黃滟云 李江鋒 莫壽山 覃素元 蘇丹艷 葉冰冰 陳 成 龐玉生

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，廣西南寧市 530021)

先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)是由于胚胎早期心臟和大血管發(fā)育異常所導(dǎo)致的疾病，是新生兒常見(jiàn)的心血管畸形，也是最常見(jiàn)的出生缺陷，在活產(chǎn)兒中發(fā)病率為4‰～10‰[1-2]。近年來(lái)，我國(guó)先心病發(fā)病率逐年上升，每年新增先心病病例達(dá)15萬(wàn)～20萬(wàn)[3]。如未及時(shí)診斷和治療，20%～30%的先心病患兒在出生后1年內(nèi)出現(xiàn)病情進(jìn)展而死亡，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)干預(yù)對(duì)降低先心病患兒死亡率、改善其預(yù)后至關(guān)重要。目前先心病的診斷主要依靠心臟彩超，但是由于價(jià)格昂貴、專業(yè)性強(qiáng)等特點(diǎn)使其在先心病篩查中的應(yīng)用存在一定局限性。2014年，黃國(guó)英教授團(tuán)隊(duì)的一項(xiàng)多中心研究顯示，利用心臟聽(tīng)診+脈搏氧飽和度測(cè)定(pulse oximetry，POX)篩查先心病具有較高的敏感性和特異性，適合用于新生兒先心病的篩查[4]。故本研究采用心臟聽(tīng)診+POX雙指標(biāo)法，對(duì)廣西南寧市和梧州市7家醫(yī)院出生的活產(chǎn)新生兒進(jìn)行先心病篩查，并通過(guò)心臟彩超進(jìn)行確診，從而初步了解廣西新生兒先心病的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特征，并為建立和完善新生兒先心病篩查-診斷-干預(yù)體系提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2018年4月至2020年2月在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院、梧州市工人醫(yī)院、梧州市人民醫(yī)院、梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院、桂東人民醫(yī)院、梧州市婦幼保健院7家醫(yī)院出生的11 366例活產(chǎn)新生兒為研究對(duì)象。其中男嬰6 127例、女嬰5 239例，男女比例為1.17 ∶1；足月兒(出生胎齡≥37周)10 310例，早產(chǎn)兒(出生胎齡<37周)1 056例；正常出生體重兒(出生體重≥2 500 g)10 465例，低出生體重兒(出生體重<2 500 g)901例。篩查前監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 研究人員培訓(xùn)：按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有參與本研究的醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括先心病的定義及臨床特點(diǎn)、新生兒先心病的篩查流程、心臟聽(tīng)診、血氧儀的使用方法、篩查陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)等。

1.2.2 篩查方法：對(duì)出生后6～72 h的新生兒進(jìn)行心臟聽(tīng)診及POX，篩查對(duì)象需處于不哭鬧狀態(tài)下，行POX 時(shí)需未吸氧或離氧12 h以上。心臟聽(tīng)診雜音≥2級(jí)為篩查陽(yáng)性。POX結(jié)果符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一者為陽(yáng)性，即右手或任一下肢血氧飽和度<90%，或者在間隔2～4 h的兩次測(cè)量中右手或任一下肢血氧飽和度均為90%～94%(或差異>3%)[4]。心臟聽(tīng)診或POX任一項(xiàng)陽(yáng)性者行心臟彩超檢查進(jìn)行確診。

1.2.3 先心病確診：以心臟彩超檢查結(jié)果作為先心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，<5 mm的卵圓孔未閉不列入先心病范疇。為方便統(tǒng)計(jì)，對(duì)于合并多種畸形的先心病患兒，只統(tǒng)計(jì)主要畸形(對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響最嚴(yán)重或需要先干預(yù)的畸形)，而不統(tǒng)計(jì)次要畸形。

