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      超聲引導(dǎo)下射頻消融治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥

      2022-10-05 07:51:30杜琳瑤孫永杰任雙頌
      關(guān)鍵詞:腹壁消融內(nèi)膜

      杜琳瑤,孫永杰,任雙頌,聞 茹,車(chē) 穎*

      (1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科,遼寧 大連 116011;2.青島市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科,山東 青島 266034)

      腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis, AWE)指皮下脂肪層和/或腹壁肌肉中存在子宮內(nèi)膜組織,常繼發(fā)于剖宮產(chǎn)術(shù)后[1-2]。AWE具有類(lèi)似惡性生物學(xué)行為,且存在0.3%~1.0%的惡變風(fēng)險(xiǎn),一旦確診應(yīng)盡早治療[2-3]。傳統(tǒng)藥物治療AWE效果有限,且不良反應(yīng)多;手術(shù)治療創(chuàng)傷大、恢復(fù)期長(zhǎng)[4]。射頻消融(radiofrequency ablation, RFA)用于治療腔內(nèi)實(shí)體腫瘤具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。本研究觀察RFA治療AWE的有效性及安全性。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 回顧性分析2019年12月—2021年5月11例于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受超聲引導(dǎo)下RFA治療的AWE患者,年齡30~36歲,平均(33.7±2.1)歲;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)16.50~26.50 m2/kg體質(zhì)量,平均(20.83±2.50)m2/kg體質(zhì)量;均為單發(fā)病灶,8例位于皮下脂肪層、3例累及肌肉層,病灶最大徑1.47~3.70 cm,平均(2.19±0.70)cm;均有剖宮產(chǎn)史,就診時(shí)為剖宮產(chǎn)后1~4年,平均(2.05±0.96)年,于手術(shù)切口周?chē)贡趦?nèi)觸及包塊,8例見(jiàn)于瘢痕左側(cè)、3例見(jiàn)于右側(cè);均伴痛經(jīng),視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale, VAS)評(píng)分2~6分,平均(4.27±1.42)分;2例RFA治療前曾服用藥物,療效不佳。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹壁包塊,經(jīng)組織穿刺活檢病理證實(shí)為AWE;②腹壁包塊處皮膚表面無(wú)破損;③存在安全穿刺路徑;④凝血功能正常。排除有嚴(yán)重心腦血管疾病等RFA禁忌證者。

      1.2 儀器與方法 采用GE Logig9彩色多普勒超聲診斷儀,配備高頻線陣探頭(頻率12~14 MHz),支持超聲造影(contrast enhanced ultrasound, CEUS)。囑患者平臥,以CDFI及CEUS(造影劑為聲諾維2.0~2.4 ml)確定病灶范圍,觀察其內(nèi)血流分布及周?chē)匾徑Y(jié)構(gòu),選擇最佳穿刺進(jìn)針點(diǎn)并規(guī)劃布針?lè)桨?。之后常?guī)消毒、鋪巾,監(jiān)測(cè)生命體征,以1%利多卡因+羅哌卡因(1∶1比例)行局部麻醉,并于病灶周?chē)⒁后w隔離帶。采用RFA儀及電極針,將18G一次性RFA電極針插入病灶內(nèi),由深入淺、由遠(yuǎn)及近以功率20~40 W進(jìn)行消融,根據(jù)局部皮膚對(duì)熱輻射的反應(yīng)和變化調(diào)整消融能量及時(shí)間,發(fā)現(xiàn)氣化高回聲超過(guò)病灶邊緣1 cm時(shí)終止消融;于高回聲消散后復(fù)查CEUS,評(píng)估消融范圍,以消融部分呈無(wú)增強(qiáng)且范圍較消融前CEUS所示病灶邊界外擴(kuò)大0.5~1.0 cm為消融完全;如見(jiàn)殘留病灶則進(jìn)行補(bǔ)充消融。治療期間觀察患者疼痛及消融區(qū)皮膚情況,治療后對(duì)消融區(qū)皮膚進(jìn)行冰敷。

