齊桂花 盛紅艷 朱慶翠 吳一姿

老年精神分裂癥是指年齡在60歲以上的精神分裂癥患者，大多表現(xiàn)為社會(huì)功能明顯下降，記憶、注意、執(zhí)行功能均有不同程度的損害[1]。該病病程長(zhǎng)、差異性大、孤獨(dú)抑郁，存在心理和認(rèn)知障礙，導(dǎo)致治療困難[2-4]。我國(guó)老年精神分裂癥患病率為9.88‰[5]。以往的治療重視消除癥狀，忽視社會(huì)功能的恢復(fù)。近年來(lái)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)功能差的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加，回歸家庭、社會(huì)嚴(yán)重困難，給患者、家庭、機(jī)構(gòu)及社會(huì)都帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)[6-7]。緬懷療法也稱為懷舊療法，懷舊能夠?qū)颊弋a(chǎn)生安慰的作用[8]，因這種緬懷是敘事式的，能夠重述令人感到快樂(lè)的事件，有助于實(shí)現(xiàn)自我整合[9]?！叭灰惑w”緬懷療法是在緬懷療法的基礎(chǔ)上，建立由醫(yī)務(wù)社工、護(hù)士、康復(fù)治療師組成團(tuán)隊(duì)，開展一種有組織性的團(tuán)體活動(dòng)過(guò)程，以小組方式進(jìn)行，通過(guò)回顧過(guò)去的事件、想法及感情，幫助人們提升幸福感，提高生活質(zhì)量[10]。本研究在長(zhǎng)期住院的老年精神分裂癥患者中應(yīng)用“三位一體”團(tuán)體緬懷療法，以進(jìn)一步改善老年精神分裂癥患者的康復(fù)效果提供相關(guān)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取 2020年6月—2021年6月在院60～85歲輕度認(rèn)知障礙的老年精神分裂癥患者80例為研究對(duì)象,納入條件：符合國(guó)際疾病分類ICD-10的老年精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；病程大于10年，且近3年病情相對(duì)較穩(wěn)定；精神科藥物近3個(gè)月未調(diào)整，以陰性癥狀為主；陽(yáng)性和陰性癥狀量表（PANSS）評(píng)分≤60分；簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分24～30分；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分<26分；意識(shí)清楚，語(yǔ)言交流基本正常；患者均知情同意。排除條件：存在聽力問(wèn)題及嚴(yán)重軀體疾病患者；參與其他同類研究或同類項(xiàng)目教育者；存在腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、心境障礙等其他精神疾?。换颊呒凹覍倬芙^參與研究者。退出條件：本研究觀察期內(nèi)死亡的患者；干預(yù)期間出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)的患者；中途以任何原因要求退出的患者。按照組間基本資料均衡可比的原則分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。觀察組中男30 例，女10例；年齡61～76歲，平均71.23±3.26歲；病程26～ 42年,平均34.26 ±1.52年。觀察組中男29例,女11例；年齡 61～75 歲，平均71.31±3.12 歲；病程25～44年，平均34.20±1.61年。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，免簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組給予精神科常規(guī)護(hù)理，同時(shí)按照醫(yī)院康復(fù)計(jì)劃實(shí)施抗精神病藥物治療、心理治療及常規(guī)精神康復(fù)活動(dòng)，例如協(xié)助日常起居、生命體征測(cè)量、集體進(jìn)餐、個(gè)別及集體心理疏導(dǎo)、中醫(yī)養(yǎng)身保健操、睡眠巡視等。

1.2.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施由醫(yī)務(wù)社工、護(hù)士、康復(fù)治療師“三位一體”主導(dǎo)的團(tuán)體緬懷療法活動(dòng)，具體實(shí)施如下。

（1）成立干預(yù)者小組：由本院醫(yī)務(wù)社工、護(hù)士、康復(fù)治療師組成小組，小組成員統(tǒng)一參加培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容主要包括團(tuán)體心理咨詢知識(shí)、懷舊治療系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)、老年心理學(xué)等，并通過(guò)理論和實(shí)踐考核合格，具備上崗資質(zhì)。

（2）場(chǎng)地：活動(dòng)場(chǎng)地固定在康復(fù)科活動(dòng)廳，場(chǎng)地空氣流通、寬敞明亮、安靜，安排桌椅圍圈而坐，方便每位患者都有面對(duì)面交流的機(jī)會(huì)。