1.2.4 先心病嚴(yán)重程度分級(jí)：參照Ewer等[5]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。(1)無(wú)臨床意義的先心病，指無(wú)明顯癥狀，且在6個(gè)月內(nèi)閉合的先心?。?2)有臨床意義的先心病，指持續(xù)時(shí)間超過(guò)6個(gè)月仍未閉合，但不屬于嚴(yán)重及危重先心??；(3)嚴(yán)重先心病，指在1歲內(nèi)需要干預(yù)的先心??；(4)危重先心病，指在出生后28 d內(nèi)即需要干預(yù)或?qū)е滤劳龅南刃牟　１狙芯堪摧p癥先心病(包括無(wú)臨床意義及有臨床意義先心病)、重癥先心病(包括嚴(yán)重及危重先心病)進(jìn)行分組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 先心病檢出情況 納入的11 366例新生兒中，共105例篩查陽(yáng)性，其中心臟聽(tīng)診陽(yáng)性96例，POX陽(yáng)性15例；經(jīng)心臟彩超檢查后，有94例新生兒確診為先心病，陽(yáng)性確診率為89.5%(94/105)，先心病檢出率為8.27‰(94/11 366)。94例先心病患兒中，有87例心臟雜音陽(yáng)性，9例POX陽(yáng)性；按病情嚴(yán)重程度分級(jí)，有90例是輕癥先心病，4例是重癥先心病(包括1例大型室間隔缺損、1例肺動(dòng)脈閉鎖、1例完全性肺靜脈異位引流及1例法洛四聯(lián)癥)。在確診的先心病新生兒中，最常見(jiàn)的先心病類型依次是室間隔缺損(42.6%)、房間隔缺損(30.9%)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(23.4%)，對(duì)應(yīng)的檢出率分別為3.52‰、2.55‰、1.94‰，見(jiàn)表1。

表1 先心病的構(gòu)成及檢出情況

2.2 不同特征新生兒的先心病檢出情況比較 早產(chǎn)兒、低出生體重兒的先心病檢出率分別高于足月兒、正常出生體重兒(均P<0.05)，而不同性別新生兒的先心病檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。早產(chǎn)兒、低出生體重兒的房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉檢出率分別高于足月兒、正常出生體重兒(均P<0.05)，而法洛四聯(lián)癥、肺動(dòng)脈閉鎖、完全性肺靜脈異位引流在不同出生胎齡和不同出生體重新生兒中的檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；此外，早產(chǎn)兒的室間隔缺損檢出率高于足月兒(P<0.05)，而不同出生體重新生兒的室間隔缺損檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3～4。不同性別、出生胎齡、出生體重新生兒的重癥先心病檢出率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見(jiàn)表5。

表2 不同特征新生兒的先心病檢出情況[n(‰)]

表3 不同出生胎齡新生兒各類型先心病的檢出情況[n(‰)]

表4 不同出生體重新生兒各類型先心病的檢出情況[n(‰)]

表5 不同特征新生兒重癥先心病的檢出情況[n(‰)]

2.3 先心病患兒的隨訪情況 對(duì)94例先心病患兒進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，有25例自然閉合(總自愈率為26.6%)，包括9例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、9例房間隔缺損、7例室間隔缺損，自愈率分別為40.9%、31.0%、17.5%。1例肺動(dòng)脈閉鎖患兒、1例完全性肺靜脈異位引流患兒出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，1例大型室間隔缺損患兒分流量較大，經(jīng)評(píng)估后均于出生后3個(gè)月內(nèi)給予手術(shù)治療，術(shù)后恢復(fù)良好。其余患兒在隨訪過(guò)程中均未出現(xiàn)心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

先心病是最常見(jiàn)的出生缺陷，由于篩查方法、篩查對(duì)象及對(duì)先心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，各地報(bào)告的發(fā)病率差異較大。既往不同的研究所報(bào)告的先心病發(fā)病率在5‰～40‰[6]，目前普遍認(rèn)可的發(fā)病率約為8‰[7]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，先心病在亞洲發(fā)病率最高(9.3‰)，其次是歐洲(8.2‰)和北美(6.9‰)[7]。一項(xiàng)涵蓋我國(guó)東西部18家醫(yī)院的多中心研究表明，在122 765例活產(chǎn)新生兒中，通過(guò)心臟彩超檢查、臨床評(píng)估及電話隨訪等方法獲知的先心病發(fā)病率為8.98‰[8]，而出生缺陷監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示先心病發(fā)病率約為5.24‰[9]。本研究對(duì)11 366例新生兒采用心臟聽(tīng)診+POX雙指標(biāo)法篩查先心病，并對(duì)篩查陽(yáng)性者進(jìn)一步行心臟彩超檢查確診，結(jié)果顯示新生兒先心病檢出率為8.27‰，與我國(guó)先心病發(fā)病率基本相符。但由于本研究未對(duì)篩查陰性者行心臟彩超檢查，可能存在一定漏診率。本研究中，大部分先心病患兒可通過(guò)心臟聽(tīng)診檢出，考慮與本研究中的先心病類型以左向右分流型為主有關(guān)，其中室間隔缺損與動(dòng)脈導(dǎo)管未閉雜音均比較明顯而易被檢出。然而，對(duì)于一些缺損較小或無(wú)缺損(如大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、完全性肺靜脈異位引流)的先心病，心臟聽(tīng)診可能為陰性，而在正常新生兒中也可能出現(xiàn)生理性雜音。因此，單純心臟聽(tīng)診可能會(huì)造成一定程度上的誤診和漏診。本研究94例先心病患兒中，僅有9例POX陽(yáng)性，可見(jiàn)POX在非紫紺型先心病的篩查中存在一定局限性。此外，新生兒肢端循環(huán)差、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺部感染等因素也可導(dǎo)致POX呈假陽(yáng)性。因此，心臟聽(tīng)診和POX可以相互補(bǔ)充，二者聯(lián)合篩查能在一定程度上降低漏診率和誤診率，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，適用于新生兒早期先心病的篩查。

