胸腺原發(fā)淋巴瘤的CT診斷
——2022年讀片窗(9)

王龍勝

1 病史摘要

患者，男性，22歲，1個(gè)月余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)胸前區(qū)疼痛，休息后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。體檢：體溫 36.6℃、 脈搏106次/分、呼吸20次/分、 血壓114/67 mmHg， 神清，精神可，皮膚黏膜無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。雙肺呼吸音不粗，未聞及干濕啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)(-)。

2 CT檢查結(jié)果

前縱隔可見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度占位，測(cè)其大小約7.3 cm×6.3 cm，其內(nèi)密度不均，CT值20～40 HU，周圍可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，增強(qiáng)掃描腫塊呈漸進(jìn)性不均質(zhì)強(qiáng)化，實(shí)性部分動(dòng)脈期CT值約50 HU，靜脈期CT值約69 HU，其內(nèi)低密度囊變區(qū)未見(jiàn)強(qiáng)化；雙肺內(nèi)未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變，氣管及左右主支氣管通暢，縱隔居中，內(nèi)未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸膜未見(jiàn)增厚，雙側(cè)胸腔未見(jiàn)明顯積液。

圖1 CT平掃縱隔窗

圖2 CT增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期

圖3 CT增強(qiáng)掃描靜脈期

圖4 CT平掃縱隔窗冠狀位重組

圖5 CT增強(qiáng)冠狀位重組

圖6 CT增強(qiáng)矢狀位重組

3 術(shù)中所見(jiàn)及病理結(jié)果

術(shù)中探查見(jiàn)縱隔腫瘤位于前上縱隔，直徑約7 cm，與胸腺關(guān)系密切，腫物侵及心包、左側(cè)膈神經(jīng)，包繞左無(wú)名靜脈。病理結(jié)果：(前上縱膈腫物)組合性淋巴瘤，部分區(qū)域?yàn)榻?jīng)典型霍奇金淋巴瘤(結(jié)節(jié)硬化性)，部分區(qū)域?yàn)樵l(fā)性縱膈(胸腺)大B細(xì)胞淋巴瘤。

4 討論

胸腺淋巴瘤大部分為繼發(fā)性，原發(fā)胸腺的淋巴瘤較為少見(jiàn)。胸腺原發(fā)淋巴瘤是指淋巴瘤位于胸腺，其他部位沒(méi)有類似病變，病因不明確。最常見(jiàn)的病理類型為結(jié)節(jié)硬化型霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤中的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。胸腺原發(fā)性淋巴瘤確診主要依靠組織學(xué)及免疫組織化學(xué)檢查。其對(duì)放療敏感。

4.1 臨床特點(diǎn) 好發(fā)于20～30歲女性。本例患者為22歲男性，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，少見(jiàn)淋巴瘤的全身癥狀如發(fā)熱、貧血、乏力、消瘦、盜汗、肝脾腫大等，大多以腫瘤產(chǎn)生的局部壓迫癥狀為主，如縱隔淋巴結(jié)腫大引起咳嗽、呼吸困難、上腔靜脈壓迫癥等。

4.2 CT表現(xiàn)特點(diǎn) CT檢查能清晰顯示胸腺淋巴瘤的大小、范圍以及周圍侵犯情況。①大小及形態(tài)：原發(fā)性胸腺淋巴瘤腫塊一般較大，表現(xiàn)為胸腺?gòu)浡栽龃?，向兩?cè)生長(zhǎng)，外緣突出，呈分葉狀。②密度：一般呈軟組織密度腫塊，密度較均勻，出血、壞死、鈣化少見(jiàn)，較大腫瘤可出現(xiàn)小囊狀低密度區(qū)，此種囊變邊緣清楚，不同于腫瘤壞死灶邊緣較模糊，具有特征性。劉迎春[1]報(bào)道的30例胸腺原發(fā)淋巴瘤，其中12例密度均勻，18例可見(jiàn)小囊變，小囊變可能與淋巴瘤細(xì)胞圍繞血管呈袖套狀浸潤(rùn)有關(guān)。本例患者腫塊內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)小囊狀改變。③腫瘤累及范圍：胸腺淋巴瘤常呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，早期可侵犯包繞鄰近大血管、心包，壓迫氣管和食管，可有胸腔、 心包積液，但腫塊較少侵犯胸壁及肺。段世軍等[2]報(bào)道的26例胸腺淋巴瘤均有不同程度侵犯、包繞血管。④強(qiáng)化特點(diǎn)：腫瘤少血供，增強(qiáng)掃描腫塊呈輕中度均勻強(qiáng)化。

4.3 鑒別診斷 ①侵襲性胸腺瘤：侵襲性胸腺瘤好發(fā)于31～50歲中青年人，臨床常有重癥肌無(wú)力癥狀，CT表現(xiàn)腫塊多局限于前縱隔，可延伸至中縱隔，并多偏向縱隔一側(cè)，腫塊內(nèi)常見(jiàn)壞死、鈣化，且低密度壞死區(qū)相對(duì)較大。腫塊常累及胸膜、心包膜，表現(xiàn)為增厚或結(jié)節(jié)狀突起，胸腔、心包腔積液，對(duì)周圍血管推移常見(jiàn)，侵襲性胸腺瘤血供豐富，增強(qiáng)掃描腫瘤表現(xiàn)中度或明顯強(qiáng)化，一般不發(fā)生血源性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。而胸腺原發(fā)淋巴瘤好發(fā)于20～30歲年輕人，腫塊呈彌漫浸潤(rùn)性向兩側(cè)生長(zhǎng)，常包繞鄰近血管，腫塊密度較均勻，少見(jiàn)鈣化，其內(nèi)囊變一般較小，腫瘤為少血供，強(qiáng)化不明顯，這些特點(diǎn)有助于鑒別。②胸腺癌：好發(fā)于老年男性，表現(xiàn)為前縱隔內(nèi)較大的實(shí)性腫塊，其內(nèi)密度不均勻，常有斑片狀鈣化、出血、壞死，腫瘤邊緣不規(guī)則，侵犯并推移縱隔血管，常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤血供豐富，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化。③縱隔型肺癌：可表現(xiàn)為前上縱隔胸腺區(qū)不規(guī)則的軟組織腫塊，邊緣不清楚，但縱隔型肺癌常有支氣管壁增厚，遠(yuǎn)端有阻塞性肺炎或肺不張表現(xiàn)，腫塊有毛刺、分葉及棘狀突起，常有肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。