淺談輸合配穴推拿治療小兒痙攣型腦癱＊

王倩 胡曉麗 王鶴遠

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）簡稱腦癱，是指從出生前至嬰兒階段由于各種因素所致的非進展性腦損傷或腦發(fā)育異常，屬于兒童時期的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病和發(fā)育缺陷綜合征，其主要表現(xiàn)為持續(xù)存在的運動發(fā)育障礙和姿勢異常[1]。據(jù)文獻[2]報道，中國0～6歲的兒童腦癱患病率約為0.25%，發(fā)達國家的發(fā)病率則為2.11%[3]。我國腦癱患兒有400萬～500萬，其致殘率高達42%～45%，且常伴有智力缺陷、癲癇、行為異常、精神障礙及視、聽覺、語言障礙等癥狀[4-5]。其中痙攣型小兒腦癱在臨床上最為常見，發(fā)病率高達60%～70%[6]。目前，中醫(yī)治療小兒腦癱的研究熱點以針灸、推拿及中西醫(yī)結(jié)合康復等方法為主要研究方向[7]。因此，本文綜述有關輸合配穴結(jié)合推拿療法治療小兒痙攣型腦癱的研究現(xiàn)狀，系統(tǒng)梳理該療法的理論基礎及臨床應用情況，以期提高小兒腦癱的臨床康復療效及生活質(zhì)量，提供新療法的可靠客觀依據(jù)，使腦癱患兒更好地回歸社會及家庭。

1 小兒腦癱的病因病機

中醫(yī)古籍將小兒腦性癱瘓歸屬于中醫(yī)學“五遲、五軟、五硬、胎怯”范疇[8]。清朝《張氏醫(yī)通·嬰兒門》曰：“皆胎弱也，良由父母精血不足……不能榮養(yǎng)而然”[9]。指出其病因為先天不足，后天失養(yǎng)，病機為稟賦不足，精血虧損，胎育不足而累及腦及四肢。胎兒的精血皆源自父母，父母的精血不足，則導致氣血生化乏源，不能及時輸布于腦及四肢，肌肉、筋脈亦失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)脾胃虛弱、四肢肌肉萎廢不用等[10]。此外，胎兒后天喂養(yǎng)不當，顧護失調(diào)，導致脾虛肝旺，脾胃虛弱，氣血運行不暢，經(jīng)絡瘀阻，蒙蔽心竅、腦竅，亦發(fā)為此病。

小兒痙攣型腦癱的病機主要責之于肝強脾弱，筋脈失濡，陰陽失調(diào)[11]。胎兒稟賦不足，孕育不良，或后天失養(yǎng)，氣血不足而致脾胃虛弱，引發(fā)肝風內(nèi)動而出現(xiàn)筋肉痙攣、肢體強硬、步履不正等臨床表現(xiàn)。肝木亢盛，肝氣乘脾，以致脾土功能相對減弱。或脾氣虛弱，不能及時制約肝木，肝氣相對亢盛，從而使氣血生化乏源，筋脈、肌肉和骨節(jié)均失于濡養(yǎng)所致。此外，胎兒產(chǎn)時受風或胎中受驚等引發(fā)肝風內(nèi)動，或小兒脾氣不足，致使肝氣乘脾，亦可出現(xiàn)肌肉僵硬、關節(jié)屈伸不利、肢體瘦弱無力、動作笨拙等痙攣型小兒腦癱的一系列臨床表現(xiàn)[12]。