先心病類型多樣，不同地區(qū)的先心病類型構(gòu)成有所差異，諸多研究顯示室間隔缺損是最為常見(jiàn)的先心病類型[10-13]。本研究檢出的94例先心病中，以室間隔缺損的檢出率最高，其次為房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，與既往研究結(jié)果基本相符。由于小兒機(jī)體仍在生長(zhǎng)發(fā)育，多數(shù)單純型及輕癥先心病可自愈，這與年齡、缺損大小及位置等有關(guān)。例如，王金秀等[14]發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、<5 mm的室間隔缺損及<3 mm 的房間隔缺損的自愈率較高；張丹等[15]對(duì)404例診斷為先心病的患兒進(jìn)行1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)先心病總自愈率達(dá)59.7%，其中房間隔缺損自愈率最高(73.7%)，其次是室間隔缺損(57.4%)、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(53.3%)。本研究通過(guò)對(duì)94例先心病患兒進(jìn)行3個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)總自愈率為26.6%，其中動(dòng)脈導(dǎo)管未閉自愈率最高(40.9%)。與其他研究相比，本研究的先心病總自愈率偏低，考慮與隨訪時(shí)間較短有關(guān)。

在本研究中，早產(chǎn)兒、低出生體重兒先心病檢出率分別較足月兒、正常出生體重兒升高(P<0.05)，與既往研究結(jié)果[8,16]相似。此外，早產(chǎn)兒、低出生體重兒的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔缺損檢出率均分別高于足月兒、正常出生體重兒(P<0.05)，這考慮與早產(chǎn)兒、低出生體重兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟有關(guān)。早產(chǎn)兒內(nèi)膜發(fā)育不完善，平滑肌細(xì)胞功能尚弱，且一氧化氮及前列腺素信號(hào)通路活化增強(qiáng)，這些因素將導(dǎo)致動(dòng)脈導(dǎo)管保持開放狀態(tài)[17]。既往研究顯示，早產(chǎn)兒、低出生體重兒的重癥先心病發(fā)病率較高[8,18]，但在本研究中，不同出生胎齡、出生體重新生兒的重癥先心病檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，分析原因可能是本研究中重癥先心病例數(shù)較少。

目前，我國(guó)部分發(fā)達(dá)城市的先心病診治水平已達(dá)發(fā)達(dá)國(guó)家水平，然而我國(guó)西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平相對(duì)落后，仍有部分先心病患兒未得到及時(shí)的診斷和治療。因此，早期進(jìn)行先心病篩查，建立先心病篩查-診斷-干預(yù)體系對(duì)降低先心病的病死率至關(guān)重要。目前，國(guó)內(nèi)多地已開展基于心臟聽(tīng)診+POX雙指標(biāo)法的先心病篩查項(xiàng)目，該項(xiàng)目在一定程度上提高了先心病的早期診斷率。本研究通過(guò)對(duì)在廣西南寧市和梧州市7家醫(yī)院出生的新生兒先心病的篩查結(jié)果和檢出情況進(jìn)行分析，有助于初步了解廣西先心病的流行病學(xué)特點(diǎn)及臨床特征，早期識(shí)別危重先心病并進(jìn)行早期干預(yù)及轉(zhuǎn)診，從而改善患兒預(yù)后，在一定程度上降低病死率，減輕家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)可為進(jìn)一步完善先心病篩查-診斷-干預(yù)體系提供依據(jù)。

本研究也存在一些不足。首先，本研究樣本量相對(duì)較小，未對(duì)篩查陰性的新生兒進(jìn)一步檢查確診及隨訪，因此新生兒先心病的實(shí)際發(fā)病率可能會(huì)更高。其次，本研究隨訪時(shí)間較短，可能導(dǎo)致先心病總自愈率偏低。最后，本研究?jī)H納入廣西兩個(gè)城市的新生兒先心病篩查資料，未獲取更加全面的廣西先心病的流行病學(xué)資料，下一步研究將需要在廣西各市開展。