萬蓉 顧麗磊 朱康平 袁圓 楊衛(wèi)林

美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（Infusion Nursing Society, INS）編制的2016版《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中建議，在考慮藥物輸注特性并結(jié)合預(yù)期治療時(shí)間，中等長度導(dǎo)管可用于1～4周的輸液治療[1]。專家共識(shí)[2]中指出，中等長度導(dǎo)管如果使用適當(dāng)，可以使用數(shù)月，適應(yīng)證范圍廣，可用于預(yù)計(jì)治療時(shí)間1～4周的患者、持續(xù)輸注等滲或接近等滲藥物的患者、短期靜脈注射萬古霉素的患者（少于6 d的治療）、需要持續(xù)鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的患者、間歇性或短期內(nèi)可輸注高滲透壓和腐蝕性藥物等（因存在未被檢測的外滲風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎）。隨著技術(shù)的發(fā)展，改良型中長導(dǎo)管尖端位置由腋靜脈胸段改良到鎖骨下靜脈，因位置改變其導(dǎo)管適應(yīng)范圍更廣。因此，中等長度導(dǎo)管在臨床使用中對(duì)比其他輸液裝置占有明顯優(yōu)勢，目前已在國內(nèi)多個(gè)疾病臨床領(lǐng)域應(yīng)用[3-4]。為了實(shí)現(xiàn)中長期輸液患者的“一針化”治療，減輕患者痛苦，提高患者滿意度，本研究將醫(yī)護(hù)一體化模式應(yīng)用于改良型中長導(dǎo)管置入術(shù)患者中，探討該模式對(duì)留置改良型中長導(dǎo)管患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1—10月在我院腫瘤科接受治療且符合留置改良型中長導(dǎo)管的患者200例為研究對(duì)象，納入條件：持續(xù)藥物輸注時(shí)間均在1周以上；均具備良好的認(rèn)知能力及一定的閱讀能力；均能遵照醫(yī)囑持續(xù)接受治療；對(duì)本研究知情。排除條件：存在精神及溝通交流障礙；因病情嚴(yán)重長期處于昏迷；治療期間死亡者。遵循組間基本資料具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各100例。對(duì)照組中男65例，女35例；年齡20～74歲，平均49.55±7.24歲。觀察組中男66例，女34例；年齡19～75歲，平均49.62±7.35歲。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。中等長度導(dǎo)管（MC）采用佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn)的舒貝康單腔三向瓣膜一體化式導(dǎo)管（型號(hào)PD-4Fr-1，30 cm）及相關(guān)套件，高級(jí)醫(yī)用硅膠材質(zhì)，質(zhì)地柔軟。兩組均采用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)置入。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。根據(jù)患者的病情、治療所用藥物及時(shí)間，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬常規(guī)講解靜脈安全用藥的相關(guān)事項(xiàng)、置入改良型中長導(dǎo)管的重要性及置入后的護(hù)理內(nèi)容，患者有置管意愿后，再由科室專業(yè)置管資質(zhì)者進(jìn)行全面溝通簽署知情同意書后置入導(dǎo)管，導(dǎo)管置入后嚴(yán)格落實(shí)導(dǎo)管維護(hù)工作，攜管期間導(dǎo)管維護(hù)、健康教育、用藥護(hù)理、心理護(hù)理及拔管等均由責(zé)任護(hù)士完成。

1.2.2 觀察組實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。

（1）建立醫(yī)護(hù)一體化置管團(tuán)隊(duì)：由床位護(hù)士、經(jīng)治醫(yī)師、專業(yè)置管護(hù)士、醫(yī)院靜療專項(xiàng)技術(shù)組骨干及邀請(qǐng)攜管成員組成。團(tuán)隊(duì)成員共同為有置入改良型中長導(dǎo)管適應(yīng)證的患者進(jìn)行多方位全面評(píng)估，與患者及家屬有效溝通。團(tuán)隊(duì)成員在協(xié)作中有分工，①經(jīng)治醫(yī)師講解治療方案與靜脈用藥目的。②床位護(hù)士講解靜脈治療的途徑與安全輸注要求。③專業(yè)置管護(hù)士講解改良型中長導(dǎo)管穿刺過程、配合事項(xiàng)、日常維護(hù)及相關(guān)并發(fā)癥。④邀請(qǐng)攜管者講解親身感受與治療的安全性、舒適性。⑤醫(yī)院靜療專項(xiàng)技術(shù)組骨干參與難穿刺者的置管，為專業(yè)置管護(hù)士提供技術(shù)支持?；颊吆炇鹬橥鈺笥蓪I(yè)置管護(hù)士完成置管。