2 痙攣型小兒腦癱的辨證分型

痙攣型小兒腦癱關于“肘、腕、髖、膝關節(jié)及手、足屈曲”的典型癥狀表現(xiàn)，可歸屬“痙證”“筋痹”“轉(zhuǎn)筋”“筋痿”“五硬”等范疇[13]?；純撼１憩F(xiàn)為認知落后，獨坐不穩(wěn)，難以獨站和四肢肢體運動功能障礙等，且結(jié)合小兒的生理特點為肝常有余，脾常不足，易引發(fā)肝風內(nèi)動，致使肝氣乘脾、肝郁脾虛。肝氣相對旺盛，則容易肝氣橫逆犯脾，致使脾土功能減弱，氣血生化乏源，腦及四肢受累。或小兒脾氣不足，導致肝木亢盛，肝氣乘脾，出現(xiàn)四肢筋脈拘攣、肌肉僵硬、關節(jié)屈伸不利、肢體萎弱等一系列痙攣型小兒腦癱的臨床表現(xiàn)。

肝主藏血，主疏泄氣機，肝的陰血滋養(yǎng)和肝氣的疏泄正常是維持全身經(jīng)脈、協(xié)調(diào)運動的根本[14]。肝之氣血充足，則通暢全身，筋骨強健，運動靈活而有力。肝血不足，則筋脈失養(yǎng)、腦髓失充、氣血失調(diào)。肝失疏泄，則氣機失調(diào)，導致痰濁、瘀血阻滯于經(jīng)絡，故患兒表現(xiàn)出四肢筋脈拘攣收緊，難以屈伸，關節(jié)活動不利等。

脾主運化，且主四肢肌肉。脾失健運，則清陽不升，布散無力，四肢得不到水谷精微，而致肌肉筋骨失去營養(yǎng)，則肌肉痿削，軟弱無力[14]。脾臟的運化功能正常，四肢筋骨肌肉方能得以營養(yǎng)，從而維持人體正常的生命活動。且《保嬰撮要·卷三》中指出“經(jīng)曰：脾主四肢。又曰：脾主諸陰。今手、足冷而硬者，獨陰無陽也，故難治。若筋青急者，木乘土位也……此癥從肝脾二臟受病，當補脾平肝”[8]。亦說明痙攣型小兒腦癱與肝脾兩臟密切相關，且提出治療當以平肝補脾為主。

因此，肝氣條達、肝血充足、脾氣健運對小兒痙攣型腦癱的康復至關重要，人體的肌肉舒展收縮，關節(jié)的屈伸運動，須在陰陽調(diào)和的狀態(tài)下，這些運動方能是自如的[15]。若陰陽失調(diào)，則破壞了這種平衡狀態(tài)而導致或抽痛，或掣強、拘攣、瘈縱，或萎廢、弛縱等運動障礙的病癥，即所謂“陰平陽秘，精神乃治”[11]。文中提到的痙攣型小兒腦癱的一系列肢體關節(jié)活動不利等表現(xiàn)恰好是肝失疏泄、肝血不足或脾氣虧虛的體現(xiàn)。由此可得，痙攣型小兒腦癱在中醫(yī)學歸屬于肝強脾弱證[12]。

3 輸合配穴及推拿治療小兒痙攣型腦癱的作用原理

輸合配穴治療小兒痙攣型腦癱的原理有三：一是根據(jù)腧穴的基本屬性原理。五輸穴分別為“井、滎、輸、經(jīng)、合”五種，其中，陽經(jīng)的五輸穴分別對應“金、水、木、火、土”五種屬性。陰經(jīng)的五輸穴分別為“木、火、土、金、水”五種屬性。因此在陽經(jīng)中，輸穴屬木，合穴屬土，可直接通過瀉輸補合達到抑木扶土之效。在陰經(jīng)中，輸穴屬土，合穴屬水，井穴屬木，因為合穴為井穴的母穴，通過補輸瀉合，亦可達到抑木扶土之效。“輸合配穴法”通過抑木扶土，平肝補脾的原理，使肝邪氣外泄，脾氣充盈旺盛。使得陽氣溫潤、陰血濡養(yǎng)、津液潤澤，為經(jīng)筋提供物質(zhì)上的補充和保證[11]。二是腧穴所過，主治所及的原理。即痙攣型腦癱患兒大多表現(xiàn)為肌張力增高，四肢肘膝關節(jié)以下姿勢異常，恰好五輸穴均位于肘膝關節(jié)以下或手足部位。因此輸合配穴可以直接作用于腦癱患兒的關節(jié)附近，改善患兒的異常姿勢及促進運動功能的發(fā)育和完善。三是上病下取的原理。五輸穴中，“俞主體重節(jié)痛”，用于治療身體深重等疾患，這是在陽經(jīng)中的主要體現(xiàn)，而在陰經(jīng)中，輸穴的主要為治療內(nèi)臟疾病。“合主逆氣而泄”，合穴可以下引上逆之氣，多用于治療六腑病。且在《靈樞·邪氣藏府病形》一書中亦提出：“輸治外經(jīng)，合治內(nèi)府”。表明輸穴與合穴均可使聚集在患兒四肢的邪氣消散，從而使脈絡暢達、氣血運行通暢[16]。

