李煒 楊富 王曉平 李志敏

腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是指經(jīng)胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)及其他營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式，是ICU患者營養(yǎng)支持的首選途徑。喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance，F(xiàn)I)是實(shí)施EN過程中常見的臨床問題，可造成患者住院時(shí)間延長、病死率增加[1]。重癥監(jiān)護(hù)患者FI的發(fā)生率高達(dá)30.5%～58.7%[2]，其中神經(jīng)重癥患者由于嚴(yán)重疾病和創(chuàng)傷應(yīng)激引起胃腸道功能障礙，導(dǎo)致FI的發(fā)生率高達(dá)50%[3]。神經(jīng)重癥患者多為顱腦損傷、昏迷、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及機(jī)械通氣等存在溝通、交流障礙的患者，判定FI指標(biāo)(如惡心、腹部不適等)不易被醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)[4]。因此如何個(gè)體化預(yù)測(cè)、評(píng)估神經(jīng)重癥患者FI的發(fā)生成為神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室臨床護(hù)理工作中急需解決的問題，目前尚無關(guān)于神經(jīng)重癥患者發(fā)生FI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。本研究通過分析神經(jīng)重癥患者EN后發(fā)生FI的危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型，旨在為神經(jīng)重癥患者EN后發(fā)生FI的預(yù)測(cè)提供評(píng)估工具。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象前瞻性收集2020年12月至2022年3月上海市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科ICU收治的127例患者，其中男81例，女46例，年齡32～89歲，平均(64.98±11.97)歲。其中腦出血37例，硬膜下血腫17例，顱腦損傷18例，腦腫瘤17例，蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，腦梗死20例，腦積水8例，腦水腫、顱骨缺損、腦血管畸形各1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)均實(shí)施EN。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床病歷資料不全；(2)EN禁忌證患者：完全性腸梗阻及胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢的患者；(3)伴心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；(4)既往有胃腸道疾病或手術(shù)史者。根據(jù)是否發(fā)生FI將患者分為非FI組(n=81)和FI組(n=46)。

1.2 方法

1.2.1資料收集：基于文獻(xiàn)研究、專家意見并結(jié)合臨床情況制作收集發(fā)生FI危險(xiǎn)因素的調(diào)查表，主要內(nèi)容包括：(1)一般臨床資料：年齡、性別、合并疾病、住院天數(shù)、ICU住院天數(shù)、急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)、機(jī)械通氣情況、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale，GCS)等；(2)藥物使用及病情相關(guān)性資料：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、血管活性藥物等使用情況，發(fā)生嚴(yán)重感染、低鉀血癥、低蛋白血癥等情況；(3)營養(yǎng)相關(guān)性資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，EN喂養(yǎng)方式、速度、溫度、用量，F(xiàn)I發(fā)生情況等。對(duì)數(shù)據(jù)收集、填寫、錄入人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)和考核，數(shù)據(jù)錄入經(jīng)兩人核對(duì)。

1.2.2FI的判斷：根據(jù)歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于腹部問題給出的推薦指南中的定義[5]進(jìn)行FI判斷，即各種原因(嘔吐、胃潴留、腹瀉、消化道出血、腸外瘺等)導(dǎo)致的FI：(1)腹瀉：稀水樣便，>3次/d，量≥250 mL/d；(2)腹脹：腹部膨隆，腹肌緊張表現(xiàn)，叩診為鼓音，X線可見腸道內(nèi)積氣或積液等征象，監(jiān)測(cè)腹壓增高〔6 h內(nèi)連續(xù)2次測(cè)量，腹內(nèi)壓均>12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)〕；(3)胃潴留：單次回抽胃內(nèi)殘留物超過200 mL；(4)消化道出血：任何出血到胃腸道，通過嘔吐液、胃內(nèi)容物或糞便經(jīng)肉眼觀察證實(shí)。符合其中任一項(xiàng)即確定為FI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；將單因素分析P<0.05的變量納入二元Logistics回歸分析發(fā)生FI的影響因素；采用R4.0.4軟件構(gòu)建列線圖模型，用校正曲線和受試者操作特征(ROC)曲線評(píng)估列線圖預(yù)測(cè)模型的準(zhǔn)確度和區(qū)分度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較127例患者發(fā)生FI者46例(36.2%)。與非FI組比較，F(xiàn)I組患者ICU住院天數(shù)、住院天數(shù)長，血鉀、血糖水平高，GCS評(píng)分低，高血壓、機(jī)械通氣、高熱、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物、消化道用藥、口服鉀劑患者占比高(均P<0.05)，其余指標(biāo)在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表1。