（2）建立醫(yī)護(hù)一體化查房制度：①醫(yī)院靜療專項(xiàng)小組成員參加科主任每周組織的查房1次，共同全面了解中長導(dǎo)管留置患者的治療情況及留置情況，及時(shí)了解留置導(dǎo)管患者的需求，對(duì)護(hù)理要點(diǎn)與注意事項(xiàng)予以針對(duì)性指導(dǎo)。②小組成員每日與醫(yī)生共同參加晨間查房與交接班，及時(shí)全面動(dòng)態(tài)掌握患者的病情與治療方案。③醫(yī)護(hù)間保持有效溝通，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟進(jìn)，不斷改進(jìn)護(hù)理方案。

（3）開展醫(yī)護(hù)一體化工作交流會(huì)：①針對(duì)患者的家庭、社會(huì)和心理等影響因素進(jìn)行討論，及時(shí)掌握對(duì)患者疾病治療效果造成不良影響的因素。②探討改良型中長導(dǎo)管留置期間的各種問題，醫(yī)院靜療專項(xiàng)小組成員參加并及時(shí)予以干預(yù)。③重視改良型中長導(dǎo)管留置對(duì)患者日常生活造成的不良影響，結(jié)合患者的實(shí)際情況進(jìn)行綜合考慮，醫(yī)護(hù)配合做好患者的日常生活護(hù)理。

（4）組織醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式的培訓(xùn)：以改良型中長導(dǎo)管留置患者日常治療及護(hù)理工作中存在的問題為基礎(chǔ)，由醫(yī)院靜療專項(xiàng)小組成員或?qū)I(yè)置管護(hù)士有計(jì)劃地對(duì)置管小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括改良型中長導(dǎo)管的臨床應(yīng)用及其相關(guān)知識(shí)、中長導(dǎo)管留置期間的注意事項(xiàng)及異常情況的處理。開辦專項(xiàng)維護(hù)技能培訓(xùn)，演示置管過程，制作視頻進(jìn)行教學(xué)，讓醫(yī)護(hù)人員更加全面了解并掌握改良型中長導(dǎo)管的留置與維護(hù)知識(shí)，共同提升改良型中長導(dǎo)管應(yīng)用價(jià)值。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)兩組患者留置改良型中長導(dǎo)管的依從性、護(hù)理滿意程度及并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。

（1）留置改良型中長導(dǎo)管的依從性：記錄兩組患者接受改良型中長導(dǎo)管置入情況及置入后置入側(cè)肢功能鍛煉依從性?；颊咧萌雮?cè)肢體活動(dòng)次數(shù)大于或等于每日規(guī)定次數(shù)為有效鍛煉，即遵醫(yī)行為良好；小于規(guī)定次數(shù)為遵醫(yī)行為差。

（2）滿意情況：采用自擬問卷由患者出院時(shí)填寫完成，項(xiàng)目共包含7個(gè)方面，總分100分，≥70分為滿意，<70分為不滿意。

（3）并發(fā)癥發(fā)生率：收集兩組患者留置改良型中長導(dǎo)管期間并發(fā)癥的發(fā)生率，并發(fā)癥包括感染、靜脈炎、皮膚過敏、導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃性脫管等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者改良型中長導(dǎo)管置入情況及依從性比較

觀察組患者接受改良型中長導(dǎo)管置入率高于對(duì)照組，置入側(cè)肢體功能鍛煉依從性高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1、表2。

表1 兩組患者改良型中長導(dǎo)管置入情況比較

表2 兩組患者置入側(cè)肢體功能鍛煉遵醫(yī)行為良好情況比較

2.2 兩組留置改良型中長導(dǎo)管患者護(hù)理滿意率比較

觀察組留置改良型中長導(dǎo)管患者滿意程度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組留置改良型中長導(dǎo)管患者護(hù)理滿意率比較

2.3 兩組留置改良型中長導(dǎo)管患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組感染、靜脈炎、皮膚過敏、導(dǎo)管堵塞、非計(jì)劃性脫管等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組留置改良型中長導(dǎo)管患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 醫(yī)護(hù)一體化模式能全面了解患者治療需求，為其合理應(yīng)用輸液工具

靜脈輸液是臨床上最常用的治療手段之一，傳統(tǒng)靜脈穿刺方法會(huì)給患者帶來一定的痛苦[5]，隨著輸液工具的不斷發(fā)展及選擇的多樣化趨勢，合理選擇輸液工具可以減輕患者反復(fù)穿刺的痛苦和減少輸液并發(fā)癥的發(fā)生[6]，繼而顯著提高患者的生活質(zhì)量。

