段坤龍，張智林，周惠惠，張 君，桑 林，孫園園，鞏 雪，于 銘

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710032)

胰腺癌預(yù)后極差，快速準(zhǔn)確診斷對后續(xù)治療十分重要。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺細(xì)胞學(xué)/組織學(xué)檢查主要包括經(jīng)皮細(xì)針穿刺抽吸(fine needle aspiration, FNA)和穿刺活檢(core needle biopsy, CNB)，簡便、可靠、經(jīng)濟(jì)，可用于診斷病變性質(zhì)[1]。FNA臨床應(yīng)用廣泛，但僅能提供少許細(xì)胞或液體，而無法滿足完整組織學(xué)分析的需要；CNB則潛在并發(fā)癥相對較多。本研究回顧性分析接受22G FNA和18G CNB胰腺占位性病變患者，比較其價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月—2021年6月112例于空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受二維超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮FNA和/或CNB的胰腺占位性病變患者，男62例、女50例，年齡34～79歲、平均(59.3±10.2)歲；對其中110例行單次、2例行2次二維超聲引導(dǎo)下活檢，共取得114組穿刺病理，根據(jù)穿刺方式分為FNA組(n=53)及CNB組(n=61)(表1)。排除臨床資料不完整或失訪者。穿刺前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 穿刺前囑患者空腹8 h以上。采用Philips EPIQ 7多普勒超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭，頻率1～5 MHz。囑患者平臥，將探頭置于上腹部，掃查胰腺，觀察腫塊位置、大小、胰管擴(kuò)張程度、病灶內(nèi)及其周圍血管等情況，并預(yù)設(shè)穿刺通道：首選經(jīng)腹膜入路，必要時選擇經(jīng)胃或經(jīng)肝入路，保證活檢針垂直推進(jìn)，即選擇最短進(jìn)針路徑，同時避開大血管、擴(kuò)張的胰膽管及正常胰腺組織等結(jié)構(gòu)。

1.2.1 FNA 常規(guī)消毒鋪巾，行局部麻醉；于超聲引導(dǎo)下以22G PTC針穿刺胰腺包塊后拔出針芯，反復(fù)穿刺5次后退針；再選擇包塊其他2處實性部分，重復(fù)上述穿刺操作；將取出的組織液置于載玻片上涂片數(shù)張，以涂片上可見白色顆粒為取材成功；最后以95%乙醇固定后送病理科檢查。

1.2.2 CNB 常規(guī)消毒鋪巾、行局部麻醉后，以11號刀片切開皮膚，于超聲引導(dǎo)下采用Bard自動活檢槍和18G活檢針穿刺；囑患者屏住呼吸后扣動扳機(jī)，重復(fù)穿刺取樣1～4次，取樣長度為2.2 cm，以穿刺針槽內(nèi)可見組織條為取材成功；以10%甲醛溶液固定后送病理科檢查。

1.3 評估 以穿刺標(biāo)本可用于病理診斷為取材滿意。

完成穿刺后監(jiān)測患者生命體征和癥狀，記錄并發(fā)癥，包括發(fā)熱、出血、疼痛、胰腺炎及腫瘤針道轉(zhuǎn)移等；根據(jù)介入放射學(xué)會經(jīng)皮穿刺檢查指南[2]確定并發(fā)癥類型：①輕微并發(fā)癥，一過性發(fā)熱、疼痛及短暫暈厥等不需要臨床干預(yù)且不造成明顯后續(xù)影響，或持續(xù)性發(fā)熱、疼痛等僅需對癥治療且不造成明顯后續(xù)影響的癥狀或疾?。虎趪?yán)重并發(fā)癥，出血、嚴(yán)重持續(xù)疼痛等需接受<48 h 住院治療，或失血過多、重癥胰腺炎、腫瘤針道轉(zhuǎn)移等需接受手術(shù)等住院時間>48 h的癥狀或疾病。

根據(jù)言語分類評分量表[3]記錄疼痛程度：①輕度疼痛，不能忽視但無需干預(yù)；②中度疼痛，影響注意力，需要接受藥物等治療；③重度疼痛，需立即治療。將輕、中度疼痛歸于輕微并發(fā)癥，重度疼痛歸于嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 部分患者接受手術(shù)治療，其他接受臨床隨訪；根據(jù)手術(shù)病理或≥6個月臨床隨訪結(jié)果得出最終診斷，以隨訪期內(nèi)疾病進(jìn)展為惡性，否則為良性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用 SPSS 25.0統(tǒng)計分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料，行t檢驗；以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布計量資料，行秩和檢驗；采用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較計數(shù)資料。以多因素logistic回歸分析觀察穿刺后并發(fā)癥的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

38例出現(xiàn)輕、中度疼痛(FNA組9例輕度、2例中度疼痛，CNB組18例輕度、9例中度疼痛)，均于休息或止痛針治療后有所緩解；1例接受CNB后出現(xiàn)一過性暈厥，為精神緊張等心理因素所致。未見嚴(yán)重并發(fā)癥。FNA組并發(fā)癥(P<0.05，表1)及疼痛發(fā)生率均低于CNB組(χ2=6.034，P=0.014)。

