呂素景，劉金榮，王瑞琦，韓英，趙紅果

(1.鄭州市第二人民醫(yī)院 a.護(hù)理部;b.眼科，河南 鄭州 450000；2.河南省人民醫(yī)院 眼科，河南 鄭州 450000)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)呈進(jìn)行性變化，是糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥之一，其與日常生活習(xí)慣密切相關(guān)，而隨著出院時(shí)間增長(zhǎng)，患者健康意識(shí)降低，治療依從性下降，會(huì)增加失明風(fēng)險(xiǎn)[1]。有報(bào)道顯示，糖尿病患者中有16.4%會(huì)出現(xiàn)失明，嚴(yán)重影響患者日常生活[2]。因此，對(duì)出院后DR患者進(jìn)行有效的延續(xù)護(hù)理干預(yù)是穩(wěn)定患者血糖等病情的重要手段。保護(hù)動(dòng)機(jī)理論(protection motivation theoty，PMT)起源于健康信念模式，是一種行為改變理論，從動(dòng)機(jī)因素出發(fā)對(duì)實(shí)現(xiàn)健康行為的模式進(jìn)行分析，主張通過(guò)認(rèn)知調(diào)節(jié)過(guò)程促進(jìn)行為改變[3]。以PMT為主導(dǎo)進(jìn)行延續(xù)護(hù)理通過(guò)知識(shí)傳導(dǎo)、跟蹤隨訪等多種方式對(duì)出院后患者進(jìn)行持續(xù)性正向引導(dǎo)，以提高患者健康意識(shí)，促進(jìn)其養(yǎng)成健康行為[4]。本研究旨在分析基于PMT為框架的延續(xù)性護(hù)理對(duì)DR患者的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2020年9月至2021年9月鄭州市第二人民醫(yī)院收治的87例DR患者，按照隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，對(duì)照組43例、觀察組44例。對(duì)照組男24例，女19例；年齡47～79(63.08±5.34)歲；病程5～12(8.12±0.67)a；視力水平為0.1者3例，0.3者7例，0.4者14例，0.5者10例，0.7者9例；DR分期Ⅰ期15例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11例；受教育水平小學(xué)18例，中學(xué)16例，大學(xué)及以上9例。觀察組男26例，女18例；年齡46～80(62.34±5.15)歲；病程5～11(8.04±0.72)a；視力水平為0.1者4例，0.3者8例，0.4者15例，0.5者9例，0.7者8例；DR分期Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期10例；受教育水平小學(xué)21例，中學(xué)15例，大學(xué)及以上8例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷確診為DR；單眼患??；首次入院治療；患者及家屬知曉治療方案，簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：DR增殖期患者；合并嚴(yán)重器官功能障礙者；合并嚴(yán)重感染者；合并精神疾病，無(wú)法配合治療者；合并其他眼部疾病者。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理。進(jìn)行常規(guī)健康宣教，于患者就診時(shí)講解DR相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，指導(dǎo)患者少食多餐，控制糖類、脂肪攝入，維持熱量均衡，指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，保持充足休息。囑患者每日自查血糖，日?；顒?dòng)中出現(xiàn)頭昏等低血糖癥狀時(shí)及時(shí)補(bǔ)充糖分。每周1次電話隨訪，指導(dǎo)患者健康用眼、規(guī)律生活，囑患者定期入院檢查。連續(xù)護(hù)理6個(gè)月。

1.3.2觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受以保護(hù)動(dòng)機(jī)理論為框架的延續(xù)性護(hù)理，連續(xù)護(hù)理6個(gè)月。由研究者組織護(hù)理人員組成延續(xù)干預(yù)小組，小組通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外DR治療進(jìn)展、保護(hù)動(dòng)機(jī)理論知識(shí)及應(yīng)用前景，熟練掌握疾病相關(guān)知識(shí)與護(hù)理實(shí)施方法，小組成員均經(jīng)考核合格后開(kāi)始工作。