表1 兩組行EN的神經(jīng)重癥患者臨床特征比較

2.2 二元Logistic回歸分析以是否發(fā)生FI作為因變量(是=1，否=0)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量(由于住院天數(shù)與ICU住院天數(shù)相關(guān)性較強(qiáng)，故只納入ICU住院天數(shù))進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，ICU住院天數(shù)、低GCS評(píng)分、高血糖、高血鉀、高血壓、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物是神經(jīng)重癥患者行EN后發(fā)生FI的危險(xiǎn)因素。結(jié)果見表2。

表2 神經(jīng)重癥患者行EN后發(fā)生FI的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 神經(jīng)重癥患者EN后FI的預(yù)警模型構(gòu)建根據(jù)Logistic回歸分析結(jié)果，將ICU住院天數(shù)、低GCS評(píng)分、高血糖、高血鉀、高血壓、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物7個(gè)危險(xiǎn)因素使用列線圖構(gòu)建預(yù)警模型，結(jié)果見圖1。ROC曲線分析結(jié)果顯示，采用列線圖計(jì)算的各指標(biāo)總評(píng)分診斷FI的ROC曲線下面積為0.889(95%CI：0.821～0.938)，其診斷靈敏度89.13%，特異度為74.07%，提示模型具有較好的區(qū)分度(圖2)。繪制校準(zhǔn)曲線圖以驗(yàn)證預(yù)警模型評(píng)分體系的準(zhǔn)確率，結(jié)果顯示預(yù)測(cè)曲線和實(shí)際觀察曲線基本吻合(圖3)，表明模型具有良好的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度。

注：EN：腸內(nèi)營養(yǎng)；FI：喂養(yǎng)不耐受；GCS：格拉斯哥昏迷評(píng)分；列線圖中每項(xiàng)指標(biāo)的取值范圍對(duì)應(yīng)一個(gè)分?jǐn)?shù)范圍，各項(xiàng)指標(biāo)的取值通過向上作一垂直線獲得相應(yīng)的分?jǐn)?shù)(默認(rèn)為0～100分)，所有指標(biāo)分?jǐn)?shù)相加得到總分，最后將總分向下作一垂直線可以在列線圖底部的預(yù)測(cè)線上得出患者FI發(fā)生的預(yù)測(cè)概率

注：EN：腸內(nèi)營養(yǎng)；FI：喂養(yǎng)不耐受

注：EN：腸內(nèi)營養(yǎng)；FI：喂養(yǎng)不耐受

3 討論

3.1 構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的意義在統(tǒng)計(jì)學(xué)上，模型的預(yù)測(cè)效能>0.8以上才考慮應(yīng)用于臨床[6]。本研究建立的預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積為0.889，其診斷靈敏度89.13%，特異度為74.07%，表明其預(yù)測(cè)效能較好；此外，該預(yù)測(cè)模型基于患者發(fā)生FI相關(guān)的7個(gè)危險(xiǎn)因素構(gòu)建，能直觀、可視化呈現(xiàn)在列線圖中，各項(xiàng)指標(biāo)客觀并易監(jiān)測(cè)，便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)關(guān)注患者發(fā)生FI的潛在風(fēng)險(xiǎn)，在臨床中容易實(shí)施推廣，具有實(shí)用性。

EN是重癥患者尤其是神經(jīng)重癥患者營養(yǎng)支持的重要手段，本模型可廣泛應(yīng)用于神經(jīng)重癥患者EN后發(fā)生FI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，預(yù)測(cè)并篩選FI高危人群，及時(shí)調(diào)整治療方案和護(hù)理措施，降低FI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者及其家屬的負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源，提高重癥患者的生存質(zhì)量。

3.2 神經(jīng)重癥患者EN后發(fā)生FI的相關(guān)危險(xiǎn)因素

3.2.1高血壓：本研究結(jié)果顯示，伴高血壓者發(fā)生FI的風(fēng)險(xiǎn)是非高血壓患者的3.325倍，表明高血壓與FI的發(fā)生密切相關(guān)。高血壓患者因全身小血管收縮或微小血管的硬化可影響胃腸道供血，導(dǎo)致胃腸道不適[7]；另外，高血壓危象患者常出現(xiàn)頭痛、抽搐、嘔吐等癥狀，也可能是造成EN終止的因素。因此，及時(shí)評(píng)估患者血壓、改善高血壓狀況可能對(duì)降低FI的發(fā)生具有意義。