推拿屬于一種中醫(yī)外治法，古稱“按摩”“按蹺”“喬摩”等[17]。推拿通過手法刺激機體的特定部位或穴位，促進組織修復，松解粘連，進而改善患兒的肢體運動功能恢復[18]。亦可改善患兒腦部功能障礙、平衡陰陽，達到恢復功能、助長益智、強身健體、防病治病的目的[19]。痙攣型腦癱患兒因肌力平衡失調(diào)，致使肢體扭曲，姿勢不對稱。而推拿的作用恰巧是舒筋活絡、理筋整復、活血化瘀，可以解除肌肉痙攣，改善肌肉萎縮，具有疏通經(jīng)絡、運行氣血等作用[20]。是治療小兒痙攣型腦癱的重要療法之一。

因此，輸合配穴和推拿均可用于治療痙攣型小兒腦癱。結(jié)合中醫(yī)理論“治臟者治其輸，治腑者治其合”等相關原理，通過抑木扶土-平肝補脾法，使肝氣外泄，脾氣內(nèi)充，從而起到調(diào)整臟腑、平衡陰陽的功效。配方穴可以兼通陰陽，內(nèi)外調(diào)和，在內(nèi)直接調(diào)節(jié)臟腑之原氣，激發(fā)患兒原動力，在外使拘攣不利之筋肉得以舒緩，從而起到標本兼治，最終達到陰陽調(diào)和、陰平陽秘的狀態(tài)[21]。

4 輸合配穴結(jié)合推拿治療痙攣型腦癱的臨床應用

王雪峰教授認為針刺輸穴及合穴結(jié)合推拿可以顯著改善痙攣型腦癱患兒的運動功能缺陷和運動障礙[22]。并根據(jù)臟腑辨證與經(jīng)絡辨證相結(jié)合，首次提出“輸合配穴-抑木扶土法”針推法來治療痙攣型腦癱患兒，并且表明應多選用足厥陰肝經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)及足陽明胃經(jīng)的輸合穴來治療[23]。

胡曉麗等[24]采用推拿結(jié)合針刺輸合穴及康復訓練治療小兒痙攣型腦癱患兒30例。選用輸穴三間、后溪、足臨泣、陷谷等穴，合穴曲池、小海陽陵泉、足三里等穴。結(jié)果顯示推拿結(jié)合“輸合配穴”針刺法及康復訓練可以提高患兒肌力，從而促進痙攣型腦癱患兒正常運動模式的形成。

賈廣良等[25]采用推拿結(jié)合“輸合配穴”針刺法及康復訓練治療小兒痙攣型腦癱。選取陽經(jīng)中的輸穴陷谷、足臨泣等穴，合穴足三里、陽陵泉等穴，手法為瀉輸補合法。陰經(jīng)中輸穴選用太沖、太白等穴，合穴選用陰陵泉、曲泉等穴，手法為補輸瀉合法。結(jié)果表明推拿療法結(jié)合輸合配穴針刺和西醫(yī)康復療法，通過刺激并誘發(fā)肢體運動功能的出現(xiàn)，從而抑制異常肌張力的增高，起到糾正患兒異常姿勢的作用。