1.3.2.1豐富信息源 (1)隨訪：每周1次電話隨訪，了解患者近1周血糖監(jiān)測(cè)等情況，強(qiáng)調(diào)健康生活的重要性。(2)開(kāi)展講座集體宣教：每月1次請(qǐng)鄭州市第二人民醫(yī)院臨床專家于院內(nèi)開(kāi)展糖尿病及眼科知識(shí)講座，患者可與家屬共同參與，講座后由護(hù)理人員進(jìn)行一對(duì)一答疑。(3)社區(qū)宣教：每周與1個(gè)社區(qū)聯(lián)合，于社區(qū)開(kāi)展線下宣教，通過(guò)設(shè)計(jì)展板、發(fā)放知識(shí)手冊(cè)、一對(duì)一咨詢等方式向居民進(jìn)行DR知識(shí)宣教，同時(shí)邀請(qǐng)患者關(guān)注鄭州市第二人民醫(yī)院微信公眾號(hào)，學(xué)習(xí)DR防治知識(shí)。(4)線上宣教：建立DR微信護(hù)理群，每周3～4次群內(nèi)推送圖文、視頻，內(nèi)容包括DR預(yù)后、防治、不良事件應(yīng)對(duì)措施等。

1.3.2.2促進(jìn)認(rèn)知改變 (1)威脅評(píng)估。講解DR護(hù)理中用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)等日常生活重要性，通過(guò)真實(shí)案例展示健康行為優(yōu)勢(shì)與不良行為劣勢(shì)，引導(dǎo)患者在筆記中羅列自己日常行為習(xí)慣，與健康行為進(jìn)行對(duì)比，評(píng)估威脅健康行為的因素，給予自己改進(jìn)建議。(2)應(yīng)對(duì)評(píng)估。接受自我：指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)自己的病情，接納自我目前的狀態(tài)。正向激勵(lì)：指導(dǎo)患者每日入睡前、起床后激勵(lì)自己，教患者通過(guò)冥想、社交等方式解壓。

1.3.2.3強(qiáng)化行為改變 (1)細(xì)化健康行為。結(jié)合患者生活方式，制定日常改變目標(biāo)，如：確定三餐時(shí)間、宜使用的食物種類、每日食用量等；確定運(yùn)動(dòng)時(shí)間為早上或傍晚，時(shí)間20～30 min，每周至少完成4次；出門前默念“藥、水、卡”，用以檢查所帶物品。(2)行為監(jiān)督。①外界監(jiān)督：通過(guò)護(hù)理人員每周隨訪、家屬提醒督促患者用藥、運(yùn)動(dòng)等行為方式，對(duì)于每周運(yùn)動(dòng)次數(shù)少于3次等依從性較差患者，護(hù)理人員增加每月1次入戶隨訪，對(duì)于距離較遠(yuǎn)無(wú)法隨訪的患者，通過(guò)微信視頻進(jìn)行隨訪，面對(duì)面強(qiáng)調(diào)健康行為的重要性。②自我監(jiān)督：指導(dǎo)患者每日記錄活動(dòng)日記，將每日進(jìn)行的活動(dòng)、血糖水平、異常情況等進(jìn)行記錄，并每周自查健康行為完成情況，給出下周改進(jìn)目標(biāo)。(3)效果評(píng)估。指導(dǎo)患者每周對(duì)身體狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，自查是否出現(xiàn)低血糖、視力模糊等情況，若存在，自己分析原因，同時(shí)向微信群或護(hù)理人員咨詢，避免不良事件再次出現(xiàn)。

1.4 觀察指標(biāo)(1)依從性。以鄭州市第二人民醫(yī)院自制依從性量表進(jìn)行評(píng)估，涉及用藥規(guī)范、健康飲食、規(guī)律運(yùn)動(dòng)等方面，共25個(gè)項(xiàng)目，滿分100分，95分及以上為完全依從，80～94分為部分依從，65～79分為一般依從，64分及以下為不依從，部分依從、完全依從納入總依從度。(2)病情指標(biāo)。干預(yù)前后測(cè)定患者空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、餐后2 h血糖(2 h postprandial blood glucose，2 h PBG)水平；以視力表測(cè)定患者視力水平，視力提升4行及以上為明顯改善，視力提升2～3行為改善，視力提升或降低1行為穩(wěn)定，視力下降2行及以上為降低。(3)自我管理能力。以糖尿病患者自我管理行為量表(summary of diabetes self-care activities，SDSCA)[5]評(píng)估干預(yù)前后患者自我管理能力，量表涉及總體飲食、運(yùn)動(dòng)、具體飲食、血糖監(jiān)測(cè)、吸煙、足部護(hù)理6個(gè)方面，共11個(gè)項(xiàng)目，滿分77分，評(píng)分與自我管理能力呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 依從性干預(yù)后觀察組總依從度高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組依從性比較(n，%)

2.2 視力水平干預(yù)后對(duì)照組74.42%(32/43)的患者視力穩(wěn)定，25.58%(11/43)的患者視力下降；觀察組93.18%(41/44)的患者視力穩(wěn)定，6.82%(3/44)的患者視力下降。觀察組視力穩(wěn)定率高于對(duì)照組(χ2=5.670，P=0.017)。