      1.3 療效評(píng)價(jià) 于RFA后1、3、6、9及12個(gè)月復(fù)查常規(guī)超聲及CEUS,評(píng)估病灶大小及血流灌注情況,病灶體積=(D1×D2×D3)×π/6,D1、D2、D3分別為病灶的3個(gè)徑線,計(jì)算病灶體積相比治療前縮小率(volume reduction rate, VRR);調(diào)查臨床癥狀改善情況及VAS評(píng)分。記錄術(shù)后不良事件,按照國(guó)際介入放射學(xué)會(huì)(Society of Interventional Radiology, SIR)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)級(jí):A級(jí),不需要治療,無(wú)不良后果;B級(jí),需要觀察或簡(jiǎn)單治療,無(wú)不良后果;C級(jí),需要治療,住院時(shí)間在2天內(nèi);D級(jí),需要進(jìn)一步治療并提升護(hù)理等級(jí),住院時(shí)間>2天;E級(jí),永久性后遺癥;F級(jí),死亡。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。分別以±s及中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示呈正態(tài)及偏態(tài)分布的計(jì)量資料。采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)比較治療后不同時(shí)間點(diǎn)病灶體積及痛經(jīng)VAS評(píng)分與治療前的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 療效 治療后1、3、6、9及12個(gè)月,AWE病灶體積逐漸減小直至消失,與治療前比較變化明顯(P均<0.05),VRR逐漸上升至100%;1例治療后3個(gè)月、3例6個(gè)月、3例9個(gè)月、4例12個(gè)月病灶完全消失;術(shù)后痛經(jīng)VAS評(píng)分逐漸降低,與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。CEUS顯示治療前、后病灶血流灌注變化明顯,RFA前8例(8/11,72.73%)呈不均勻低增強(qiáng)、3例(3/11,27.27%)呈不均勻等或略高增強(qiáng),均有明顯血流灌注;治療后即刻復(fù)查CEUS顯示病灶內(nèi)無(wú)明顯增強(qiáng)及血流灌注。見(jiàn)圖1及表1。

      表1 RFA治療AWE效果評(píng)價(jià)

      2.2 安全性 1例RFA后局部皮膚熱痛伴輕微水腫,未予處理,1天后自行恢復(fù),屬SIR B級(jí);未見(jiàn)其他相關(guān)不良反應(yīng)。

      3 討論

      盆腔外子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率較低,可見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺、肝、膽囊、胃腸道、會(huì)陰、臍部、腹股溝疝或腹壁等處[2,8]。目前普遍認(rèn)為AWE與術(shù)中子宮內(nèi)膜碎片污染和傳播有關(guān),還可能與BMI相關(guān):體型肥胖可增加手術(shù)難度,導(dǎo)致子宮切口與腹部皮膚縫合欠佳,使內(nèi)膜細(xì)胞脫落于腹壁[9]。本組全部11例患者均有剖宮產(chǎn)史,多數(shù)患者BMI處于正常水平,僅1例偏高,可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。

      外科手術(shù)是治療AWE的首選方法,成功率可達(dá)95%[4,10],但通常需要切除病灶及其周?chē)w維組織,損傷較大、恢復(fù)期長(zhǎng),且手術(shù)造成腹壁或筋膜嚴(yán)重缺損時(shí),需植入網(wǎng)片修補(bǔ)以加強(qiáng)腹壁功能、防止術(shù)后發(fā)生切口疝,增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[11-12],且補(bǔ)片感染發(fā)生率為1%~8%[12]。

      精準(zhǔn)、微創(chuàng)治療理念現(xiàn)已獲得普遍認(rèn)可。RFA將射頻電流轉(zhuǎn)換成電磁能;組織吸收電磁能后,細(xì)胞內(nèi)正、負(fù)離子快速運(yùn)動(dòng),相互摩擦產(chǎn)熱,溫度>50℃可使組織發(fā)生不可逆損傷,以達(dá)到治療目的[13];用于治療肝臟、子宮、甲狀腺等疾病效果顯著[14-16]。目前 RFA用于治療AWE的報(bào)道較少,且未形成統(tǒng)一操作規(guī)范,這與AWE發(fā)病率較低有關(guān)。CARRAFIELLO等[17]于超聲引導(dǎo)下以RFA治療1例AWE,術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn),且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。為徹底清除AWE病灶、降低復(fù)發(fā)率,RFA治療區(qū)域應(yīng)覆蓋病灶外及其周?chē)? cm范圍,以防止遺漏影像學(xué)無(wú)法顯示的潛在、微小病灶。本研究以上述方法治療AWE,治療后1、3、6、9及12個(gè)月,AWE病灶體積較術(shù)前明顯縮小,VRR分別為(35.98±9.25)%、(82.42±10.98)%、(97.78±2.97)%、(99.61±0.88)%及100%;同時(shí)患者VAS評(píng)分均較治療前明顯降低,與鄧偉等[18]的結(jié)果相符。

      本研究隨訪期間AWE均未復(fù)發(fā),可能與病灶較小有關(guān)。對(duì)于復(fù)發(fā)的AWE可重復(fù)應(yīng)用RFA,復(fù)雜程度及所致創(chuàng)傷均小于再次進(jìn)行外科手術(shù)操作。對(duì)AWE行RFA的關(guān)鍵在于充分消融的同時(shí)盡量避免損傷周?chē)M織,病灶鄰近皮膚或壁腹膜時(shí),可采用水隔離技術(shù)減少熱損傷,術(shù)后及時(shí)冰敷降溫也有助于避免皮膚熱損傷。對(duì)于體積大、范圍廣的AWE病灶,應(yīng)注意預(yù)防RFA后脂肪液化壞死和肌炎,分次消融可降低其發(fā)生率。

      綜上,RFA治療AWE安全、有效且創(chuàng)傷小。本研究為回顧性觀察,樣本量小,且納入病灶較小、隨訪時(shí)間較短;有待多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn),并與外科手術(shù)等對(duì)比,進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。

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