馮能貴 黃業(yè)暢 林家堅 譚健秋 陳光耀

腎囊腫是泌尿外科的常見病，體積大于4 cm的腎囊腫有壓迫腎實質、腎血管的風險，具備手術指征[1]。傳統(tǒng)腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，是目前治療腎囊腫的主流方法，然而該術式需要建立多個手術切口，手術范圍較廣，出血較多，腹腔鏡手術還有引發(fā)高碳酸血癥、皮下氣腫等并發(fā)癥可能[2]。經皮腎鏡1 470 nm激光腎囊腫去頂減壓術是一種新型手術方式。1 470 nm半導體激光可以在連續(xù)形式和脈沖形式之間切換操作模式[3]，具有水和血紅蛋白雙重吸收的特點，止血效果好。得益于其高效、精準、止血效果佳等優(yōu)點，臨床上在前列腺增生剜除汽化、膀胱腫瘤剜除等方面已經得到廣泛的應用[3-4]，取得顯著的療效。故本研究旨在探討經皮腎鏡1 470 nm激光在背側腎囊腫治療上的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照隨機數字表法將2020年8月-2021年8月陽江市人民醫(yī)院收治的80例背側腎囊腫患者分為對照組（n=40）和觀察組（n=40）。納入標準：（1）均符合《腎囊腫性疾病》中腎囊腫相關診斷標準[5]；（2）經腹部彩超及腹部增強CT掃描確定患者需要進行手術治療；（3）病灶位于背側，均為單發(fā)囊腫。排除標準：（1）合并多囊腎??；（2）合并嚴重心肺器質性疾??；（3）血流動力學不穩(wěn)定。對照組，男34例，女6例；年齡55～65歲，平均（60.45±3.11）歲；囊腫直徑 5～10 cm，平均（7.21±1.02）cm；病程2～4年，平均（3.02±0.13）年。觀察組，男36例，女4例；年齡55～65歲，平均（60.64±3.19）歲；囊腫直徑5～10 cm，平均（7.11±1.05）cm；病程2～4年，平均（3.05±0.11）年。兩組性別、年齡、囊腫直徑等基礎資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組予以傳統(tǒng)腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，全麻狀態(tài)，健側全側臥位。采用腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術，分別于髂前上棘2橫指、腋后線肋緣下及腋前線對稱點建立操作通道，球囊擴張腹膜后間隙，置入超聲刀及操作鉗，分離腹膜后脂肪，切開并擴大腎周筋膜，顯露腎囊腫，利用電勾在腎囊腫距正常腎實質0.5 cm處環(huán)形切除腎囊腫，取出標本，充分止血，擠壓腰部排出后腹腔沖洗液，拔除操作通道，縫合皮膚切口。

觀察組予以經皮腎鏡1 470 nm激光腎囊腫去頂減壓術治療，局麻狀態(tài)，俯臥位。采用經皮腎鏡1 470 nm半導體激光腎囊腫去頂減壓術，在B超定位下利用穿刺針成功穿刺至目標腎囊腫內，退出針芯，置入導絲，用筋膜擴張鞘逐步擴張至F20，退出鞘芯，置入經皮腎鏡，辨認腎囊腫與正常腎實質的邊界后，置入1 470 nm半導體激光光纖，在腎囊腫距離腎實質0.5 cm處環(huán)形切割腎囊腫。取出標本，檢查并充分止血，留置腎周引流管，縫合皮膚切口。

兩組術后住院期間均觀察24 h，術后1周內隨訪傷口情況。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組手術相關指標、住院費用、術后疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.1 手術相關指標 比較兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間、住院費用的差異。

1.3.2 術后6 h、1 d疼痛評分 采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）量表對兩組術后疼痛程度進行評估，分值0～10分，分數與疼痛程度呈正比，無痛為0分，疼痛較輕為1～3分，疼痛適中為4～6分，疼痛較重為7～9分，劇烈疼痛為10分。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 比較兩組傷口感染、腹脹、皮下氣腫等并發(fā)癥的例數。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標對比

觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組手術相關指標對比（±s）

表1 兩組手術相關指標對比（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 住院時間（d） 住院費用（元）觀察組（n=40） 20.79±4.24 2.23±0.24 3.21±1.02 8 034.34±587.30對照組（n=40） 63.24±18.15 20.34±5.21 6.04±1.21 14 753.00±456.12 t值 14.404 21.961 11.311 57.148 P值 0.001 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組術后不同時間VAS評分對比

觀察組術后6 h、1 d的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組術后不同時間VAS評分對比[分，（±s）]

表2 兩組術后不同時間VAS評分對比[分，（±s）]

組別 術后6 h 術后1 d觀察組（n=40） 1.45±0.94 0.83±0.74對照組（n=40） 5.15±1.91 2.20±1.11 t值 -10.923 -6.483 P值 0.000 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0（0/40），低于對照組的 15.00%（6/40）（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例（%）]

