荀芳

電子病歷作為取代手寫病歷的一類依托于電子技術(shù)的病歷記錄方式，其為患者臨床診斷、檢查、治療及其他相關(guān)措施提供了更為快捷、高質(zhì)量的記錄方式，對(duì)于疾病資料的分析及臨床工作的總結(jié)均提供了有效的基礎(chǔ)，且對(duì)于醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等多方面均有指導(dǎo)與參考作用。電子病歷相對(duì)于傳統(tǒng)的手寫病歷，具有較多優(yōu)勢(shì)，除較大程度地提升了診治效率外，在主動(dòng)性、完整性、知識(shí)關(guān)聯(lián)與共享、獲取應(yīng)用等方面均有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，是臨床應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)。但是電子病歷在臨床應(yīng)用過(guò)程中仍存在一定的問題，尤其是對(duì)于較為特殊的科室及患者，其在應(yīng)用措施、過(guò)程及細(xì)節(jié)方面均存在一定問題，因此亟待進(jìn)行相關(guān)問題的改進(jìn)[1]。臨床康復(fù)患者不同于其他科室的患者，其主要注重疾病與治療后的康復(fù)，因此在診斷治療與干預(yù)方面均有自身特點(diǎn)，其對(duì)于病歷的需求也存在自身特點(diǎn)與問題，而對(duì)于其存在的問題的評(píng)估與干預(yù)措施的制定與實(shí)施，是其現(xiàn)今階段的評(píng)估與干預(yù)重點(diǎn)。

1 電子病歷在臨床康復(fù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著電子病歷在臨床應(yīng)用率的提升，其應(yīng)用技術(shù)不斷發(fā)展，應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)不斷積累，與之相關(guān)的各方面措施及細(xì)節(jié)要求也不斷提升，而臨床康復(fù)患者作為較為特殊的科室，康復(fù)患者在接受治療干預(yù)及鍛煉等措施的過(guò)程中，面臨的檢查、診斷、治療及效果評(píng)估等方面的內(nèi)容相對(duì)不同，在臨床病歷的填寫方面有其較為特殊的要求，且康復(fù)患者對(duì)于康復(fù)措施的制定、實(shí)施細(xì)節(jié)方面各具特點(diǎn)，對(duì)于其他病例康復(fù)措施的制定與實(shí)施的參考作用與價(jià)值均相對(duì)較高[2]，因此進(jìn)一步提升了電子病歷在臨床康復(fù)患者中的重要性。但是臨床中針對(duì)臨床康復(fù)相關(guān)病歷方面的研究雖可見，但是針對(duì)電子病歷應(yīng)用方面的研究仍相對(duì)不足。鑒于病歷在臨床康復(fù)中較高的應(yīng)用作用與價(jià)值，針對(duì)電子病歷在臨床康復(fù)中的應(yīng)用的探究則尤為必要。對(duì)于電子病歷在臨床康復(fù)應(yīng)用中的研究所存在的問題進(jìn)行全面分析，并針對(duì)問題進(jìn)行干預(yù)對(duì)策的制定與實(shí)施是臨床研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)，而這也是臨床康復(fù)醫(yī)療過(guò)程中及醫(yī)療過(guò)程后各方面改進(jìn)與保障的重要基礎(chǔ)與前提。

2 電子病歷在臨床康復(fù)應(yīng)用中的問題分析

2.1 電子病歷錄入相關(guān)的問題

電子病歷的錄入不同于既往手寫病歷，其除對(duì)錄入人員的計(jì)算機(jī)知識(shí)及熟練程度有一定的要求外，在錄入程序及錄入內(nèi)容方面的要求也較高。隨著臨床技術(shù)的發(fā)展與新儀器的應(yīng)用，電子病歷錄入的內(nèi)容也進(jìn)一步擴(kuò)寬，電子病歷的數(shù)據(jù)來(lái)源涉及多個(gè)方面，且不僅僅包括西醫(yī)，還有中醫(yī)及其他治療方式的內(nèi)容，具體的錄入的內(nèi)容也不僅僅局限于病史、主訴、藥品等文字性內(nèi)容，還包括影像學(xué)資料及化驗(yàn)的錄入，此類資料的錄入形式較為寬泛，對(duì)于病歷錄入系統(tǒng)的要求也相對(duì)較高，細(xì)節(jié)方面要求更為繁瑣，而鑒于各項(xiàng)醫(yī)療措施不斷變化的要求，其對(duì)于電子病歷錄入細(xì)節(jié)的要求也進(jìn)一步提升，與此同時(shí)也不斷產(chǎn)生出較多的問題。

