■ 阮智慧 郭楚寧 胡容容 錢愛兵 張 沛

《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》強(qiáng)調(diào)要加快推進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，更好地發(fā)揮其在健康中國建設(shè)中的獨(dú)特優(yōu)勢。但我國中醫(yī)藥發(fā)展不平衡不充分問題仍然突出[1]，在中醫(yī)藥資源短缺與健康需求不斷增長且呈現(xiàn)多樣化和差異化特征的雙重壓力下，中醫(yī)醫(yī)院作為中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的主要載體，運(yùn)行效率的提高必然成為深化中醫(yī)醫(yī)院供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的關(guān)鍵一環(huán)。然而，中醫(yī)藥資源分布受到自然地理分布與行政區(qū)劃雙重屬性的影響和制約，導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率在空間尺度上存在差異。

本文基于BCC-DEA模型測算2012-2020年我國30個省份（不含西藏自治區(qū)和港澳臺地區(qū)）的中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率，然后運(yùn)用Dagum基尼系數(shù)研究中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的區(qū)域差異并揭示區(qū)域差異的構(gòu)成及來源，最后選取空間條件β收斂模型研究中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的收斂性及影響因素。以期了解我國中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的空間布局及演變趨勢，為促進(jìn)中醫(yī)藥資源集約利用、優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)院布局的路徑選擇提供依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于《中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國衛(wèi)生與健康統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》，研究時間跨度為2012-2020年。由于西藏自治區(qū)和港澳臺地區(qū)數(shù)據(jù)缺失，故未納入研究范圍。本文研究對象為中醫(yī)醫(yī)院，不包括中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和民族醫(yī)醫(yī)院。

1.2 研究方法

1．2．1 效率評價指標(biāo)。選取中醫(yī)醫(yī)院數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、床位數(shù)作為投入指標(biāo)；選取診療人次、出院人數(shù)、病床使用率和平均住院日作為產(chǎn)出指標(biāo)。參考已有研究成果[2-3]，選取城鎮(zhèn)化率、醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比、床位數(shù)、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日作為空間條件β收斂檢驗(yàn)?zāi)Ｐ偷目刂谱兞俊?/p>

1．2．2 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。已有不少學(xué)者采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法測算醫(yī)院效率[2，4-6]，本文采用產(chǎn)出導(dǎo)向型的規(guī)模報酬可變模型測算2012-2020年我國中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率，效率值范圍為[0，1]，效率值越大，說明中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展情況越好。

1．2．3 Dagum基尼系數(shù)。Dagum基尼系數(shù)將總體基尼系數(shù)分解為區(qū)域內(nèi)差異、區(qū)域間差異和超變密度，可以有效解決研究對象間交叉重疊且無法揭示總體差異來源的問題，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)Gini系數(shù)和Theil指數(shù)的缺陷[7]。本文利用Dagum基尼系數(shù)分解研究中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的區(qū)域差異及其來源。

1．2．4 空間相關(guān)性模型。存在空間相關(guān)性是檢驗(yàn)中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率空間收斂性的前提條件，本文通過計(jì)算Moran's I指數(shù)判斷中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率是否存在空間關(guān)聯(lián)和聚集特征。

1．2．5 空間收斂性檢驗(yàn)?zāi)Ｐ?。若存在β收斂，則表現(xiàn)為中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率低水平省份增長率高于高水平省份，從而使得低水平地區(qū)逐漸趕上高水平地區(qū)。當(dāng)β收斂考慮到不同地區(qū)的異質(zhì)性并以一些控制變量的存在為條件，則稱之為條件β收斂。本文根據(jù)Moran's I指數(shù)結(jié)果，在條件β收斂的基礎(chǔ)上加入空間因素，對中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率收斂性進(jìn)行檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率測算結(jié)果

如表1所示，2012-2020年中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的年均值為0．875，年均降幅為0．75%。東中西部區(qū)域中醫(yī)院效率均呈下降趨勢，年均降幅分別為1．08%、0．64%、0．48%。說明在大力振興中醫(yī)藥發(fā)展的背景下，中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率并未提升。可能原因在于：目前中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展仍主要依靠增加衛(wèi)生人員、衛(wèi)生財(cái)政投入、床位等資源要素投入，而公立醫(yī)院管理體制改革[8]、公立醫(yī)院績效考核[9]等效率因素的提高相對滯后，導(dǎo)致實(shí)際衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出水平與目標(biāo)相距較大。

表1 我國各省份2012-2020年中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率

中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率存在明顯區(qū)域差距。2012-2020年西部地區(qū)中醫(yī)院效率年度均值為0．933，東中部地區(qū)中醫(yī)院效率低于全國平均水平，年度均值分別為0．852、0．825?？赡茉蛴校阂皇俏鞑看箝_發(fā)政策明確強(qiáng)調(diào)要充分發(fā)揮中醫(yī)藥在西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的作用，并對西部地區(qū)實(shí)行差別化補(bǔ)助，加大傾斜支持力度[10]；二是西部地區(qū)發(fā)展中醫(yī)醫(yī)院的基礎(chǔ)相對較好，如四川、甘肅、貴州等地傳統(tǒng)中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)優(yōu)勢突出[11]。