3 討論

背側腎囊腫是常見的腎臟病變，直徑＞4 cm的腎囊腫，有對腎實質及集合系統(tǒng)造成壓迫、損害腎功能的風險，或合并疼痛、血尿、高血壓、反復感染或引起腎盂輸尿管梗阻，具備手術指征[6]。傳統(tǒng)腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術是臨床治療該疾病的主要手段，該手術方式需在全麻下進行，切口多，手術時間較長，術后恢復較慢[7]。因此尋求更加簡單安全有效的手術方式成為泌尿外科醫(yī)生的重要課題。經皮腎鏡1 470 nm激光腎囊腫去頂減壓術手術操作簡單，可以在局麻下進行，術中只需一個穿刺孔，無需游離腹膜外及腎臟周圍組織，減小損傷腎臟血管及其他腹腔臟器可能，相對創(chuàng)傷更小。一般來說，腎囊腫位于背側，上下極囊腫均可行經皮腎鏡囊腫去頂減壓術，術中需特別注意囊腫定位穿刺，避免穿刺損傷胸膜及腸管[8-9]。

本研究中，觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，住院費用低于對照組（P＜0.05）；觀察組術后 6 h、1 d 的 VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。表明經皮腎鏡 1 470 nm激光腎囊腫去頂減壓術可緩解患者術后疼痛體驗，縮短住院時間及手術時間，減少住院費用。觀察組的術中出血極少，主要原因是1 470 nm半導體激光具有水和血紅蛋白雙重吸收的特點，止血效果好。準確精準的切割也是減少出血的重要前提，據術中觀察，由于患者呼吸導致腎臟上下移動，對激光光纖的準確切割有一定的影響，因此術前0.5 h的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是有必要的，這有助于舒緩患者的緊張情緒，同時，術中可通過囑咐患者平緩呼吸，減少腎臟的移動度。

本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為0（0/40），低于對照組的15.00%（6/40）（P＜0.05）。表明經皮腎鏡1 470 nm激光腎囊腫去頂減壓術可減少并發(fā)癥的發(fā)生。在所有并發(fā)癥里，皮下氣腫及腹脹是腹腔鏡手術特有的。相對于腹腔鏡手術，經皮腎鏡下的腎囊腫去頂減壓術可在局麻下進行，避免了全麻術后所帶來的麻醉相關并發(fā)癥，一般不存在惡心、嘔吐、腹脹等相關不適。另外，由于手術切口單一且小，無須游離腹膜外及腎臟周圍組織，減小損傷腎臟血管及其他腹腔臟器可能，相對創(chuàng)傷更小，手術出血少，因此，觀察組術后發(fā)生切口或后腹腔內的感染極少[10-11]。腹腔鏡組患者術后一般需留置引流管2～3 d，主要是怕廣泛的腹膜后剝離帶來的短期內滲血滲液積聚引發(fā)感染等風險，經皮腎鏡組亦存在術后沖洗液殘留的問題，但是因為該術式沒有腹膜后腔軟組織的廣泛損傷破壞，因此術后的滲血滲液極少，無菌的沖洗液在術后通過人為擠壓經通道可大部分排出，殘留的少量沖洗液能通過后腹膜快速吸收，因此，經皮腎鏡組的患者術后可免留置引流管，不但減少了術后的不適感，還可避免了引流管帶來的潛在感染風險[12]。

在經皮腎鏡1 470 nm激光背側腎囊腫去頂減壓術的手術過程中，筆者總結了幾個重要的經驗。第一，準確辨認腎囊腫與正常腎實質的邊界是十分關鍵的一步。準確地辨認對最大限度切除腎囊腫壁，避免損傷腎實質，減少出血極其重要。據本課題組觀察，部分病例腎囊腫壁與正常腎實質具有相對明顯的界限，此時可通過鏡下視覺辨認進行切割即可。對于鏡下辨認不明顯的病變分界，可通過B超引導與腎鏡相結合的方式，定位切割路徑。即術中先用B超探及腎囊腫與腎實質的邊界，然后引導腎鏡激光前靠近切割點進行切割。一般來說，已切開的邊界切口對后續(xù)的切割辨認也有一定的幫助，此時如有必要可通過牽拉、剝離已切開的局部腎囊腫壁，進一步辨認后續(xù)的切割路徑。第二，選取合適的大小的經皮腎鏡操作鞘。操作鞘并不是越小越好，小型號的操作通道，對皮膚切口的大小并沒有明顯的改變，反而增減了手術過程中的進出水循環(huán)難度，導致腹膜后的壓力增加，患者不適感增加，進而給手術帶來難度。同時，小型號的操作通道，進出器械并不方便，對術中腎鏡的擺動也帶來了一定的限制，最后還給標本的取出帶來困難。當然操作通道的大小與手術難度的關系，只是本課題的實踐體會，還需要進一步的隨機對照試驗的探索。第三，手術盲區(qū)的處理。腎囊腫的切割在靠近術者一側或靠近頂壁的腎囊腫部分會出現手術盲區(qū)，這部分的切割一般是在手術后期實現，此時將穿刺通道退出腎囊腫外可實現切割。

綜上所述，經皮腎鏡1 470 nm激光腎囊腫去頂減壓術治療可減少背側腎囊腫術中出血，緩解患者術后疼痛體驗，縮短住院時間及手術時間，減少住院費用，降低并發(fā)癥發(fā)生率。