3.2.2ICU住院天數(shù)：本研究結(jié)果顯示，發(fā)生FI組的ICU住院時(shí)間長于未發(fā)生FI組，Logistics回歸分析顯示，住ICU時(shí)間是神經(jīng)重癥患者發(fā)生FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，ICU住院時(shí)間每增加1 d，發(fā)生FI的風(fēng)險(xiǎn)提升11%，提示ICU住院時(shí)間長越易發(fā)生FI。這與朱瑞等[8]研究結(jié)果一致。

3.2.3機(jī)械通氣：有研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣患者FI的發(fā)生率高達(dá)80%～85%[9]，神經(jīng)重癥患者因病情危重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭，常常需要行機(jī)械通氣，引起EN后FI的發(fā)生率增加2.7倍[10]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣是神經(jīng)重癥患者EN后發(fā)生FI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使無機(jī)械通氣者FI的發(fā)生率提高2.315倍。這與朱苑霞等[11]研究結(jié)果相一致。機(jī)械通氣可使患者腹內(nèi)壓升高，影響胃腸排空及蠕動(dòng)[12]；同時(shí)機(jī)械通氣還可使患者處于應(yīng)激狀態(tài)，引起胃腸道缺血而誘發(fā)FI的發(fā)生[13]。因此，臨床上應(yīng)警惕機(jī)械通氣患者發(fā)生FI的危險(xiǎn)，對(duì)于使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其胃腸道癥狀，及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者呼吸功能，盡早停止機(jī)械通氣治療。

3.2.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物會(huì)對(duì)胃腸道平滑肌上的阿片類受體產(chǎn)生作用，抑制腸道興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減慢，胃動(dòng)力減弱，產(chǎn)生胃潴留而導(dǎo)致FI的發(fā)生，鎮(zhèn)痛劑使用是腸道不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-16]。姚洋等研究表明[17]，鎮(zhèn)靜藥丙泊酚可造成胃排空延長，疼痛患者因疼痛刺激而活動(dòng)量減少，腸蠕動(dòng)減少，進(jìn)而導(dǎo)致腹脹、便秘等癥狀，引起FI。本研究亦得出相似結(jié)論。因此臨床工作中使用此類藥物時(shí)，要關(guān)注患者的胃腸道癥狀，及時(shí)識(shí)別FI的發(fā)生。

3.2.5低GCS評(píng)分患者易發(fā)生FI：Chen等[18]研究表明神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者易發(fā)生FI。本研究結(jié)果顯示，GCS評(píng)分降低1分，F(xiàn)I發(fā)生率增加0.212倍(OR=0.788)。當(dāng)患者的 GCS 評(píng)分越低，表明其病情越重，甚至處于昏迷狀態(tài)，機(jī)體由于應(yīng)激反應(yīng)造成胃腸動(dòng)力減弱[19]、胃腸黏膜損傷，引起危重癥患者EN耐受性下降，進(jìn)而增加FI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

3.2.6高血糖、高血鉀：高血糖反射性降低胃竇部平滑肌張力，使胃竇動(dòng)力下降，同時(shí)也會(huì)增加幽門部活動(dòng)，引起十二指腸收縮失調(diào)，延緩胃排空，患者更易發(fā)生FI[21-22]。長期缺鉀會(huì)使患者腸道蠕動(dòng)減慢，出現(xiàn)腹脹、惡心、食欲減退等，導(dǎo)致胃腸道功能障礙，最終不能耐受EN[23]。本研究結(jié)果顯示，血糖每提高1 mmol/L，血鉀每提高1 mmol/L，F(xiàn)I的發(fā)生率分別提高0.185倍和1.455倍。因此在臨床工作中應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血糖值以及血鉀值，合理控制患者血糖和血鉀水平有利于降低FI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，本研究構(gòu)建的列線圖預(yù)警模型具有良好的預(yù)測(cè)效果，對(duì)降低神經(jīng)重癥患者EN后FI的發(fā)生率、促進(jìn)患者預(yù)后可能具有重要臨床意義。由于本研究為單中心研究，樣本量不足，且對(duì)所造風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型僅進(jìn)行定性評(píng)價(jià)等，因此，有關(guān)該風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在神經(jīng)重癥患者EN后識(shí)別、預(yù)測(cè)FI發(fā)生的確切作用尚需開展多中心、大樣本研究，同時(shí)可進(jìn)一步采用定量分析法對(duì)預(yù)測(cè)模型的檢驗(yàn)效能進(jìn)行評(píng)估。