電子病歷錄入過(guò)程中對(duì)于數(shù)據(jù)質(zhì)量的要求較高，對(duì)于數(shù)據(jù)完整性、一致性、及時(shí)性及正確性方面的要求均為重點(diǎn)，其是保證電子病歷有效性的重要前提，同時(shí)也是醫(yī)療服務(wù)滿足的重要基礎(chǔ)條件。在此過(guò)程中，不僅僅要求技術(shù)人員盡量控制系統(tǒng)的穩(wěn)定性及細(xì)致性，且對(duì)于錄入人員的技術(shù)與技巧也有較高的要求，因此對(duì)電子病歷錄入質(zhì)量的保證，錄入人員本方面的素質(zhì)也是重要組成部分。電子病歷在我國(guó)的應(yīng)用年限仍相對(duì)有限，加之較多入職較早及年齡較高的醫(yī)務(wù)人員，對(duì)于計(jì)算機(jī)及相關(guān)知識(shí)的掌握不佳，同時(shí)，隨著電子病歷的不斷改進(jìn)，其需不斷更新掌握更高的錄入技術(shù)及更多的相關(guān)內(nèi)容，因此對(duì)錄入人員的素質(zhì)要求進(jìn)一步提升。而年齡較高的醫(yī)務(wù)人員中，上述要求的實(shí)現(xiàn)相對(duì)更差，這是電子病歷錄入中的突出問題[3]，也是亟待解決的問題。同時(shí)針對(duì)臨床康復(fù)病例需不間斷錄入病情及康復(fù)變化等內(nèi)容的特點(diǎn)，錄入過(guò)程中的問題更為凸顯，也進(jìn)一步凸顯了本方面的問題。

2.2 電子病歷內(nèi)容把控相關(guān)的問題

上述提及病歷內(nèi)容相關(guān)方面的重點(diǎn)，即其涉及面較廣，細(xì)節(jié)要求較高，在錄入的內(nèi)容方面涉及文字、影像及其他多類形式，因此對(duì)病歷內(nèi)容的設(shè)定方面具有針對(duì)性的要求。病歷內(nèi)容要保證完整性、及時(shí)性、信息可處理性及質(zhì)控等，且《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》對(duì)于電子病歷內(nèi)容進(jìn)行了進(jìn)一步高質(zhì)量的要求，因此在內(nèi)容方面的問題不斷凸顯。如，臨床康復(fù)病例階段性的檢查、特殊狀態(tài)時(shí)的特殊情況、后補(bǔ)錄等情況，均需與病歷內(nèi)容進(jìn)行有效銜接與融合，對(duì)于質(zhì)控的要求也具有其特殊性，要求質(zhì)控缺陷檢查能滿足上述各個(gè)階段與措施，而這其中存在的問題較為突出，需結(jié)合臨床康復(fù)措施及實(shí)施程序進(jìn)行總結(jié)及改進(jìn)計(jì)算機(jī)設(shè)置，但是在不斷改進(jìn)的過(guò)程中，仍不斷凸顯新的問題，如不同醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)與特殊檢查的病例內(nèi)容差異及新醫(yī)學(xué)名詞等方面的應(yīng)用[4]，均需計(jì)算機(jī)質(zhì)控內(nèi)容的不斷擴(kuò)充，同時(shí)病例內(nèi)容把控的改進(jìn)問題也是難點(diǎn)。

2.3 電子病歷的安全性相關(guān)的問題

計(jì)算機(jī)進(jìn)行病歷相關(guān)信息處理的過(guò)程中，面臨較多問題的同時(shí)，病歷安全性問題也是電子病歷中較為突出的方面，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的口令與密保，實(shí)現(xiàn)針對(duì)性，錄入、書寫及修改由特定口令實(shí)現(xiàn)，避免其他口令對(duì)其的惡意修改、刪除、盜取及患者隱私泄露等情況，以保證其保密功能，保證電子系統(tǒng)授權(quán)的管理。而近階段的電子病歷安全性研究顯示[5]，有醫(yī)務(wù)人員存在離開電腦后，電子病歷系統(tǒng)未實(shí)現(xiàn)及時(shí)有效關(guān)閉的情況，導(dǎo)致電子病歷資料的不安全因素增加，且上下級(jí)之間的病歷修改及查看權(quán)限，醫(yī)務(wù)人員每次操作簽名等也存在一定的問題，同時(shí)病歷每次修改后的記錄情況也存在一定問題，這是病歷安全性方面亟待解決的問題。

