劉杜菲

（重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院普外科，重慶， 400084）

肝囊腫是一種較常見的肝臟良性疾病，可分為寄生蟲性、非寄生蟲性和先天遺傳性。超聲顯像廣泛應(yīng)用以來(lái)，無(wú)癥狀的先天性肝囊腫十分常見，且常為多發(fā)，中年女性較多，常伴多囊腎。先天性肝囊腫囊壁由上皮細(xì)胞組成，囊液多呈無(wú)色透明，有出血者可呈棕色，多發(fā)囊腫常較小而遍布肝各部。單純性肝囊腫（SHC）為先天性、非遺傳肝內(nèi)囊性病變，屬先天發(fā)育異常，先天性小肝囊腫常無(wú)癥狀，通常增大至5 cm才有癥狀，包括上腹脹、痛、腹部包塊、肝大，如合并感染則有發(fā)熱、疼痛等炎性反應(yīng)表現(xiàn)。肝囊腫既不會(huì)影響肝功能，也不會(huì)發(fā)展為肝癌，所以這種囊腫通常不作處理，只需定期復(fù)查即可。如果囊腫體積過大，可以進(jìn)行治療。治療時(shí)，醫(yī)生可以在超聲波的引導(dǎo)下，將一根18G穿刺針插入囊腫，用穿刺針將囊腫內(nèi)的液體抽出來(lái)，然后再注入無(wú)水乙醇，這樣囊腫才不會(huì)再次長(zhǎng)大。如果囊腫體積＞5 cm，患者有疼痛感，也可以考慮手術(shù)切除治療，將囊腫連同囊腫的膜一起摘除?，F(xiàn)階段，臨床治療SHC的手段較為多樣，其中尤以腹腔鏡下肝囊腫開窗術(shù)、超聲引導(dǎo)下穿刺介入最為常見，兩者均能有效改善患者臨床癥狀，但不同術(shù)式所取得的療效也各不相同，本研究對(duì)兩種術(shù)式的療效進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月～2021年3月重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院收治的88例SHC患者，展開前瞻性研究。按隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，各44例，對(duì)照組男19例，女25例；年齡37～68歲，平均年齡（54.29±1.36）歲；囊腫直徑4～16 cm，平均直徑（9.36±1.25）cm。觀察組男20例，女24例；年齡38～69歲，平均年齡（54.36±1.42）歲；囊腫直徑5～17 cm，平均直徑（9.39±1.28）cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）?；颊邔?duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)重慶市大渡口區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第3版《外科學(xué)》中SHC相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②伴有嘔吐、胃部不適癥狀；

排除標(biāo)準(zhǔn)：①全身性感染者；②合并精神病患者；③肝、腎功能不全者；④有手術(shù)相關(guān)禁忌證者；⑤藥物過敏者；⑥耐受性差者；⑦妊娠期或者哺乳期女性。

1.3 方法

對(duì)照組行腹腔鏡下肝囊腫開窗術(shù)。氣管插管全麻，消毒鋪巾，臍上1 cm切口，入腹，放進(jìn)套管，造人工氣腹，調(diào)節(jié)腹壓于13 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），置入腹腔鏡檢查；在囊腫最為淺薄區(qū)域穿刺，以吸引器將囊液吸凈；輕壓肝臟顯現(xiàn)囊腫，于囊腫與其四周正常肝組織相交處進(jìn)入囊腫，處理囊液，盡可能將囊壁切凈；電凝灼燒殘存囊壁，并用70 mL甲硝唑（生產(chǎn)企業(yè)：青州堯王制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057687，規(guī)格：250 mL∶0.5 g）沖洗創(chuàng)面，置管引流，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)后行抗生素治療。

觀察組行超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療。協(xié)助患者取舒適體位，消毒鋪巾，經(jīng)超聲檢查確定囊腫區(qū)域與大小后以超聲引導(dǎo)穿刺；在超聲指引下確定穿刺點(diǎn)與最佳進(jìn)針路線、穿刺深度后，用PTC針刺入穿刺點(diǎn)，拔除針芯，與連接管、注射器相連，抽取囊液；抽盡囊液后用0.9%氯化鈉溶液沖刷，并注入聚桂醇（生產(chǎn)企業(yè)：陜西天宇制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080445，規(guī)格：10 mL：100 mg），注入體積為囊腫體積1/4；囊腫直徑≤5 cm者，輸注量≤200 mg；囊腫直徑＞5 cm者，輸注量＞200 mg；多次沖刷15 min后拔針，包扎，術(shù)畢，術(shù)后平臥30～60 min。兩組患者均觀察至術(shù)后1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的臨床治療總有效率。術(shù)后1個(gè)月根據(jù)囊腫體積變化情況評(píng)估療效，痊愈：囊腫消失；顯效：囊腫縮減1/3～2/3；有效：囊腫縮減1/3以下；無(wú)效：囊腫無(wú)變化。臨床治療總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②比較兩組患者肝功能水平。于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月采集兩組患者3 mL靜脈血，分離血清后，用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST正常值0～40 U/L，ALT正常值0～40 U/L。③手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間。④比較兩組患者嘔吐、發(fā)熱、出血等發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生率=（嘔吐+發(fā)熱+出血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為95.45%（42/44），對(duì)照組治療總有效率為90.91%（40/44），兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表1。

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組AST、ALT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組肝功能指標(biāo)和術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），觀察組AST、ALT與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。見表2。