MC與外周靜脈留置針、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）及植入式靜脈輸液港（PORT）相比，具有穿刺速度快、安全性高、維護(hù)成本低等優(yōu)勢，能為患者提供了一條經(jīng)濟(jì)、安全的靜脈輸液方式[7]。根據(jù)臨床實(shí)踐，中長導(dǎo)管的留置對(duì)患者正常生活限制較大，加上患者對(duì)中長導(dǎo)管的自我護(hù)理了解不足，容易引發(fā)各種不良事件，患者在長期治療過程中容易產(chǎn)生抵觸情緒，導(dǎo)致其治療依從性下降，影響疾病治療效果[8]。臨床護(hù)理中常規(guī)的護(hù)理模式能在一定程度上讓患者的導(dǎo)管留置得到有效維護(hù)，減少導(dǎo)管相關(guān)不良事件的發(fā)生，但患者的治療依從性難以得到提升，不利于其治療方案的順利實(shí)施[9]。本研究應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化模式，小組成員對(duì)改良型中長導(dǎo)管的留置及其作用進(jìn)行詳細(xì)說明，患者對(duì)中長導(dǎo)管的臨床應(yīng)用有深入認(rèn)知，大大提高了置管依從性。

3.2 醫(yī)護(hù)一體化模式能提升患者就醫(yī)體驗(yàn)，提高置管依從性

醫(yī)護(hù)一體化模式是臨床護(hù)理模式中的一種，其要求醫(yī)生與護(hù)士協(xié)同為患者提供個(gè)體化醫(yī)療服務(wù)，以此讓醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到提升，為患者的治療效果提升奠定良好的基礎(chǔ)。對(duì)于中長導(dǎo)管留置患者，其在治療期間需要注意的事項(xiàng)較多，醫(yī)護(hù)人員在開展治療及護(hù)理工作時(shí)，難以有效完成對(duì)各種注意事項(xiàng)的處理，容易導(dǎo)致患者的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)下降而出現(xiàn)依從性下降的情況[10]。本研究應(yīng)用醫(yī)護(hù)一體化模式，能有效加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的相互配合，更好地完成各種注意事項(xiàng)的處理，減少患者治療期間的影響因素，提升了患者的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)，促使其置管依從性與應(yīng)用效果的提升。

3.3 醫(yī)護(hù)一體化模式能改善醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高患者護(hù)理滿意度

醫(yī)護(hù)一體化管理模式屬于新型護(hù)理模式之一，主要是由醫(yī)生護(hù)士共同對(duì)患者實(shí)施相關(guān)治療護(hù)理，醫(yī)護(hù)一體化管理模式打破了原有的醫(yī)生與患者、護(hù)士與患者兩條固定的平行線格局，重新建立醫(yī)生、護(hù)士和患者之間三位一體的嶄新格局[11]。無論在置管前、置管中或是置管后，均有較為固定的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)成員共同做溝通、解釋、指導(dǎo)工作，過程中出現(xiàn)任何問題，都能得到及時(shí)有效的解決，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)全程跟進(jìn)為患者整個(gè)帶管過程提供了方便，置入改良型中長導(dǎo)管能夠較好完成高滲性藥物的基礎(chǔ)治療需求，繼而減少頻繁穿刺對(duì)患者帶來的機(jī)體痛苦，保證了患者的身心安全[12]，增強(qiáng)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任感，因此大大提高了患者的滿意度。

3.4 醫(yī)護(hù)一體化模式可降低留置改良型中長導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，提高護(hù)理質(zhì)量

患者在院期間，醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房對(duì)患者信息掌握較為全面，能根據(jù)患者不同的文化程度、家屬與患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度、社會(huì)支持系統(tǒng)等進(jìn)行個(gè)性化健康宣教，全程管理中有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的潛在并發(fā)癥，便于及時(shí)干預(yù)解決；帶管期間反復(fù)叮囑注意事項(xiàng)，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)置管后相關(guān)并發(fā)癥的患者，能得到及時(shí)處理；通過醫(yī)護(hù)患全力合作，對(duì)置管者進(jìn)行科學(xué)的護(hù)理干預(yù)，增加導(dǎo)管的使用壽命，降低患者置管并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究與姚勤學(xué)者[13]相似，由此可見，醫(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式的應(yīng)用可以提高改良型中長導(dǎo)管留置患者的依從性、滿意度，降低相關(guān)并發(fā)癥。

綜上所述，使用改良型中長導(dǎo)管對(duì)患者進(jìn)行靜脈輸液，具有安全性高、減少反復(fù)穿刺、導(dǎo)管留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，在進(jìn)行靜脈治療時(shí)工具的選擇顯得尤其重要?！耙圆∪藶橹行摹钡尼t(yī)護(hù)一體化護(hù)理模式，其本質(zhì)就是醫(yī)護(hù)共同管理患者，醫(yī)護(hù)間密切協(xié)作有效溝通，實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者全方位治療和護(hù)理管理，及時(shí)共同解決患者的問題，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，提升治療護(hù)理成效，達(dá)到信息共享，減少醫(yī)、護(hù)、患矛盾和糾紛，使患者更加滿意。