以上可得推拿及輸合配穴均可用于治療小兒痙攣型腦癱，針灸雖可提升患兒智力、綜合功能、日常生活能力，改善大運動功能[26]。但由于患兒年齡偏小，不易配合針灸治療，因此本文提出的新型療法即輸合配穴結(jié)合推拿療法更易于接受。推拿的重點在于改善局部血液循環(huán)，增加局部壓力，能夠減輕腦癱地癥狀，從而改善患兒的行走、語言功能[27]。因此通過推拿手法作用于輸穴及合穴，即采用抑木扶土-柔肝健脾的方法，改善痙攣型小兒腦癱的肢體痙攣及運動功能障礙。使兩者共同奏效，調(diào)整肝與脾的臟腑功能，起到疏肝健脾的功效，使患兒可以通調(diào)氣血，通暢全身，達到陰陽調(diào)和的狀態(tài)。

輸合配穴推拿治療小兒痙攣型腦癱，是基于“諸內(nèi)必行于諸外”的理論，刺激體表的特定部位或穴位，改變五臟六腑生理病理狀態(tài)，以提升其肌張力和關節(jié)活動度[28]。且小兒推拿手法輕快柔和，可使局部組織與關節(jié)得以修復和營養(yǎng)，起到強化筋脈、緩解痙攣和補髓開竅等作用。因此推拿療法治療小兒腦癱行之有效，且療效確切、科學合理、操作性強、易于患兒及家長接受，目前被廣泛應用于小兒腦癱的臨床治療[29]?，F(xiàn)代研究認為，推拿能直接作用于植物神經(jīng)干和神經(jīng)節(jié)，全面調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動，激活感覺神經(jīng)反饋，促進兒童發(fā)育[30]。另有研究表明，推拿治療不僅能有效降低腦癱的危險因素，即降低動物腦白質(zhì)促炎因子IL-6的蛋白表達，提高與腦癱的發(fā)生關系密切的抗炎因子IL-10的蛋白表達，還可通過重建炎癥穩(wěn)態(tài)促進腦損傷的修復[31]。

小兒痙攣型腦癱雖有諸多病因，但病機主要為肝強脾弱、筋脈失養(yǎng)、腦髓失充，因而辨證為肝強脾弱證。本文所提到的“輸合配穴”推拿法治療小兒痙攣型腦性癱瘓，通過輸穴及合穴的作用結(jié)合推拿的理筋整復、推動氣血運行的功效，使二者互相搭配，共奏抑木扶土之效，增強肝臟的疏泄與脾臟的運化功能，完美的起到調(diào)節(jié)臟腑，疏通經(jīng)絡，平衡陰陽的作用，達到內(nèi)聯(lián)臟腑、外絡肢節(jié)，促使腦癱患兒的腦功能恢復，從而改善患兒的運動功能障礙，由此形成良性循環(huán)。

臨床上中醫(yī)推拿結(jié)合康復治療小兒痙攣型腦癱是一種可靠的療法，且簡便有效，安全性良好，尤其適合痙攣型腦癱患兒的長期治療[32]。其療法具有良好的發(fā)展空間及潛力，值得深入研究。但在其臨床規(guī)范治療及療效評價等方面還存在著許多問題。目前，因?qū)W術流派的多樣性或各醫(yī)家治療的出發(fā)點不同，導致推拿按摩的手法種類繁多，且大多為個人的觀點，缺乏與現(xiàn)代康復理論知識的結(jié)合。故提出以下問題：（1）建立中醫(yī)規(guī)范化推拿治療小兒痙攣型腦癱的療效評價體系。（2）如何使現(xiàn)代康復治療理論與中醫(yī)推拿療法有機結(jié)合，以達到相輔相成的作用才是重中之重。（3）推拿治療小兒腦癱的研究機制尚未統(tǒng)一，臨床療效參差不齊，且多重比較的數(shù)據(jù)統(tǒng)計也比較缺乏，因此仍需要進一步的研究及探討。