李金沛 曾旋 徐宇翔 張嬌紅 葉濤生

氣管支氣管結(jié)核(Tracheal bronchial tuberculosis, TBTB)是指氣管、支氣管的粘膜和粘膜下層、平滑肌、軟骨及外膜而發(fā)生的管壁結(jié)核病變[1]，依據(jù)纖維支氣管鏡下形態(tài)學(xué)改變，TBTB可分為炎癥浸潤型、潰瘍壞死型、瘢痕狹窄型、 肉芽增殖型、淋巴結(jié)瘺型、 管腔軟化型，但往往鏡下表現(xiàn)也可呈現(xiàn)混合型(以上類型2種或以上同時存在)。氣管支氣管結(jié)核起病隱匿、臨床表現(xiàn)不具有特異性，臨床上誤診、漏診時有報道[2]。兒童由于免疫特點不同于成年人，兒童氣管支氣管結(jié)核的表現(xiàn)更加不典型，有報道在肺結(jié)核的兒童中，氣管結(jié)核發(fā)病率達41%～63%[3]。不同類型的氣管結(jié)核對肺功能的影響各不相同，支氣管鏡檢查在診斷氣管結(jié)核并評估氣管結(jié)核的類型以及后續(xù)介入治療中的價值逐漸受到重視[4]。本研究通過回顧性收集本院經(jīng)病原學(xué)確診肺結(jié)核并進行支氣管鏡檢查的139例患兒的臨床資料及氣管鏡下特點進行分析，為兒童支氣管結(jié)核的診治提供參考。

資料與方法

一、研究資料

1. 回顧分析 2015年6月至2021年6月于深圳市第三人民醫(yī)院結(jié)核科經(jīng)病原學(xué)確診肺結(jié)核[5]并進行支氣管鏡檢查的139例肺結(jié)核患兒臨床信息及影像學(xué)、氣管鏡資料，分析其臨床及鏡下特點。本研究獲得深圳市第三人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

2. 支氣管鏡診斷 患兒均取得監(jiān)護人同意并簽署支氣管鏡檢查知情同意書后，在全麻+局麻或者鎮(zhèn)靜+局麻下，進行支氣管鏡檢查。支氣管鏡經(jīng)喉罩或者鼻腔咽部喉部聲門進入氣管后依次檢查氣管、主支氣管、葉支氣管、段支氣管，了解病灶部位，重點觀察瘢痕狹窄型改變、潰瘍壞死型改變、肉芽增殖型改變、炎癥浸潤型改變、淋巴結(jié)瘺型改變、 管腔軟化型改變等典型TBTB的鏡下特征。

二、統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示，采用χ2檢驗及Fisher 確切概率法進行組間比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、臨床信息

139例肺結(jié)核患兒中有77例合并氣管支氣管結(jié)核，77例患兒中，男13例，女64例，女性占83.1%，患兒年齡范圍1～14歲，平均年齡(11.6±3.1)歲，其中男性平均年齡(9.4±3.5)歲，女性平均年齡(12.1±2.8)歲，TBTB患兒性別構(gòu)成比存在統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=27.309,P<0.001)(表1)。

表1 兒童性別與疾病診斷[n(%)]

二、胸部CT信息

139例肺結(jié)核患兒中，胸部CT提示雙肺多發(fā)病灶30例(21.6%)，病灶累及右上葉 24例(17.3%),左上葉30例(21.6%)，出現(xiàn)1個及1個以上肺葉肺段同時受累的共有54例(38.8%)，其中1例患兒胸部CT未見明顯異常(表2)。

表2 肺結(jié)核兒童的胸部CT影像病變部位[n(%)]

三、氣管支氣管結(jié)核累及部位及類型

77例氣管支氣管結(jié)核患兒鏡下發(fā)現(xiàn)累及部位如下：中央氣道(氣管、主氣管)50例(42.7%)、左上葉支氣管27例(23.1%)、右上葉支氣管 15例(12.8%)。鏡下呈現(xiàn)，存在1個及1個以上的氣管支氣管結(jié)核病灶有34例(44.2%)。氣管支氣管結(jié)核患兒鏡下類型如下：炎癥浸潤型41例(53.2%)(圖1A)、潰瘍壞死型36例(46.8%)(圖1B)、瘢痕狹窄型34例(44.2%)(圖1C)、肉芽增殖型17例(22.1%)(圖1D)、管腔軟化型2例(2.6%)(圖1E)、淋巴結(jié)瘺型0例。鏡下呈現(xiàn)混合型(以上類型可出現(xiàn)1種或1種以上同時存在)44例(57.1%)(表3-1、3-2)。

注：圖1均是電子支氣管鏡下支氣管結(jié)核各種類型的病變表現(xiàn)：A炎癥浸潤型；B潰瘍壞死型；C瘢痕狹窄型；D肉芽增殖型；E管腔軟化型。

表3-1 氣管結(jié)核兒童氣管鏡下累及部位及類型[n(%)]

表3-2 氣管結(jié)核兒童氣管鏡下累及部位[n(%)]