（3）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備懷舊治療的引導(dǎo)物品，包括老鐘表、老茶杯等老物件、老照片等，搜集患者的成長(zhǎng)經(jīng)歷、喜好與特長(zhǎng)，與家屬交流，對(duì)患者的喜好做深入了解。

（4）確立團(tuán)體緬懷療法方案：方案為期12周，每周2次，每次40 min。初步確定12個(gè)主題，分別是“你不知道的我”“回憶老歌曲、電影”“分享童年老照片”“我的工作”“我愛我家”“世紀(jì)婚禮”“難忘之旅”“美味的小吃”“最喜歡的節(jié)日”“幸福人生”“我的最愛”“最美不過(guò)夕陽(yáng)紅”，主題均符合中國(guó)文化傳統(tǒng)、老年時(shí)代背景、引發(fā)愉快回憶的要求。

（5）預(yù)實(shí)驗(yàn)：隨機(jī)選取10例老年精神分裂癥患者開展4次預(yù)實(shí)驗(yàn)，總結(jié)主題的可行性，討論修訂形成了嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的團(tuán)體緬懷療法干預(yù)方案。將12個(gè)主題分為4個(gè)階段：第1階段為第1周（團(tuán)體創(chuàng)始階段），活動(dòng)內(nèi)容為第1個(gè)主題；第2階段為第2周（團(tuán)體過(guò)渡階段），活動(dòng)內(nèi)容為第2個(gè)主題；第3階段為第3～11周（成熟階段），活動(dòng)內(nèi)容為第3～11個(gè)主題；第4階段為第12周（尾聲階段），活動(dòng)內(nèi)容為第12個(gè)主題。

（6）分組實(shí)施：將觀察組40例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成4組，每組10例，由醫(yī)務(wù)社工、護(hù)士、康復(fù)治療師組成“三位一體”團(tuán)隊(duì)，按計(jì)劃實(shí)施團(tuán)體緬懷療法，每周2次，每次40 min。干預(yù)12周共計(jì)24次活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

由統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)社工在干預(yù)前、干預(yù)12周后對(duì)兩組患者采用MMSE、領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（PSSS）、MoCA、老年抑郁量表（GDS-15）進(jìn)行評(píng)定。

（1）認(rèn)知功能：采用MoCA[11]評(píng)定兩組患者的認(rèn)知功能，該量表包含8個(gè)領(lǐng)域，即執(zhí)行能力、視結(jié)構(gòu)技能、定向力、計(jì)算、注意與集中、記憶、抽象思維、語(yǔ)言，總分30分，得分越高表明認(rèn)知功能越好，26分或以上為正常，測(cè)試時(shí)間約為10 min。該量表具有較高的信度和效度。

（2）智能狀態(tài)：采用MMSE[12]評(píng)定兩組患者的智能狀態(tài)，該量表重測(cè)信度為0.959，具有良好的信度 。該量表共包括以下7個(gè)方面：延遲記憶、語(yǔ)言、視空間、時(shí)間定向力、注意力及計(jì)算力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶，共30個(gè)題目，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：回答正確記1分，回答錯(cuò)誤或回答不知道記0分，該量表滿分30分。

（3）社會(huì)能力：PSSS[13]由Zimet等編制，姜乾金等引入并做了一定的修訂，反映一個(gè)人與社會(huì)關(guān)系的密切程度和質(zhì)量，采用該量表評(píng)定兩組患者感受到的社會(huì)支持情況，該量表共12個(gè)自評(píng)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用7級(jí)評(píng)分法，極不同意、很不同意、稍不同意、中立、稍同意、很同意、極同意分別賦值1～7分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：低支持狀態(tài)（總分12～36分）、中間支持狀態(tài)（總分37～60分）、高支持狀態(tài)（總分61～84分）。

（4）抑郁狀態(tài)： GDS-15[14]由Brink 等于1982 年創(chuàng)制，是專用于老年人抑郁的篩查量表，已被廣泛應(yīng)用于中國(guó)人，采用該量表評(píng)定兩組患者的抑郁狀態(tài)，總分≥8分被認(rèn)為存在抑郁癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者M(jìn)oCA、MMSE評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者M(jìn)oCA、MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)12周后，觀察組MoCA、MMSE評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后兩組患者 MoCA、MMSE評(píng)分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者PSSS、GDS-15評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組患者PSSS、GDS-15評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)12周后，觀察組PSSS評(píng)分高于對(duì)照組，GDS-15評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者PSSS、GDS-15評(píng)分比較（分）