2.3 血糖及自我管理行為干預(yù)后觀察組FPG水平降低(P<0.05)，對(duì)照組2 h FPG水平升高(P<0.05)，觀察組FPG、2 h FPG水平低于對(duì)照組(P<0.05)。干預(yù)后觀察組SDSCA評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組病情指標(biāo)對(duì)比

3 討論

病程10 a以上的糖尿病患者中90%會(huì)出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變，糖尿病作為慢性疾病，長(zhǎng)期開(kāi)展延續(xù)護(hù)理是必要手段[6]。但常規(guī)延續(xù)護(hù)理方式局限，護(hù)理路徑單一，不足以適宜人們的護(hù)理需求。本研究在PMT指導(dǎo)下開(kāi)展延續(xù)護(hù)理，豐富信息源，從威脅評(píng)估、應(yīng)對(duì)評(píng)估兩方面進(jìn)行認(rèn)知評(píng)價(jià)，刺激患者產(chǎn)生保護(hù)動(dòng)機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)保護(hù)性行為發(fā)生。本研究顯示，干預(yù)后觀察組依從性、自我管理能力高于對(duì)照組，說(shuō)明以PMT為框架的延續(xù)性護(hù)理可促進(jìn)患者依從性、自我管理水平提升。仇海燕等[7]將該模式應(yīng)用于帕金森病患者護(hù)理中，也獲得相似結(jié)果。分析原因在于，以PMT為框架的延續(xù)性護(hù)理從信息源著手，在常規(guī)電話隨訪基礎(chǔ)上，線上、線下相結(jié)合開(kāi)展集體、一對(duì)一等多種形式的健康宣教，為患者提供多項(xiàng)選擇，豐富專業(yè)知識(shí)獲取渠道，營(yíng)造積極、健康、多樣的外部學(xué)習(xí)環(huán)境，幫助患者找到最適合的學(xué)習(xí)方式，提高健康知識(shí)接受度，有助于其將信息轉(zhuǎn)化為正確的疾病認(rèn)知，從而提高治療依從性。本研究遵循其理論指導(dǎo)，在宣教過(guò)程中通過(guò)疾病基礎(chǔ)知識(shí)講解、展示正反案例、對(duì)比自身行為等方式幫助患者深刻認(rèn)知不良行為的負(fù)面影響，促進(jìn)患者規(guī)避不良行為的決心，進(jìn)而減少不良行為發(fā)生，還引導(dǎo)患者接受自我、正向激勵(lì)等鼓勵(lì)方式提高患者自我認(rèn)知，幫助其增強(qiáng)改變信心，進(jìn)而促進(jìn)健康行為產(chǎn)生，有助于患者提高自我管理能力[8]。

DR是導(dǎo)致成人失明的重要原因之一，穩(wěn)定血糖水平、規(guī)范用眼習(xí)慣是臨床護(hù)理的長(zhǎng)期目標(biāo)。本研究顯示，干預(yù)后，觀察組血糖水平低于對(duì)照組，視力穩(wěn)定率高于對(duì)照組，提示以PMT為指導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理可促進(jìn)患者病情穩(wěn)定。這與患者長(zhǎng)期保持健康行為相關(guān)。DR患者在行為改變發(fā)生后，如何長(zhǎng)期維持一直是臨床護(hù)理難點(diǎn)。本研究在進(jìn)行延續(xù)行為監(jiān)督的護(hù)理干預(yù)中，不僅通過(guò)多形式、針對(duì)性隨訪等方式發(fā)揮外界干預(yù)效果，而且通過(guò)細(xì)化健康行為、引導(dǎo)患者自我監(jiān)督、自我評(píng)估的方式將健康行為的維持工作轉(zhuǎn)化為患者的內(nèi)在動(dòng)力，其中指導(dǎo)患者進(jìn)行癥狀自查、效果自評(píng)，實(shí)際上是幫助患者將健康知識(shí)內(nèi)化，幫助其在自我評(píng)估中持續(xù)獲得正反饋，形成行為—結(jié)果相互促進(jìn)的良性循環(huán)，有助于患者主動(dòng)維持健康行為，促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)，還能增加患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員工作的認(rèn)可[9]。

綜上，以PMT為框架的延續(xù)護(hù)理干預(yù)可提高患者依從性，增強(qiáng)自我管理能力，進(jìn)而促進(jìn)病情穩(wěn)定，改善生活質(zhì)量。