陳庶偉

VLBW 早產(chǎn)兒是出生體重<1500 g 的新生兒,由于其各臟器發(fā)育不成熟的特點(diǎn),生后14 d 內(nèi)易出現(xiàn)皮膚黃疸,發(fā)病率達(dá)80%［1］。同時(shí)因血腦屏障發(fā)育極不成熟,極易發(fā)生急性膽紅素腦病甚至核黃疸,導(dǎo)致不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥甚至死亡。臨床上光療是治療新生兒高膽紅素血癥的首選方法［2］。但研究顯示,光療可使機(jī)體產(chǎn)生氧化應(yīng)激損傷、抗氧化能力降低及造成DNA 損傷,且與光療時(shí)長(zhǎng)呈正相關(guān)［3,4］。多項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示,相對(duì)于持續(xù)光療,間歇性光療可以用更短的光療時(shí)間達(dá)到和持續(xù)光療一樣的降低黃疸的效果,而臨床上不良作用更少［5,6］。然而這些研究大部分只涉及足月或晚期早產(chǎn)兒,對(duì)VLBW 早產(chǎn)兒的臨床治療效果缺乏有效的研究數(shù)據(jù)及證據(jù)。而且,VLBW早產(chǎn)兒本身存在多臟器功能發(fā)育不成熟,對(duì)于光療及血膽紅素水平影響更為敏感。因此,探索更為有效且不良反應(yīng)少的光療策略對(duì)于VLBW 早產(chǎn)兒尤為重要。本研究回顧性對(duì)照分析采用不同光療方法的VLBW 早產(chǎn)兒短期臨床預(yù)后情況,探討VLBW 早產(chǎn)兒不同光療方法的效果及并發(fā)癥發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2019 年1 月～2020 年1 月收治的208 例VLBW 早產(chǎn)兒,但由于各種原因最終排除了36 例嬰兒(6 例出生時(shí)嚴(yán)重窒息；4 存在嚴(yán)重宮內(nèi)感染、出生后感染中毒性休克；7 例光療方法不符合研究；2 例嚴(yán)重心臟病；1 例存在乳糜胸；1 例存染色體病多發(fā)畸形；4 例存消化道畸形；11 例出生后14 d內(nèi)中途放棄治療或死亡或數(shù)據(jù)資料不足)。剩余172 例VLBW 早產(chǎn)兒,按照光療時(shí)長(zhǎng)分為間歇組(79 例)與持續(xù)組(93 例)。間歇組,男41 例,女38 例；平均胎齡(30.53±1.69)周；平均體重(1285.14±132.04)g。持續(xù)組,男51 例,女42 例；平均胎齡(30.05±1.67)周；平均體重(1278.73±127.61)g。兩組患兒一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<34 周,出生體重<1500 g；②生后14 d 內(nèi)達(dá)光療指征接受藍(lán)光照射退黃治療；③出生后24 h 內(nèi)入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出生時(shí)嚴(yán)重窒息,1 min Apgar 評(píng)分≤3 分；②存在嚴(yán)重宮內(nèi)感染、感染中毒性休克、或存先天性疾病或嚴(yán)重心臟??；③光療方法與本次研究不符；④消化道畸形及出生后14 d 內(nèi)需各種外科手術(shù)治療；⑤出生后14 d 內(nèi)中途放棄治療或死亡；⑥數(shù)據(jù)資料不完整。