討 論

兒童肺結(jié)核病臨床上往往難以與細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、哮喘、支氣管異物等常見呼吸道疾病鑒別，兒童肺結(jié)核病誤診或漏診常有發(fā)生[7]。氣管支氣管結(jié)核臨床癥狀更不典型，且部分兒童因機體免疫力低，常合并細(xì)菌、病毒、肺炎支原體等感染，經(jīng)抗感染治療后癥狀反復(fù)，導(dǎo)致氣管結(jié)核診斷更加困難，甚至造成肺功能不可逆損害，因此，我們擬對近年在本院確診的兒童氣管支氣管結(jié)核的臨床特點作一梳理，為該病的診療提供參考。

本研究中，我們發(fā)現(xiàn)與男性患兒相比，女性肺結(jié)核患兒更易合并氣管支氣管結(jié)核，國內(nèi)一份多中心的報道中[8]從1～80歲的研究中表明，年輕女性患者更易患?xì)夤芙Y(jié)核，國外SHIM Y S[9]及Watanabe[10]有關(guān)報道，也是以女性兒童為主，但是國內(nèi)劉芳[11]及賀薷萱[12]的小樣本報道卻以男性兒童為主，造成這種差異的具體原因仍不清楚，但總體上看，女性支氣管結(jié)核的發(fā)病率較高，提示需要更加關(guān)注女性肺結(jié)核患兒的支氣管鏡檢查以爭取早診斷早治療。

本研究中，胸部CT顯示病變累及左上葉及右上葉病灶的病例數(shù)大于總病例數(shù)的60%，雙上肺為肺結(jié)核好發(fā)部位[13]，通過氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)氣管結(jié)核主要累及氣管、主支氣管及雙上肺支氣管，部分患兒同時累及多個部位，提示兒童的氣管結(jié)核主要累及氣管及雙側(cè)主氣管這些大氣道，與國內(nèi)劉芳[14]報道類似；而An-Xia Jiao[3]的研究中，5歲以下患兒病部位以右中葉及左上葉為主(達73.2%)，與本研究中的左主支氣管病灶占多數(shù)不同，可能與患兒年齡段存在密切關(guān)系，年齡越小的兒童免疫功能更不健全，因此氣管結(jié)核的部位可能更加不典型。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，兒童TBTB鏡下病變類型主要是潰瘍壞死型(46.8%)及瘢痕狹窄型(44.2%)，幾乎占到一半以上，其次是肉芽增殖型，而管腔軟化型及淋巴結(jié)瘺型發(fā)生率極低，而且多種病變類型常同時發(fā)生在同一患兒上，這與之前研究結(jié)果提示同一患兒可同時存在多種病變一致[11]，而張廷梅[4]報道的年齡組兒童以單一病變類型多見的結(jié)果不同，存在這種差異，可能與本組研究患兒平均年齡較大、從發(fā)病到氣管鏡檢查時間長短不同等多種因素有關(guān)。本研究中鏡下未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)瘺型的氣管支氣管結(jié)核患兒，與賀薷萱[12]研究中提出淋巴結(jié)瘺型的氣管支氣管結(jié)核多出現(xiàn)在年齡幼小的患兒有明顯差異，推測本組納入研究患兒年齡較大有關(guān)。國內(nèi)研究顯示了患兒經(jīng)支氣管鏡檢查早期診斷氣管支氣管結(jié)核的重要性[4]，對可能造成氣管狹窄甚至堵塞的氣管結(jié)核行支氣管鏡下介入治療，清理潰瘍壞死物及肉芽組織，解除氣道阻塞，能夠促進病灶吸收及加快組織修復(fù)[16]，對氣管支氣管瘢痕狹窄[15]影響通氣的患兒，進行局部球囊擴張術(shù)或冷凍治療術(shù)，有利于減少嚴(yán)重的氣管支氣管狹窄發(fā)生，改善肺通氣，提高患兒的生活質(zhì)量[17]。因此，我們認(rèn)為通過鏡下發(fā)現(xiàn)氣管支氣管結(jié)核表現(xiàn)為潰瘍壞死型、瘢痕狹窄、肉芽增殖型的兒童，有必要爭取盡早介入治療，減少不可逆的大氣道狹窄的發(fā)生。

本研究不足之處：第一，患兒出現(xiàn)癥狀到進行氣管鏡檢查的時間長短不一，未能完全反應(yīng)氣道病灶進展的全過程；第二，本研究屬于單中心小樣本，納入病例數(shù)少，未能完全反映兒童氣管結(jié)核的患病率全貌。

綜上所述，兒童肺結(jié)核易合并氣管支氣管結(jié)核，相比男性兒童，女性兒童肺結(jié)核更易合并氣管支氣管結(jié)核，因此，臨床對于常規(guī)抗感染治療效果差、胸部影像學(xué)檢查懷疑為肺結(jié)核或者提示存在氣道阻塞的兒童，應(yīng)及早行支氣管鏡檢查以明確診斷、避免錯過最佳治療時機。