2.3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組2例嘔吐，2例發(fā)熱，1例出血，并發(fā)癥發(fā)生率為11.36%（5/44）；觀察組1例嘔吐，1例發(fā)熱，1例出血，并發(fā)癥發(fā)生率為6.82%（3/44），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.138，＞0.05）。

3 討論

肝囊腫屬于良性腫瘤，大多數(shù)肝囊腫患者無(wú)肝炎及肝硬化病史，AFP陰性，且肝功能無(wú)異常，通常通過超聲顯像檢查得到準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。先天性小肝囊腫患者一般沒有明顯的臨床癥狀，囊腫增大到5 cm以上，方可出現(xiàn)一定的臨床癥狀，包括上腹部腫脹、腹部疼痛、腹部存在硬塊、肝部腫大等情況，如果患者發(fā)生感染，則會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、疼痛等炎性反應(yīng)。肝囊腫既不會(huì)對(duì)患者的肝功能造成嚴(yán)重影響，也不會(huì)進(jìn)展到肝癌，肝囊腫患者只需要做好定期復(fù)查即可。當(dāng)肝囊腫的體積過大，患者產(chǎn)生明顯的不舒適感時(shí)，則需要進(jìn)行治療，若囊腫巨大會(huì)出現(xiàn)壓迫周圍組織器官，會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀。SHC起病較為隱匿，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)瘤體逐漸變大時(shí)，患者則會(huì)表現(xiàn)出腹脹、納差等，在一定程度上影響其日常生活。因此，盡早施以科學(xué)規(guī)范的治療，對(duì)于改善SHC患者預(yù)后具有重要意義。

通常肝囊腫病變?cè)诟蔚淖笕~或者右葉，存在臨床癥狀及疑似癌變的患者采用多囊肝手術(shù)治療。多囊肝患者中個(gè)別囊腫的增大速度變快，會(huì)對(duì)鄰近的臟器造成壓迫，從而對(duì)患者的日常生活以及心肺功能造成嚴(yán)重影響，可以對(duì)體積較大的囊腫進(jìn)行反復(fù)穿刺抽取囊液，如果患者的全身情況相對(duì)良好，肝功能也沒有異常，可以通過開窗術(shù)進(jìn)行治療，緩解肝囊腫壓力以及臨床癥狀，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生。如果患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況好，可以做肝移植治療，根治肝囊腫。臨床中一般會(huì)采用肝切除術(shù)、囊腫切除術(shù)、囊腫開窗術(shù)、囊腫內(nèi)引流術(shù)、囊腫穿刺抽液以及硬化術(shù)進(jìn)行治療。

腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，能夠促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，療效確切，如果腫瘤的位置比較隱晦或者深入，僅采用腹腔鏡手術(shù)治療，無(wú)法得到良好的臨床療效。通過超聲引導(dǎo)，可以準(zhǔn)確定位囊腫的位置，保護(hù)患者的肝部組織；但是，該方法的缺陷也比較明顯，即難以確定腫瘤位置。腹腔鏡下肝囊腫開窗術(shù)不會(huì)使患者出現(xiàn)強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)中，通過建立氣腹，增加腹腔壓力，對(duì)門靜脈以及肝靜脈產(chǎn)生壓迫作用，有效避免肝臟靜脈發(fā)生血液回流。肝臟解剖結(jié)構(gòu)特殊，構(gòu)建氣腹后，會(huì)降低肝臟血流灌注，損傷肝功能，另外，氣腹的建立能夠增加交感神經(jīng)的興奮性，導(dǎo)致血管發(fā)生收縮，影響肝臟血液供應(yīng)，術(shù)后肝臟還可能發(fā)生再灌注損傷。超聲引導(dǎo)穿刺介入術(shù)治療，不會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，并且能夠起到抗囊腫效果。另外，聚桂醇能夠使血管內(nèi)皮的分泌功能逐漸消失，長(zhǎng)時(shí)間注入起到硬化效果，防止在囊腫切除時(shí)，損傷正常肝組織。本研究結(jié)果顯示，兩組治療總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；觀察組手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示兩種術(shù)式均能減輕SHC患者臨床癥狀，改善肝功能，但超聲引導(dǎo)下穿刺介入治療更能減少出血量及并發(fā)癥，縮短手術(shù)、住院時(shí)間。超聲引導(dǎo)下穿刺介入在超聲引導(dǎo)下可精準(zhǔn)定位囊腫部位，以完成各種穿刺、抽吸等操作，相較于腹腔鏡下肝囊腫開窗術(shù)更為微創(chuàng)，故出血量少。在超聲幫助下定位效果更好，手術(shù)期間能夠繞過囊腫四周正常的生理組織，對(duì)肝組織進(jìn)行良好保護(hù)。該措施僅需注入相關(guān)藥物即可達(dá)到療效，無(wú)需切開皮膚組織治療，可縮短手術(shù)時(shí)間，有利于術(shù)后恢復(fù)。兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），說明SHC患者經(jīng)過腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)治療，在保證臨床療效的同時(shí)，還可以提升治療安全性，從而改善患者的預(yù)后。兩組患者術(shù)后的肝功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），但是兩組患者術(shù)后的肝功能指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，說明腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)治療患者，可以有效改善患者的肝功能。

綜上所述，SHC患者通過腹腔鏡肝囊腫開窗術(shù)治療，療效確切，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。