突變［19，22］。

研究［19］顯示，接受連續(xù)靶向治療后，有35%的患者在勞拉替尼治療失敗后出現(xiàn)ALK復(fù)合突變。由于ALKG1202R突變是第二代ALK抑制劑耐藥后最常見(jiàn)的激酶結(jié)構(gòu)域突變，含G1202R的復(fù)合突變可能成為接受序貫第二代和第三代TKI后再次進(jìn)展的患者中最常見(jiàn)的靶向耐藥機(jī)制［19］。Okada等［22］在勞拉替尼治療失敗后的患者中發(fā)現(xiàn)，存在I1171N-雙重突變（I1171N=L1198F、+L1196M、+T1151K、+C1156Y、+F1174I、+L1198H、+L1256F和+G1269A）及G1202R-雙重突變（G1202R=L1198F、+G1269A、+L1196M、+F1174C、+F1174L和S1206Y）。此外，還有I1171S+G1269A、C1156Y+G1269A和高水平耐藥的L1196M+D1203N等復(fù)合耐藥突變［20，74-75］。

G1202R+G1269A對(duì)勞拉替尼、塞瑞替尼耐藥，雖然對(duì)布加替尼中度敏感，但是由于G1202R頑固耐藥，臨床應(yīng)用布加替尼的效果可能受限［14，22］。布加替尼對(duì)I1171N復(fù)合突變（+L1198F、+L1196M、+L1256F和+G1269A）有抑制效果；塞瑞替尼可抑制I1171N+L1196M和+G1269A；阿來(lái)替尼可抑制I1171N+L1256F［22］。值得注意的是，由于克唑替尼對(duì)L1198F的敏感性較高［59］，對(duì)勞拉替尼耐藥的L1198F突變可再次從克唑替尼治療中獲益，也能克服L1198F-復(fù)合突變，如I1171N/G1202R/C1156Y+L1198F突變［19，22］。其他復(fù)合突變類型，如I1171S+G1269A、G1202R+S1206Y、L1196M+D1203N和C1156Y+G1269A，再次應(yīng)用第二代TKI可能對(duì)腫瘤有抑制效果，如塞瑞替尼、布加替尼［20，74-75］。此外，第三代FMS樣酪氨酸激酶-3（FMS-like tyrosine kinase-3，F(xiàn)LT3）抑制劑吉爾替尼（gilteritinib）對(duì)于I1171T/N/S單突變及I1171N-雙重突變（+L1198F、+L1256F、+L1196M及+F1174I）有顯著的效果［76］。

第四代TKI（TPX-0131和NVL-655）表現(xiàn)出顯著的“雙突變活性”，并且具有更強(qiáng)的CNS滲透性和對(duì)野生型ALK的抑制能力［77-78］。除了對(duì)已知單發(fā)耐藥突變的廣譜活性，TPX-0131對(duì)L1198F+G1202R、L1198F+L1196M、L1198F+C1156Y、E1210K+S1206C、T1151I+L1152ins和G1202R+L1196M有抑制能力。然而，G1202R+G1269A和G1202R+G1269A+L1204V復(fù)合突變?nèi)詴?huì)導(dǎo)致TPX-0131耐藥［78］。目前第四代TKI已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，有望突破復(fù)合耐藥突變的瓶頸。

5 展望

目前，第三代ALK-TKI在ALK融合基因陽(yáng)性的NSCLC患者中均取得了顯著的治療效果，然而，耐藥所致靶向治療失敗不可避免。ALK激酶域突變是ALK-TKI的重要耐藥機(jī)制之一，認(rèn)識(shí)和探索ALK激酶域耐藥突變的發(fā)生機(jī)制和優(yōu)化未來(lái)應(yīng)對(duì)策略是ALK+NSCLC治療中亟待解決的問(wèn)題。迄今為止，ALK激酶域耐藥突變大多為是臨床前試驗(yàn)、小樣本檢測(cè)和個(gè)案報(bào)道，缺乏大規(guī)模臨床研究數(shù)據(jù)明確TKI治療后耐藥突變的發(fā)生機(jī)制和對(duì)后代TKI的應(yīng)答反應(yīng)。目前，在克唑替尼進(jìn)展后有第二代或第三代TKI可供選擇，而第二代TKI治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展后，僅有勞拉替尼作為“最后手段”。新一代TPX-0131和NVL-655在臨床前研究中以表現(xiàn)出優(yōu)異的抑瘤效果，尤其是能夠克服ALK復(fù)合耐藥突變，但仍需要臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。同時(shí)，考慮到腫瘤的時(shí)空異質(zhì)性以及個(gè)體耐藥機(jī)制差異，仍建議在ALK-TKI治療出現(xiàn)疾病進(jìn)展后再次檢測(cè)（包括活檢和基因檢測(cè)），有助于識(shí)別難治性和重敏性ALK基因激酶域突變，明確TKI的耐藥機(jī)制，開(kāi)展更具針對(duì)性的基礎(chǔ)和臨床轉(zhuǎn)化研究，確立更加精準(zhǔn)有效的治療策略。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。