胡靜榮 張 玲 耿小平 趙紅川 馬桂月 余孝俊

1 病例資料

肝移植供體，女性，36歲，身高160 cm，體質(zhì)量50 kg，血型A型，系肝移植受體同父同母的姐姐，體健，已婚，育一孩，既往無手術(shù)史、住院史,無高血壓、糖尿病、心臟病等基礎(chǔ)疾病。肝移植受體，男性，32歲，身高169 cm，體質(zhì)量65 kg，血型A型，體檢發(fā)現(xiàn)乙型肝炎13年余，予以干擾素+拉米夫定抗病毒治療，規(guī)律治療1年半后乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰，遂停用抗病毒藥物，后未規(guī)律復(fù)查。2021年11月1日肝移植受體無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹痛，腹部增強(qiáng)CT提示肝臟多發(fā)占位，考慮肝細(xì)胞肝癌、肝硬化、脾功能亢進(jìn)、胃底靜脈曲張、膽囊炎。實驗室檢查：凝血酶原時間(prothrombin time ，PT)15.6 s，甲胎蛋白(Alpha fetoprotein，AFP)15.1 ng/mL，乙肝表面抗原陽性，病毒定量108 copies/mL。肝功能Child分級B級，術(shù)前診斷為多發(fā)性肝細(xì)胞癌、乙肝后肝硬化失代償期、門靜脈高壓伴食管靜脈曲張、膽囊炎、脾功能亢進(jìn)、腹水。肝移植受體明確診斷后予侖伐替尼+信迪麗單抗行靶向免疫治療，于2021年11月5日入住我科行肝移植術(shù)前評估，期間于11月12日行肝動脈栓塞化療術(shù)，經(jīng)肝移植供體、受體肝臟增強(qiáng)CT三維重建評估，供肝體積1 279.15 mL，供體與標(biāo)準(zhǔn)肝體積比為48.41 %,供肝與受體體質(zhì)量比值(graft to recipient weight ratio，GRWR )為0.96%，略大于GRWR臨界值0.8%。經(jīng)進(jìn)一步細(xì)化評估和二級倫理委員會審批同意，按照術(shù)前規(guī)劃，肝移植供體于2021年12月13日行不包含肝中靜脈右半供肝切取術(shù)+膽囊切除術(shù)，術(shù)后未發(fā)生腹腔出血、肺部感染、小肝綜合征等手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，恢復(fù)順利，于2021年12月24日(術(shù)后第11天)康復(fù)出院。同時肝移植受體行病肝切除+親屬活體右半肝供肝改良背馱式肝移植+脾動脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)中見腹盆腔黃色澄清腹水500 mL，肝臟呈中度小結(jié)節(jié)樣硬化改變，肝左葉及右葉可見多發(fā)質(zhì)硬腫物，包膜尚完整，最大5 cm×5 cm，脾臟重度腫大，膽囊水腫伴增大，呈慢性炎癥改變，門靜脈主干及左右分支未捫及明顯癌栓，符合美國加州洛杉磯分校肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中出血400 mL，無肝期62 min，輸新鮮冰凍血漿800 mL，血小板1個治療量。予術(shù)后14 h順利拔除氣管插管，術(shù)后75 h從外科ICU轉(zhuǎn)回移植病房?？股胤桨笧閬啺放嗄衔魉舅§o滴8小時/次，連用5天；頭孢哌酮舒巴坦靜滴8小時/次，連用6天；拉氧頭孢靜滴2次/天，連用5天；經(jīng)多次血、尿、痰及引流液培養(yǎng)均未見致病菌。術(shù)后早期采用他克莫司+糖皮質(zhì)激素二聯(lián)免疫抑制方案，他克莫司血藥濃度維持在5.5～10.8 ng/mL，保持在理想水平。肝移植受體術(shù)后恢復(fù)順利，于2021年12月31日(術(shù)后第18天)康復(fù)出院。術(shù)后1周，增強(qiáng)CT評估肝移植受體供肝再生62.8%，肝移植供體殘肝再生53.8%，均增生滿意，肝功能逐漸恢復(fù)正常，均無小肝綜合征表現(xiàn)，肝移植受體未出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。居家期間肝移植受體抗排斥方案為他克莫司聯(lián)合西羅莫司加五酯膠囊口服，他克莫司血藥濃度維持在6.9～15.8 ng/mL，西羅莫司濃度為6.8～10 ng/mL，抗乙肝病毒方案為恩替卡韋0.5 mg口服，1次/天，抗凝方案為阿司匹林腸溶片100 mg口服,1次/天，乙肝表面抗原陰性，術(shù)后一月復(fù)查AFP恢復(fù)正常水平。受體術(shù)后4月余出現(xiàn)膽管狹窄，總膽紅素54.2 mmol/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶118 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶94 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶507 U/L，行內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影治療一周后,肝功能指標(biāo)均恢復(fù)正常。截至術(shù)后5月余，肝移植供體、受體血生化指標(biāo)提示肝功能良好。

2 討論

肝癌合并肝硬化是肝移植的主要適應(yīng)證之一[1]。親屬活體肝移植的開展有效地緩解了供肝不足的局面。肝移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)發(fā)生高峰期是術(shù)后1周左右。常見的抗排斥藥物他克莫司在進(jìn)食中等程度的脂肪餐后服用，可導(dǎo)致其生物利用率下降，因此必須空腹或餐前1小時或餐后2～3小時服用。為提高他克莫司藥物濃度谷值監(jiān)測的準(zhǔn)確性，實施“三固定原則”的管理，即固定時間采血、固定時間服藥、固定時間進(jìn)食[2]。同時，指導(dǎo)患者避免食用柚子、葡萄汁、茶、人參等影響免疫抑制劑血藥濃度的食物。

肝移植術(shù)后一個月內(nèi)為肺部感染的高發(fā)期，其中術(shù)后7天內(nèi)感染發(fā)生率達(dá)70%[3]。本案例機(jī)械通氣期間實施密閉式吸痰；開展“喚醒護(hù)理”，盡早脫機(jī)減少ICU入住時間；過渡期高流量氧療儀呼吸支持；通過震動排痰儀，呼吸鍛煉閥的使用，達(dá)到輔助排痰的目的；保護(hù)性隔離防控措施落實等，成功預(yù)防了肝移植供、受體肺部感染的發(fā)生。

小肝綜合征通常發(fā)生在GRWR<0.8%或供肝體積與受者標(biāo)準(zhǔn)肝體積比<40% 的情況下[4]。術(shù)后對于肝移植供、受體小肝綜合征的觀察尤為重要。在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用自制的“姐弟肝移植術(shù)后觀察單”置于床頭，詳細(xì)記錄生命體征、主訴、出入量明細(xì)、檢查結(jié)果、活動量、睡眠等情況，供醫(yī)護(hù)晨會討論；采用自制的測量瓶，精準(zhǔn)監(jiān)測每班引流情況。本案例術(shù)后1周，增強(qiáng)CT評估供肝再生62.8%，殘肝再生53.8%。

親屬成人間活體肝移植是常規(guī)肝移植手術(shù)的延伸。將快速康復(fù)理念用于肝移植供體、受體康復(fù)中，可減輕患者心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，降低住院時間和費(fèi)用，實現(xiàn)加速康復(fù)。如有效鎮(zhèn)痛、運(yùn)動方案的制定、早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實施等。出院后早期居家期間，科室個案護(hù)士負(fù)責(zé)追蹤肝移植供、受體居家康復(fù)情況，新冠疫情期間使用微信群、電話進(jìn)行溝通。