曾如筱，田 冶，劉曉梅

感音神經(jīng)性耳聾(severe sensorineural hearing loss,SNHL)是指耳蝸螺旋器出現(xiàn)障礙，無法將聲波轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)興奮正常傳入而引起的聽覺功能障礙、聽力減退，嚴重影響患兒正常生活。人工耳蝸(CI)植入術(shù)是目前治療重度和極重度SNHL的重要方法，可有效促進患兒聽覺言語康復。但因患兒年齡小，術(shù)中血流動力學穩(wěn)定性較易受到影響，且容易出現(xiàn)不同程度的麻醉并發(fā)癥。此外研究表明, 機械通氣誘發(fā)的肺損傷與較大的潮氣量有關, 保護性肺通氣策略提出以降低潮氣量為主要措施。保護性通氣在術(shù)中的應用可以防止肺損傷的發(fā)生。本研究探討肺保護性通氣配合靜吸復合麻醉在小兒CI植入術(shù)中的應用效果及安全性。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019-10至2021-10解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心收治的接受CI植入術(shù)治療的重度和極重度SNHL患兒80例作為研究對象。納入標準：(1)經(jīng)電子耳鏡、電測聽、聲導抗檢查等確診為SNHL，且符合《人工耳蝸植入工作指南》要求；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級；(3)心理行為和精神智力發(fā)育正常；(4)無異常麻醉史；(5)家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)內(nèi)耳嚴重畸形；(2)聽神經(jīng)中斷或缺如；(3)合并重要臟器功能異常、凝血功能異常、哮喘者；(4)近15 d有上呼吸道感染者。采用隨機數(shù)字表法分為兩組，每組40例。觀察組男23例，女17例；年齡6～12月，平均(9.28±0.91)個月；體重6.48～12.87 kg，平均(10.85±1.07)kg；耳聾程度重度27例，極重度13例。對照組男22例，女18例；年齡6～12個月，平均(9.31±0.92)個月；體重6.47～12.89 kg，平均(10.87±1.08)kg；重度聾26例，極重度聾14例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 兩組均給予靜吸復合麻醉：術(shù)前1 d留置外周靜脈通道，入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)和血氧飽和度(SPO)等指標，靜脈注射舒芬太尼0.20 μg/kg+丙泊酚0.50～2.00 mg/kg+順式阿曲庫銨0.10 mg/kg，全麻誘導后行氣管插管，并行機械通氣。對照組配合常規(guī)通氣策略：吸入氧濃度50%，潮氣量10 ml/kg，呼吸頻率16次/min。觀察組配合肺保護性通氣策略：吸入氧濃度50%，潮氣量6 ml/kg，呼吸頻率16次/min，呼氣末正壓通氣(PEEP)5 cm HO，每30 min膨肺1次，膨肺壓力40 cm HO，持續(xù)10 s。術(shù)中吸入七氟烷2%～3%加泵注瑞芬太尼0.20 μg/(kg·min)，并每小時追加順式阿曲庫銨0.10 mg/kg行麻醉維持，術(shù)畢在手術(shù)室內(nèi)拔管后送至麻醉恢復室，待麻醉后恢復改良(Aldrete)評分≥9分時送回病房。

1.3 觀察指標 (1)血流動力學指標：記錄常規(guī)通氣策略/肺保護性通氣策略前(T)和后30 min(T)的血流動力學指標變化，包括HR、MAP和SPO。(2)應激指標：采集兩組患者治療前后的動脈血、靜脈血各3 ml，采用全自動血液分析儀檢測氧化應激指標丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。(3)麻醉蘇醒后不良反應：包括肺部感染、惡心嘔吐、呼吸抑制、低氧血癥等。

2 結(jié) 果

2.1 血流動力學比較 T時，兩組HR、MAP和SPO差異無統(tǒng)計學意義，T時，兩組HR、MAP和SPO均降低，且觀察組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05，表1)。

2.2 氧化應激反應比較 治療后觀察組MDA水平顯著低于對照組，SOD水平顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(<0.05，表2)。

2.3 麻醉蘇醒后不良反應比較 麻醉蘇醒后，不良反應主要包括：惡心嘔吐、呼吸抑制、低氧血癥、肺部感染。觀察組麻醉蘇醒后不良反應率(7.5%)低于對照組(27.5%)，差異有統(tǒng)計學意義(<0.05，表3)。

3 討 論

近年來，隨著新生兒聽力篩查的普及和聽力診斷技術(shù)的進步，越來越多的SNHL患兒被發(fā)現(xiàn)。CI是一種電子裝置，其可由體外言語處理器將機械聲信號轉(zhuǎn)換為電信號，并可通過植入體內(nèi)的電極系統(tǒng)直接興奮聽神經(jīng)而發(fā)揮重建或恢復聽覺功能的作用。近年來，隨著CI裝置可靠性的提高和植入術(shù)的進步，CI植入術(shù)已成為治療重度和極重度SNHL患兒的唯一途徑，可有效促進聽力損失患兒言語交流及聽力能力恢復。但嬰幼兒年齡小，肺功能尚未發(fā)育完全，靜吸復合麻醉下長時間行CI植入術(shù)較易引起血流動力學波動和術(shù)后并發(fā)癥，因此如何提高麻醉有效性和安全性成為臨床亟需解決的難題。

全麻誘導期間插管后行機械通氣短時間內(nèi)會出現(xiàn)肺不張和肺內(nèi)分流，造成功能殘氣量降低，體內(nèi)氧儲量減少。既往為了保障有效通氣常強調(diào)給予足夠的潮氣量及每分鐘通氣量，但該通氣模式較易引起肺泡容積過大，氣道壓過高，肺泡毛細血管屏障損傷等而影響肺功能，從而加重機體應激反應，進一步影響術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定性，影響麻醉和手術(shù)安全性。肺保護性通氣策略是指給予較小的潮氣量，一定水平的PEEP，并輔以間斷性肺復張策略使萎陷的肺泡重新開放，該通氣模式可有效維持肺呼氣末的容積，促使塌陷的肺復張，并可增加功能殘氣量，從而改善肺的順應性和氧合功能，保護肺功能，維持血流動力學穩(wěn)定，并減少麻醉相關不良反應。本研究中，T時兩組HR、MAP和SPO均降低，且觀察組均低于對照組，同時，觀察組麻醉蘇醒后不良反應率低于對照組，提示重度和極重度SNHL患兒在行CI植入術(shù)中給予肺保護性通氣配合靜吸復合麻醉可維持血流動力學穩(wěn)定，并減少麻醉蘇醒后惡心嘔吐、呼吸抑制、低氧血癥等不良反應的發(fā)生，不僅患兒的應激反應更小，同時安全性更高，使患兒獲益。

綜上所述，肺保護性通氣配合靜吸復合麻醉可維持小兒CI植入術(shù)中的血流動力學穩(wěn)定，并降低患兒的應激反應水平，減少麻醉蘇醒后不良反應的發(fā)生，安全可靠，值得推廣。