2.4 電子病歷存儲(chǔ)與監(jiān)管相關(guān)的問題

醫(yī)院的電子病歷的存在與監(jiān)管是重點(diǎn)研究方面之一。不同級(jí)別醫(yī)院的電子病歷數(shù)量差異較大，但是隨著電子病歷應(yīng)用時(shí)間的延長(zhǎng)，電子病歷的存儲(chǔ)量均持續(xù)增加，而對(duì)于龐大的電子病歷數(shù)據(jù)的管理日益受到重視。近年來(lái)較多研究[5]顯示，不斷增加的電子病歷數(shù)據(jù)對(duì)于醫(yī)院電子信息的管理造成一定的難度，新的問題也不斷凸顯，如數(shù)據(jù)安全性及應(yīng)用便捷性等多方面的問題，其對(duì)存儲(chǔ)與監(jiān)管、新技術(shù)應(yīng)用等方面造成較大困擾，是亟待解決的問題。

2.5 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用態(tài)度及行為等方面的問題

電子病歷對(duì)于醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)素質(zhì)的要求相對(duì)更高，如對(duì)于信息錄入、程序應(yīng)用、信息查找及其他相關(guān)操作的要求均較高，不僅僅要求醫(yī)務(wù)人員熟練操作，且對(duì)于操作的正確性要求也極高，這對(duì)于年齡較高者造成較大的難度，而對(duì)于較為年輕者，此方面的問題雖相對(duì)較少，但是電子病歷的單一及固定模式，易于導(dǎo)致其出現(xiàn)松懈的情況，出現(xiàn)隨意應(yīng)對(duì)及操作等情況，對(duì)于電子病歷的有效實(shí)施造成一定問題，同時(shí)，目前的電子病歷系統(tǒng)還未達(dá)到真正的無(wú)紙化程度，因此在醫(yī)療文件簽名等方面也存在不足，且不能保證電子病歷與簽名的同步化，而這即對(duì)醫(yī)務(wù)人員的及時(shí)處理提出了較高的要求，以實(shí)現(xiàn)電子病歷與紙質(zhì)簽名等的有效同步化，而這也是亟待解決的問題。

3 電子病歷相關(guān)問題的干預(yù)對(duì)策

3.1 電子病歷錄入措施的改進(jìn)

針對(duì)上述電子病歷錄入中存在的問題，首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床康復(fù)相關(guān)病例資料特殊要求的總結(jié)，并對(duì)既往電子病歷錄入過(guò)程中，每位醫(yī)務(wù)人員及病例的情況進(jìn)行科學(xué)有效的總結(jié)，采用醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)積累與查閱相關(guān)資料文獻(xiàn)的方式，對(duì)存在的問題進(jìn)行針對(duì)性解決措施的制定與實(shí)施。同時(shí)對(duì)不同形式內(nèi)容的數(shù)據(jù)進(jìn)行更為細(xì)致化的處理，以更為契合臨床康復(fù)鍛煉檢查、診斷及治療等方面內(nèi)容的錄入需求，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行不定期的問卷調(diào)查，掌握不斷變化的錄入需求，對(duì)相關(guān)內(nèi)容及程序進(jìn)行有效改進(jìn)，并在改進(jìn)的過(guò)程中保證系統(tǒng)的穩(wěn)定性及安全性。

此外，針對(duì)康復(fù)疾病特點(diǎn)，還可以通過(guò)對(duì)電子病歷進(jìn)行前結(jié)構(gòu)化模板改造，將病歷中的客觀內(nèi)容及關(guān)鍵指標(biāo)（如特殊的檢驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)等）設(shè)計(jì)為必選項(xiàng)，以此來(lái)提升病歷書寫效率及源頭數(shù)據(jù)質(zhì)量，也為后續(xù)的數(shù)據(jù)深度挖掘利用打下良好基礎(chǔ)。

3.2 電子病歷內(nèi)容把控方面的干預(yù)對(duì)策

對(duì)于電子病歷內(nèi)容的把控問題的解決，需針對(duì)臨床康復(fù)病例階段性的檢查、特殊狀態(tài)時(shí)的特殊情況、后補(bǔ)錄等情況進(jìn)行針對(duì)性需求的滿足，通過(guò)設(shè)定病歷錄入的時(shí)限性要求，來(lái)達(dá)到病歷內(nèi)容的及時(shí)性；提升計(jì)算機(jī)質(zhì)控內(nèi)容數(shù)據(jù)庫(kù)，以滿足質(zhì)控缺陷檢查的要求，保證醫(yī)務(wù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)及解決電子病歷中的錯(cuò)誤內(nèi)容，提升電子病歷內(nèi)容質(zhì)量的提升。