3 討論

大多數(shù)精神分裂癥患者是年輕時(shí)發(fā)病，具有病程遷延、致殘性高等特點(diǎn)[15-16]，治愈非常困難[17]，病情反復(fù)至老年期，因長(zhǎng)期住院，被動(dòng)順從醫(yī)務(wù)人員的管理，生活技能出現(xiàn)明顯退化，住院時(shí)間越長(zhǎng)，社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為對(duì)外界環(huán)境的興趣下降、缺乏責(zé)任心與計(jì)劃性、社會(huì)功能退縮等，回歸社會(huì)與家庭越發(fā)困難，同時(shí)給醫(yī)療護(hù)理工作帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。精神分裂癥患者的核心癥狀是認(rèn)知功能損害，且患者的長(zhǎng)期預(yù)后和社會(huì)功能均主要取決于認(rèn)知受損的程度。而長(zhǎng)期住院的老年精神分裂癥患者的總住院時(shí)間、總病程、工娛活動(dòng)時(shí)間、病情嚴(yán)重程度等與社會(huì)功能缺陷程度存在顯著相關(guān)性。本研究由醫(yī)務(wù)社工、護(hù)士、康復(fù)治療師“三位一體”主導(dǎo)的團(tuán)體緬懷療法活動(dòng)，通過(guò)社工、護(hù)士、康復(fù)治療師“三位一體”的結(jié)合，共同合作，借助有形提示，幫助患者回憶過(guò)去的生活、經(jīng)歷、情感等找到自我，從中獲得喜悅與幸福感，促進(jìn)患者與家屬之間、患者之間、護(hù)患之間的相互支持,提高患者溝通水平, 避免社會(huì)隔離。

大量研究[18]證實(shí)精神分裂癥認(rèn)知缺陷在老年加重，部分會(huì)發(fā)展為癡呆，到后期發(fā)展為癡呆的部分危險(xiǎn)因素具有可控性。對(duì)老年精神分裂癥患者進(jìn)行全面評(píng)估，及時(shí)干預(yù)認(rèn)知，可減少癡呆的發(fā)生。本研究應(yīng)用“三位一體”團(tuán)體緬懷療法共計(jì)12周，對(duì)老年精神分裂癥患者實(shí)施干預(yù)活動(dòng)，通過(guò)讓患者回憶過(guò)去的生活、經(jīng)歷、情感等找到自我，喚起患者對(duì)以往幸福事件的回顧，增強(qiáng)患者正性情緒，通過(guò)身體接觸，營(yíng)造出了團(tuán)體融洽歡樂(lè)的氛圍，改善了抑郁情緒，使患者情緒興奮，在回憶中獲得喜悅與幸福感，提高了其認(rèn)知，改善了抑郁情緒[19]。該研究與國(guó)內(nèi)外學(xué)者[20-22]通過(guò)懷舊療法能改善阿爾茨海默病患者的抑郁情緒相似。

有研究顯示[23]，通過(guò)12周的活動(dòng)，增強(qiáng)了患者記憶力，提高了日常活動(dòng)能力，改善了老年精神分裂癥患者的認(rèn)知障礙，拉近了患者間的身體距離，從而減少了心理防御，滿足了患者多元化及個(gè)體化的需求，進(jìn)而密切了醫(yī)-護(hù)-患三者間的關(guān)系。 本研究通過(guò)干預(yù)有效減少了醫(yī)患矛盾，提高了護(hù)理滿意度，同時(shí)增加了患者對(duì)住院生活的適應(yīng)能力，從而有利于康復(fù)。此結(jié)果與劉艷存等[24]研究結(jié)果相近。

綜上所述，對(duì)長(zhǎng)期住院的老年精神分裂癥患者給予有效的抗精神病藥物治療外，開展“三位一體”團(tuán)體緬懷療法，改善了患者的認(rèn)知和抑郁狀態(tài)，提高了患者的住院滿意度，提升了患者康復(fù)效果，為患者提供了社交的機(jī)會(huì)，與同伴發(fā)展有意義的關(guān)系，構(gòu)建患者間、治療者與家屬的支持系統(tǒng)，作為非藥物治療，具有易操作、有效、易推廣等優(yōu)勢(shì)。但本研究時(shí)間為3個(gè)月，干預(yù)后有效果，但時(shí)間短，后續(xù)可做進(jìn)一步的觀察，以期望觀察的效果可更持久、有效。