張芳 蘇弗嫻

消毒供應(yīng)室是醫(yī)院承擔(dān)各科室所有需要重復(fù)應(yīng)用的醫(yī)療器械、器具、物品的清洗、消毒、滅菌和向全院供應(yīng)無菌用品的重要部門，其正常運行是保障診療護理工作順利開展和做好醫(yī)院感染控制的前提和重要環(huán)節(jié)[1]。目前我國多數(shù)綜合性醫(yī)院的消毒供應(yīng)室采取的都是集中式管理模式，運行較為成熟。但就專業(yè)性的口腔醫(yī)院而言，其器械種類更多、體積更小、結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜、周轉(zhuǎn)更快，且部分價格也更為昂貴，導(dǎo)致其清洗、消毒、密切和管理的難度也相對更大，因此很多口腔?？漆t(yī)院消毒供應(yīng)室主要采用分散式洗消模式，即每個科室或院區(qū)自行對被污染的器械進行處理，很難保證器械的質(zhì)量，也為醫(yī)院規(guī)范化、標準化運營管理和醫(yī)療質(zhì)量的提升帶來了很大的挑戰(zhàn)[2-3]。2020年中山市人民醫(yī)院口腔分院消毒供應(yīng)室采取基于5M1E分析法的全面質(zhì)量管理和前饋控制相關(guān)管理措施的管理模式，對傳統(tǒng)物品器械的管理模式進行了全面的改進，取得了令人滿意的效果，現(xiàn)以應(yīng)用高壓蒸汽滅菌法清潔牙科手機為例，將具體結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1—12月作為實施前，2020年1—12月作為實施后，將中山市人民醫(yī)院口腔分院消毒供應(yīng)室作為研究對象，科室配備人員11名，其中包括1名分管護士長，1名護理組長，2名護師，7名工人。護士長學(xué)歷本科，主要負責(zé)消毒供應(yīng)室總體工作的分配和指導(dǎo)；護理組長負責(zé)科室日常管理工作，7名工作人員主要負責(zé)器械的清洗、消毒、滅菌和包裝工作，2名護士負責(zé)器械的發(fā)放和存放工作，學(xué)歷：本科2名，大專1名，中專8名；工作年限：＜1年者3名，≥1年且＜3年者8名；職稱分布：副主任護師1名，主管護師1名，護師2名，初級護士7名。

1.2 方法

將基于5M1E分析法的全面質(zhì)量管理和前饋控制相關(guān)管理措施引入消毒供應(yīng)室的管理中，具體為：將傳統(tǒng)的分散式管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)榧谢芾砟Ｊ?，分別從人員、器械、材料、測量、環(huán)境等6個方面對資源配置和工作流程進行優(yōu)化。人員：調(diào)整優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，根據(jù)每日門診工作量將原有的7名人員增加至11名。做好對人員的培訓(xùn)工作，內(nèi)容包括各種器械清洗、消毒、滅菌、保養(yǎng)操作流程和要求；相關(guān)清洗、消毒、滅菌設(shè)備的使用、保養(yǎng)方法和注意事項；消毒隔離、滅菌效果監(jiān)測、感染監(jiān)測、安全防護等理論，同時增加對工作人員各種口腔?？破餍敌阅?、用途的培訓(xùn)。制定合理的激勵機制和獎懲制度，提升和強化人員的團隊溝通能力、應(yīng)急事件處理能力和風(fēng)險管理意識。機器：根據(jù)器械周轉(zhuǎn)情況和洗消量增加足量的機器設(shè)備，配備全自動清洗劑、壓力蒸汽真空滅菌器、封口機、超聲清洗劑等，同時安排專業(yè)人員負責(zé)機機器的管理和保養(yǎng)，定期檢查機器運行情況。材料：消毒供應(yīng)室的耗材由醫(yī)院設(shè)備科統(tǒng)一招標，入庫后進行精細化管理，由專人負責(zé)登記、核對、存放和出庫，避免發(fā)生混用、過期等現(xiàn)象。方法：根據(jù)近幾年發(fā)生的消毒供應(yīng)室相關(guān)醫(yī)院感染事件的系統(tǒng)性分析結(jié)果制定消毒供應(yīng)室管理規(guī)章制度、操作流程及應(yīng)急管理預(yù)案，針對不同的工作性質(zhì)、器械和物品采取不同的管理方法，優(yōu)化器械物品的洗消流程和無菌操作流程，遵循分類原則對各臨床科室器械及物品、手機、潔牙機、普通器械、各種精密的小器械、貴重器械和無菌包等回收、清洗、消毒和滅菌，避免器械損耗和交叉污染以及不同科室之間器械的混淆；嚴格遵循清洗消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范進行操作，注意滅菌時間、滅菌溫度和飽和蒸汽3大滅菌要素。成立專門的質(zhì)量管理小組，實施全方位質(zhì)量監(jiān)督，完善不良事件上報流程，每個月進行1次集中討論，分析存在的感染相關(guān)危險因素，針對危險因素開展超前教育和控制，對發(fā)生的消毒供應(yīng)室相關(guān)醫(yī)院感染等不良事件，明確主體責(zé)任人，分析主客觀因素，尋找消毒供應(yīng)室存在的質(zhì)量管理缺陷和流程缺陷。測量：建立有效的檢測和考核體系，專人考核器械物品的消毒滅菌質(zhì)量；建立健全無菌物品的全程追蹤與追溯管理機制，責(zé)任到人，實現(xiàn)全過程管理追蹤問責(zé)。環(huán)境：嚴格按照規(guī)范要求改造消毒供應(yīng)室布局流程，嚴格區(qū)分無菌區(qū)、清潔區(qū)和污染區(qū)，分開工作區(qū)和生活區(qū)、污染物品和無菌物品、未消毒物品和消毒物品、人流和物流等；將核心規(guī)章制度和關(guān)鍵操作流程粘貼在工作區(qū)域；對現(xiàn)場和物品采用6S法管理，營造一目了然的信息化工作環(huán)境，做到各區(qū)域同步化和全過程可追溯[4-6]。