此外，還可以利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，通過(guò)建立符合康復(fù)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的病歷質(zhì)控規(guī)則，來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷內(nèi)容的自動(dòng)化智能質(zhì)控。質(zhì)控規(guī)則可基于國(guó)家級(jí)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)及康復(fù)專病知識(shí)圖譜，通過(guò)不同本體間的關(guān)聯(lián)關(guān)系建立，最終實(shí)現(xiàn)對(duì)病歷文書內(nèi)容的核查，包括：醫(yī)生端病歷書寫質(zhì)控、環(huán)節(jié)質(zhì)控及終末質(zhì)控，確保全流程病歷質(zhì)量監(jiān)控。

3.3 電子病歷安全性方面的干預(yù)措施

針對(duì)電子病歷存在的安全性方面的問題，在提升醫(yī)務(wù)人員安全性意識(shí)的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)安全措施方面的進(jìn)一步細(xì)化，如采用CA卡保證醫(yī)務(wù)人員離開后系統(tǒng)自動(dòng)關(guān)閉，以達(dá)到避免惡意修改、刪除、盜取及患者隱私泄露控制的目的，同時(shí)進(jìn)行電子病歷留痕方面的改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)對(duì)電子病歷修改內(nèi)容、修改時(shí)間等方面的留痕，從而保證電子病歷的安全性[6]。

3.4 電子病歷存儲(chǔ)與監(jiān)管的干預(yù)措施

鑒于電子病歷數(shù)據(jù)不斷增多的情況，對(duì)于醫(yī)院局部電子病歷的存儲(chǔ)提出了較高的要求及壓力，因此在電子病歷存儲(chǔ)與監(jiān)管方面應(yīng)給予針對(duì)性的解決。近年來(lái)有較多醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用第三方監(jiān)管的方式進(jìn)行管理，由第三方進(jìn)行電子病歷數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)與監(jiān)管，這樣既有助于預(yù)防電子病歷的篡改、盜取及刪除，且可避免信息的丟失，但在采用第三方存儲(chǔ)與監(jiān)管的過(guò)程中，需注意病歷安全性及應(yīng)用便捷性方面問題的解決[7-8]。

3.5 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用態(tài)度及行為方面的干預(yù)措施

鑒于電子病歷與醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用之間存在的問題，進(jìn)行解決的過(guò)程中，不僅僅要加強(qiáng)對(duì)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，且對(duì)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用便捷性的提升也是其重點(diǎn)，以達(dá)到滿足年齡較高者的需求，同時(shí)對(duì)于年輕患者的松懈情況，也應(yīng)采用病歷質(zhì)量控制提醒功能的方式進(jìn)行干預(yù)，以達(dá)到全面改善電子病歷質(zhì)量的目的[9-10]。同時(shí)，對(duì)于電子病歷與紙質(zhì)簽名等的有效同步化的問題，則可采用有效身份證明錄入電子病歷的方式進(jìn)行解決。

4 電子病歷進(jìn)一步發(fā)展的展望

電子病歷有效提升了臨床工作的效率，對(duì)于醫(yī)務(wù)人員及患者的臨床應(yīng)用具有更為便捷、安全、及時(shí)及有效等特點(diǎn)，而且隨著臨床新技術(shù)的應(yīng)用、不斷出現(xiàn)的新需求及新問題，其面臨的問題也不斷增多[11]，但不斷發(fā)展的電子病歷技術(shù)可通過(guò)多種形式對(duì)其進(jìn)行有效解決，這需要相關(guān)技術(shù)人員的不斷努力及改進(jìn)，以滿足醫(yī)院不斷提升的需求，從而為醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等多方面提供有效的技術(shù)支持及奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

臨床應(yīng)用方面，通過(guò)從患者病歷中提取醫(yī)學(xué)概念，利用不同概率模型（邏輯回歸、樸素貝葉斯分類器、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)等），可從病歷中直接自動(dòng)構(gòu)建高質(zhì)量專病知識(shí)圖譜，助力實(shí)現(xiàn)個(gè)性化診療[12-13]。

科研應(yīng)用方面，通過(guò)優(yōu)化、改進(jìn)病歷數(shù)據(jù)質(zhì)量，可使海量數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為優(yōu)質(zhì)的研究資源，促進(jìn)科研成果產(chǎn)出，推動(dòng)醫(yī)院在科研、診療方面的深度融合，最終形成“以患者為中心、以臨床為導(dǎo)向、以科研為抓手”協(xié)同發(fā)展模式。