2.2 中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率區(qū)域差異

采用Dagum基尼系數(shù)法計(jì)算我國及東中西部區(qū)域中醫(yī)院運(yùn)行效率的區(qū)域差異及貢獻(xiàn)率，結(jié)果見表2。從總體差異來看，2012-2020年中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的總體基尼系數(shù)呈波動上升狀態(tài)，2012-2013年緩慢上升，2013-2014年急速下降，2014-2020年穩(wěn)步上升，年均增幅為0．33%。

表2 中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的區(qū)域差異及其貢獻(xiàn)率

從區(qū)域內(nèi)差異來看，就區(qū)域內(nèi)差異的年均增幅而言，東中西部均呈微弱擴(kuò)張態(tài)勢，但西部擴(kuò)張態(tài)勢強(qiáng)于東、中部地區(qū)。就區(qū)域內(nèi)差異的年度均值而言，中部地區(qū)大于東西部地區(qū)，均值分別為0．113、0．063和0．050。

從區(qū)域間差異來看，2012-2020年中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率區(qū)域間差異由大到小依次為東部-西部、中部-西部和東部-中部。造成東西部區(qū)域間差異較大的可能原因是：東部地區(qū)省份的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、中醫(yī)藥事業(yè)財(cái)政投入力度、醫(yī)學(xué)高等院校數(shù)量等因素為中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展提供了動力，也為區(qū)域中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率提升提供了有效支撐，盡管西部地區(qū)擁有資源稟賦優(yōu)勢，但與東部地區(qū)相比中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展的動力較弱，導(dǎo)致東西部區(qū)域間的差異較大。

從區(qū)域差異的貢獻(xiàn)率來看，超變密度的貢獻(xiàn)率最高，區(qū)域內(nèi)差異的貢獻(xiàn)率最低，三者貢獻(xiàn)率的均值分別為37．62%、34．74%和27．63%。說明中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率總體差異的主要來源是超變密度，即不同區(qū)域交叉重疊問題對中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率造成重要影響。

2.3 中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率收斂性分析

2．3．1 中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的空間相關(guān)檢驗(yàn)。研究顯示，2012-2020年，Moran's I均大于0，Moran's I指數(shù)的P值均小于0．01，說明中醫(yī)院運(yùn)行效率存在顯著的空間正相關(guān)。因此，條件β收斂檢驗(yàn)?zāi)Ｐ椭行杩紤]空間因素。

2．3．2 中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的空間條件β收斂。(1)收斂性特征。ln(中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率)的回歸系數(shù)在1%的顯著性水平上顯著為負(fù)，說明加入空間因素后，我國中醫(yī)醫(yī)院效率存在條件β收斂。W*ln(中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率)的系數(shù)以及空間滯后系數(shù)ρ均在5%的顯著性水平上的顯著為負(fù)，說明中醫(yī)院運(yùn)行效率具有空間負(fù)向溢出效應(yīng)，這表明省份間的中醫(yī)院發(fā)展可能存在各自為政與過度競爭的現(xiàn)象。(2)控制變量的回歸結(jié)果。ln(城鎮(zhèn)率)、ln(醫(yī)護(hù)比)、ln(醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日)的回歸系數(shù)在1%的顯著性水平上顯著為正，ln(醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次)的回歸系數(shù)在5%的顯著性水平上顯著為正，這說明人口城鎮(zhèn)化、醫(yī)護(hù)比和醫(yī)療服務(wù)提供因素推動中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率向高值收斂。ln(床護(hù)比)、ln(床位數(shù))的回歸系數(shù)在1%水平下顯著為負(fù)，說明床護(hù)比、床位數(shù)對中醫(yī)院效率的提升存在負(fù)向作用，不利于中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率向較高穩(wěn)態(tài)水平收斂。Kirigia等[12]指出醫(yī)院合理床位規(guī)模應(yīng)在200～600張，過高的床位數(shù)會提高醫(yī)院成本，從而降低醫(yī)院運(yùn)行效率。從保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的角度出發(fā)，我國衛(wèi)生資源配置規(guī)劃的目標(biāo)是逐步提高床位護(hù)士比。結(jié)合本文研究結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)目前我國中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理資源短缺[13]，難以滿足床位的臨床需求，導(dǎo)致中醫(yī)院效率降低。