1.3 觀察指標

（1）高壓蒸汽滅菌效果：分別于實施前后隨機抽查60支手機的高壓蒸汽滅菌效果，由檢驗科同意進行無菌檢驗，以《中華人民共和國醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》[7]為檢驗標準，若檢測有菌落形成提示滅菌不合格。（2）記錄實施前后手機損耗情況，具體分為兩類，一類是損耗后經(jīng)簡單維修可繼續(xù)使用，無不可修復(fù)的損傷；另一類是損耗后無法簡單維修，需更換部件后方可使用。（3）實施前后向各科室醫(yī)護人員發(fā)放自制的消毒供應(yīng)室工作質(zhì)量調(diào)查問卷，對消毒供應(yīng)室器械的回收、包裝、滅菌和存放各個環(huán)節(jié)進行質(zhì)量評分，每一項目總分100分；實施前后應(yīng)用自制的手機滅菌知識知曉情況調(diào)查表對消毒供應(yīng)室工作人員的滅菌知識知曉度進行調(diào)查，滿分100分，60分以上為合格；實施前后應(yīng)用自制的器械性能滿意調(diào)查問卷對醫(yī)師對器械性能的滿意度進行調(diào)查，滿分100分，具體分為非常滿意（90～100分）、滿意（80～89分）、一般（60～79分）和不滿意（60分以下），計算滿意度（非常滿意率+滿意率）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)資料的統(tǒng)計學(xué)處理和分析均采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行，計量資料表示為（±s），比較采用t檢驗；計數(shù)資料表示為n（%），比較采用χ2檢驗和Fisher精確概率法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施前后手機高壓蒸汽滅菌效果比較

實施后高壓蒸汽滅菌后的機頭內(nèi)部金黃色葡萄球菌菌落數(shù)為0，與實施前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），實施前后高壓蒸汽滅菌對機頭表面和內(nèi)部枯草桿菌黑色變種芽孢的殺滅率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1和表2。

表1 實施前后高壓蒸汽滅菌對手機上金黃色葡萄球菌的殺滅效果比較

表2 實施前后高壓蒸汽滅菌對手機上枯草桿菌黑色變種芽孢的殺滅效果比較

2.2 實施前后手機損耗率比較

實施前60支手機維修5支（8.3%），更換部件11支（18.3%）；實施后60支手機維修13支（21.7%），更換部件3支（5.0%）。實施前后手機維修率和更換部件率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.183、5.175，P=0.041、0.023）。

2.3 實施前后消毒供應(yīng)室各環(huán)節(jié)質(zhì)量評分比較

實施新的管理模式后口腔消毒供應(yīng)室各個環(huán)節(jié)的質(zhì)量評分，包括包裝質(zhì)量、回收清洗質(zhì)量、滅菌質(zhì)量和無菌器械存放質(zhì)量等均顯著高于實施前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 實施前后消毒供應(yīng)室各環(huán)節(jié)質(zhì)量評分比較（分， ±s）