1.2方法 光療標(biāo)準(zhǔn)：患兒入院后14 d 內(nèi)每4～8 小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮膚黃疸情況,根據(jù)皮膚黃疸情況及參考出生體重<2500 g 的早產(chǎn)兒光療干預(yù)表進(jìn)行光療［7,8］。所有達(dá)到光療指征的研究對(duì)象在原治療基礎(chǔ)上接受藍(lán)光照射治療,將患兒會(huì)陰部、雙眼遮蓋,其他部位裸露接受光照,用波長(zhǎng)420～470 nm 的藍(lán)光照射,暖箱溫度控制根據(jù)嬰兒日齡調(diào)整為34～35℃。間歇組每次照射13 h,持續(xù)組每次照射24 h,兩組均休息8～12 h 后根據(jù)黃疸情況再次照射,直到皮膚黃疸消退未反彈。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組光療時(shí)長(zhǎng)、不良反應(yīng)發(fā)生率、胃腸道喂養(yǎng)情況、體重情況、鈣磷代謝情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。不良反應(yīng)觀察發(fā)熱、皮疹、心率增快等；胃腸道喂養(yǎng)情況觀察14 d 內(nèi)喂養(yǎng)不耐受次數(shù)、全胃腸道喂養(yǎng)時(shí)間、消化道出血、靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí)間；體重情況觀察出生14 d 體重、出生體重；鈣磷代謝情況觀察血鈣、血磷、血堿性磷酸酶；并發(fā)癥發(fā)生情況觀察NEC、ROP、IVH、PDA、BPD 等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)［M(P25,P75)］表示,采用Mann-Whitney U test。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組光療時(shí)長(zhǎng)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 間歇組14 d 總光療時(shí)長(zhǎng)短于持續(xù)組,不良反應(yīng)發(fā)生率低于持續(xù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組光療時(shí)長(zhǎng)及不良反應(yīng)發(fā)生率比較［M(P25,P75),n(%)］

2.2兩組胃腸道喂養(yǎng)情況比較 間歇組14 d 內(nèi)喂養(yǎng)不耐受次數(shù)少于持續(xù)組,全胃腸道喂養(yǎng)時(shí)間短于持續(xù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組消化道出血發(fā)生率及靜脈高營(yíng)養(yǎng)時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組胃腸道喂養(yǎng)情況比較［M(P25,P75),n(%)］

2.3兩組體重情況比較 兩組出生體重比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組出生14 d 體重均高于出生體重,且間歇組出生14 d 體重高于持續(xù)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組體重情況比較(,g)

表3 兩組體重情況比較(,g)

注：與本組出生體重比較,aP<0.05；與持續(xù)組出生14 d 體重比較,bP<0.05

2.4兩組鈣磷代謝情況比較 出生14 d 時(shí),兩組血鈣、血磷、血堿性磷酸酶比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組鈣磷代謝情況比較()

表4 兩組鈣磷代謝情況比較()

注：兩組比較,P>0.05

2.5兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 間歇組NEC、ROP、IVH、粒細(xì)胞減少的發(fā)生率低于持續(xù)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組PDA、BPD 發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

3 討論

VLBW 早產(chǎn)兒出生后早期極易出現(xiàn)高膽紅素血癥［9］。同時(shí)又因血腦屏障的不成熟,極易發(fā)生膽紅素腦病甚至核黃疸,VLBW 早產(chǎn)兒 被認(rèn)為膽紅素介導(dǎo)的腦損傷的高風(fēng)險(xiǎn)因素,因此VLBW 早產(chǎn)兒通常比足月兒接受光療的閾值要低得多［10,11］。

光療主要通過(guò)光氧化、光氧化和結(jié)構(gòu)異構(gòu)化三種機(jī)制將未結(jié)合的膽紅素轉(zhuǎn)化為其氧化產(chǎn)物以及和結(jié)構(gòu)異構(gòu)體,并通過(guò)胃腸道消除或在尿液中丟失［12］?，F(xiàn)認(rèn)為皮膚表層未結(jié)合膽紅素可以在數(shù)分鐘內(nèi)完成光異構(gòu)化,而血清中膽紅素需要1～3 h 轉(zhuǎn)移至皮膚表層,在該過(guò)程中,光療效果可能有限［5］。這提示間歇性光療與持續(xù)光療能在新生兒高膽紅素血癥的治療中達(dá)到同樣的效果。Sachdeva 等［5］隨機(jī)對(duì)照研究提示12 h 間歇光療的退黃效果比24 h 持續(xù)光療的退黃效果效果更優(yōu),不良反應(yīng)少。有關(guān)間歇光療和持續(xù)光療治療新生兒高膽紅素血癥的meta 分析顯示,間歇光療不僅有效治療新生兒高膽紅素血癥,而且在縮短光療持續(xù)時(shí)間和減少副作用方面也是有效的［13］。而本次研究通過(guò)對(duì)照13 h 間歇光療與24 h 持續(xù)光療兩種策略對(duì)VLBW 早產(chǎn)兒的退黃效果,提示間歇光療比持續(xù)光療的退黃效果更優(yōu),14 d 內(nèi)光療總時(shí)長(zhǎng)短于持續(xù)光療組,而發(fā)熱、心率增快、皮疹的不良反應(yīng)發(fā)生率低于持續(xù)組,證實(shí)間歇光療能夠改善VLBW 早產(chǎn)兒黃疸癥狀,提升臨床療效,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