3 討論

3.1 我國中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展存在優(yōu)化提升空間

3．1．1 我國中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率有待提高。2012-2020年，我國中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率均值為0．875，即在既定的中醫(yī)藥事業(yè)投入下，中醫(yī)醫(yī)院產(chǎn)出水平僅完成目標(biāo)值的87．5%，說明中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展仍存在提升空間。2020年中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率與2012年相比下降了約6個百分點(diǎn)，年均降幅為0．75%，東中西部區(qū)域中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率由高到低依次為西部、東部、中部，三大區(qū)域中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率均呈下降趨勢，其中東部地區(qū)降幅較大。

3．1．2 我國中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率具有空間非均衡特征。從中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的區(qū)域內(nèi)部差異來看，西部地區(qū)內(nèi)部中醫(yī)醫(yī)院的運(yùn)行效率不均衡現(xiàn)象較為突出。從中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的區(qū)域間差異來看，東部-西部區(qū)域間差異大于東部-中部、中部-西部。從中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率差異來源來看，超變密度是總體差異的主要來源，不同區(qū)域交叉重疊問題對中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率造成重要影響。

3.2 我國中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率存在空間條件β收斂性

我國中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率具有顯著的空間條件β收斂趨勢，即我國中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率低水平省份具有較高的增長率，而高水平省份具有較低的增長率。各省份中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展存在不同程度的過度競爭現(xiàn)象，但由于城鎮(zhèn)化等社會因素和醫(yī)療服務(wù)提供因素的正向空間溢出效應(yīng)居于主導(dǎo)地位，因此，地理空間因素對我國中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率具有加速收斂作用。人口城鎮(zhèn)化、醫(yī)護(hù)比、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次和醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日等因素對我國中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的提升具有促進(jìn)作用，而床護(hù)比和床位數(shù)等因素對我國中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的提升具有抑制作用。

4 政策建議

4.1 改革完善中醫(yī)藥管理體制機(jī)制，激活中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展新動力

基于我國中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的現(xiàn)實(shí)情況，一要完善中醫(yī)藥價格和醫(yī)保政策，在調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格時重點(diǎn)考慮中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，同時健全符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式。二要完善投入保障機(jī)制，一方面應(yīng)建立持續(xù)穩(wěn)定的中醫(yī)藥發(fā)展多元投入機(jī)制，另一方面應(yīng)不斷加大對中醫(yī)藥事業(yè)的投入力度，尤其是要改善中、西部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院辦院條件，擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)供給。三要健全中醫(yī)藥管理體系，實(shí)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院管理水平提升與中醫(yī)藥事業(yè)投入增長同步。區(qū)域?qū)用嫔蠎?yīng)重點(diǎn)關(guān)注東部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率降幅較大問題，建議通過加強(qiáng)全面預(yù)算管理、完善內(nèi)部控制制度、深化人事管理制度與薪酬分配制度改革、健全醫(yī)務(wù)人員培養(yǎng)評價制度等措施，激活東部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動力，推動?xùn)|部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向更加注重人才技術(shù)要素。

4.2 解決中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率區(qū)域差異問題

由于超變密度是中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率差異的主要來源，即不同區(qū)域交叉重疊問題對中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率造成重要影響，而東部-西部區(qū)域間差異較高。針對這一現(xiàn)象，現(xiàn)階段仍有必要對西部地區(qū)在財(cái)政、稅收等方面給予支持，助力其健全中醫(yī)藥服務(wù)體系。重點(diǎn)是要加強(qiáng)西部地區(qū)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)以更好地發(fā)揮其資源稟賦優(yōu)勢，一方面，通過加大西部地區(qū)省部局共建中醫(yī)藥院校的投入力度、完善中醫(yī)醫(yī)師規(guī)培模式等措施改革人才培養(yǎng)模式；另一方面，大力支持西部地區(qū)通過學(xué)科專科以及重大科研平臺建設(shè)和重大項(xiàng)目實(shí)施等方式，培養(yǎng)一批屬于本區(qū)域的高水平中醫(yī)臨床人才以及中醫(yī)藥創(chuàng)新型領(lǐng)軍人才。

4.3 優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展環(huán)境，因地制宜制定發(fā)展政策

各省份應(yīng)立足當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)藥事業(yè)發(fā)展動態(tài)，瞄準(zhǔn)健康中國建設(shè)的戰(zhàn)略目標(biāo)，以解決中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展問題為導(dǎo)向，多策并舉優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展環(huán)境。人口城鎮(zhèn)化對中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的提升具有促進(jìn)作用，因此要加快推進(jìn)以人為核心的新型城鎮(zhèn)化，完善大中小城市和小城鎮(zhèn)協(xié)調(diào)發(fā)展的城鎮(zhèn)化空間布局，尤其是西部地區(qū)要通過縣城建設(shè)釋放人口城鎮(zhèn)化對中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的巨大內(nèi)需潛力。醫(yī)護(hù)比、醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次和醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院床日對中醫(yī)醫(yī)院運(yùn)行效率的提升同樣具有推動作用。因此，東部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)積極采取措施整合優(yōu)化人力資源配置，而中、西部地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院主要是通過中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)推動運(yùn)行效率的提升。