表3 實施前后消毒供應(yīng)室各環(huán)節(jié)質(zhì)量評分比較（分， ±s）

2.4 實施前后工作人員滅菌知識知曉情況比較

實施前消毒供應(yīng)室工作人員滅菌知識知曉合格為54.5%（6/11）。實施后為100%（11/11），實施前后工作人員滅菌知識知曉合格率經(jīng)Fisher確切概率法比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.035）。

2.5 實施前后醫(yī)師對器械性能滿意度比較

對50名臨床醫(yī)師滿意度進行調(diào)查，結(jié)果顯示實施前醫(yī)師對器械性能滿意度為82.00%，實施后為92.00%，實施后比實施前滿意度提高，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 實施前后醫(yī)師對器械性能滿意度比較 [名（%）]

3 討論

5M1E分析法是針對6大方面，包括人員、環(huán)境、材料、機器、測量來進行資源配置和工作流程的優(yōu)化，其在醫(yī)院感染、護理安全和消毒供應(yīng)室管理等方面都得到應(yīng)用，且取得了令人滿意的效果[8]。前饋控制又被成為預(yù)先控制，是指在搜集資料、掌握規(guī)律的基礎(chǔ)上，預(yù)測可能影響工作質(zhì)量相關(guān)因素，并針對這些影響因素提前進行主動、積極的干預(yù)，預(yù)防和控制風(fēng)險的發(fā)生[9]。前饋控制體現(xiàn)了預(yù)見性思維，具有未來導(dǎo)向性，能通過預(yù)先的控制和管理避免可能出現(xiàn)的偏差和失誤，是一種能有效降低損失的控制模式，其近年來在患者感染的預(yù)防上取得了顯著的效果[10-11]?；?M1E分析法和前饋控制的全面質(zhì)量管理模式改變了筆者所在醫(yī)院傳統(tǒng)分散式的運行模式，首先其將整個系統(tǒng)置于一個獨立的、便于組織內(nèi)部工作流程的區(qū)域，內(nèi)部嚴格進行污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)的劃區(qū)管理，堅持生活區(qū)與工作區(qū)分開、消毒與未消毒物品分開、污染物與無菌物品分開、人流與物流分開的四分開原則。這為專業(yè)化的消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)測和醫(yī)院感染預(yù)防提供了基礎(chǔ)和保障。人是管理的主體，消毒供應(yīng)室工作人員消毒滅菌知識和能力的欠缺、思想上的不重視、日常分工和監(jiān)督管理不到位等等都會直接或間接影響工作質(zhì)量。新的管理模式從人員方面進行了完善，設(shè)置了具體操作、質(zhì)量檢查、管理等多個工作崗位，明確分工，配備有能力的專業(yè)人員。其次，重視和加強了對人員的培訓(xùn)和考核，除了專業(yè)知識和技能外，還進行了相關(guān)學(xué)科新動態(tài)和新技術(shù)以及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，并且與臨床科室進行溝通和學(xué)習(xí)，全面提高人員素質(zhì)。除此之外，基于5M1E分析法和前饋控制的全面質(zhì)量管理模式還從引入先進的設(shè)備器械、建立完善規(guī)章制度和操作規(guī)范、實施嚴格的標準化質(zhì)量監(jiān)管和應(yīng)用信息化技術(shù)等方面進行了改進和完善，強調(diào)過程管理，確保消毒供應(yīng)室的每一環(huán)節(jié)和每項工作的質(zhì)量，達到滅菌物品的標準化[12]。本研究以牙科手機高壓蒸汽滅菌效果作為主要評價指標，比較基于5M1E分析法和前饋控制的全面質(zhì)量管理模式實施前后的工作質(zhì)量水平，結(jié)果顯示，實施新的管理模式后，牙科手機高壓蒸汽滅菌效果得到顯著提升，滅菌率達到了100%，器械處理的各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量評分也明顯提高，此外，消毒供應(yīng)室工作人員對滅菌知識的知曉程度和臨床醫(yī)生對器械性能的滿意度也都顯著增加，提示綜合融入5M1E分析法和前饋控制措施的全面質(zhì)量管理模式通過實現(xiàn)規(guī)范化、精細化、標準化的消毒供應(yīng)工作，實現(xiàn)了消毒供應(yīng)質(zhì)量的全面提升，效果令人滿意。

綜上所述，基于5M1E分析法和前饋控制管理模式能提高口腔消毒供應(yīng)室應(yīng)用高壓蒸汽器處理牙科手機的滅菌效果，減少損耗率，同時該種管理模式能有效提升口腔消毒供應(yīng)室消毒滅菌各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量，提高工作人員對滅菌知識的知曉率和口腔科臨床醫(yī)師對器械性能的滿意度。