已有研究證明光療與氧化應(yīng)激、脂質(zhì)過(guò)氧化和DNA 損傷有關(guān),且與光療時(shí)長(zhǎng)呈正相關(guān)［3,4］。氧化應(yīng)激對(duì)新生兒的慢性肺疾?。?4］、NEC［15］、ROP 和顱內(nèi)出血［16］有重要影響。另外光療也可影響到褪黑激素分泌,影響血鈣。在一些研究中,光療 48 h 后,幾個(gè)新生兒的平均尿鈣排泄量增加［17］。研究也表明光療可擴(kuò)張血管,促進(jìn)一氧化氮的合成和血管平滑肌的松弛,增加早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生及 hsPDA 的風(fēng)險(xiǎn)［18,19］。David 等［20］的研究表明VLBW 早產(chǎn)兒尚未發(fā)育成熟,皮膚通透性高,機(jī)體抗氧化功能不足,更易受光療的影響。本次研究表明,間歇組喂養(yǎng)不耐受、NEC 發(fā)生率及全胃腸道喂養(yǎng)時(shí)間上低于持續(xù)組,在體重恢復(fù)情況,間歇組明顯高于持續(xù)組,與既往研究相符。在PDA、BPD 及鈣磷代謝的影響上兩組結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示可能13 h 間歇光療與24 h 持續(xù)光療兩者之間仍無(wú)明顯差異,也可能在與住院期間液體控制及常規(guī)適時(shí)補(bǔ)充鈣磷有關(guān),需進(jìn)一步研究。在住院期間其他并發(fā)癥的對(duì)照中研究,本次研究提示間歇光療組在ROP、IVH 及粒細(xì)胞減少并發(fā)癥的發(fā)生率上低于持續(xù)光療組,存在差異。這些結(jié)論證實(shí)實(shí)施間歇光療對(duì)比持續(xù)光療,能夠降低臨床并發(fā)癥,改善預(yù)后。

但鑒于本次研究為回顧性研究,研究樣本量仍偏少,且未能隨訪遠(yuǎn)期預(yù)后,僅提示13 h 間歇光療策略比較24 h 持續(xù)光療策略臨床效果更佳,但仍不能明確間歇光療持續(xù)時(shí)間多長(zhǎng)為最佳策略,故仍需進(jìn)一步的對(duì)照研究及隨訪,研究不同光療時(shí)間治療對(duì)VLBW 早產(chǎn)兒的影響。

綜上所述,持續(xù)13 h 間歇光療在VLBW 早產(chǎn)兒的黃疸治療上比24 h 持續(xù)光療退黃效果更好,總光療時(shí)長(zhǎng)少,但不良反應(yīng)發(fā)生率低,且短期臨床情況對(duì)比,體重增長(zhǎng)情況更為理想,可減少喂養(yǎng)不耐受次數(shù),縮短住院期間全胃腸道喂養(yǎng)時(shí)間,減少PDA、IVH、NEC、粒細(xì)胞減少發(fā)生率,在臨床上對(duì)VLBW 早產(chǎn)兒的光療應(yīng)以間歇光療為宜。