表1 接受超聲引導(dǎo)下FNA或CNB的胰腺占位性病變患者一般資料及并發(fā)癥比較

114組病理中，113組(99.12%，113/114)取材滿意。FNA組(圖1)取材滿意率為98.11%(52/53)，CNB組(圖2)為100%(61/61)。1組取材不滿意的FNA標(biāo)本可能為穿刺腫瘤非活性區(qū)所致，后于超聲造影引導(dǎo)下再行FNA，病理提示腺癌，并經(jīng)隨訪證實。

52組取材滿意的FNA標(biāo)本中，穿刺病理診斷惡性45組，其中3組經(jīng)手術(shù)病理、42組經(jīng)隨訪證實惡性；穿刺病理診斷良性7組，其中隨訪確診惡性4組、良性3組。61組取材滿意的CNB標(biāo)本中，穿刺病理診斷惡性59組，其中6組經(jīng)手術(shù)病理、53組經(jīng)隨訪證實惡性；穿刺病理診斷良性2組，均經(jīng)隨訪證實良性。FNA診斷胰腺占位性病變的準(zhǔn)確率和敏感度均低于CNB(P均<0.05)，見表2。

表2 超聲引導(dǎo)下FNA與CNB診斷胰腺占位性病變的效能(%)

根據(jù)有無并發(fā)癥將114組病理分為并發(fā)癥組(n=39)及無并發(fā)癥組(n=75)，2組患者性別、病灶位置、胰管擴(kuò)張程度及病灶最大徑差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，年齡、穿刺方式及穿刺針數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.192、7.968、8.990，P均<0.05)。logistic回歸分析顯示，年齡和穿刺方式是胰腺占位性病變FNA或CNB后發(fā)生并發(fā)癥的獨立影響因素(表3)。

表3 影響胰腺占位性病變FNA或CNB后并發(fā)癥的logistic分析結(jié)果

3 討論

胰腺癌惡性程度高且進(jìn)展速度快，快速準(zhǔn)確診斷對后續(xù)臨床治療具有重要意義。WEI等[4]發(fā)現(xiàn)，對二維超聲引導(dǎo)下穿刺未能明確的胰腺病變，超聲造影引導(dǎo)下穿刺可提高其診斷準(zhǔn)確率。本研究以22G FNA和18G CNB對胰腺占位性病變進(jìn)行穿刺取材，滿意度均較好，僅1例FNA取材不滿意，后于超聲造影引導(dǎo)下再行FNA，獲得準(zhǔn)確診斷。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)NA診斷胰腺占位性病變的準(zhǔn)確率和敏感度均低于CNB，而二者特異度、陰性預(yù)測值和陽性預(yù)測值則無明顯差異，與既往研究[5-6]結(jié)果基本一致；提示若穿刺前評估顯示粗針活檢針安全距離內(nèi)無明顯大血管、擴(kuò)張胰膽管和正常胰腺組織時可行CNB，以獲得較大取材量用于免疫組織化學(xué)檢查，指導(dǎo)臨床制定后續(xù)治療方案，但同時需考慮病灶具體情況[7]，否則采用安全系數(shù)較高的FNA更為合適。研究[6]顯示，CNB+FNA的診斷性能與單獨CNB或單獨FNA類似，即無需重復(fù)采用兩種方式進(jìn)行診斷。

既往文獻(xiàn)[7]報道，穿刺后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為0～6.1%，腫瘤針道轉(zhuǎn)移發(fā)生率極低[8]，且接受穿刺細(xì)胞學(xué)/組織學(xué)檢查的胰腺占位性病變患者多為晚期不可切除胰腺癌[9]，即便發(fā)生腫瘤播散，對其總體生存期的影響亦有限。本研究FNA組和CNB組輕微并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.75%和45.90%，略高于既往報道[10]，可能與本研究將無需臨床干預(yù)的癥狀或疾病亦歸為并發(fā)癥有關(guān)；未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

MUELLER等[11]認(rèn)為穿刺后并發(fā)癥風(fēng)險不能歸因于任何影響因素。本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡、穿刺方式和穿刺針數(shù)可影響FNA或CNB后并發(fā)癥；多因素logistic回歸分析則顯示僅年齡和穿刺方式為其獨立影響因素。目前對并發(fā)癥尚無統(tǒng)一定義，有待進(jìn)一步觀察。

本研究主要局限性：①未納入接受超聲內(nèi)鏡或CT引導(dǎo)下穿刺細(xì)胞學(xué)/組織學(xué)檢查的患者，存在選擇偏倚；②患者多病情嚴(yán)重，且良性病例數(shù)較少。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下CNB或FNA均可安全有效地診斷胰腺占位性病變；CNB診斷準(zhǔn)確率及敏感度較高，而FNA并發(fā)癥較少。