劉浩雷 曹偉云 向毅 伍世葵

肺結(jié)節(jié)的早篩、早診、早治，能明顯降低肺癌的病死率，但是目前肺癌高危人群的定義缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，各國對高危人群的界定不盡相同，如美國的國家肺癌篩查試驗中定義的高危人群為55～74歲的吸煙者(≥30包年)或既往吸煙者(戒煙小于15年)[1]；我國綜合國外相關(guān)指南并結(jié)合我國實際情況，將肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且具有以下任一危險因素者：(1)吸煙≥20包年(或400年支)，或曾經(jīng)吸煙≥20包年(或400年支)，戒煙時間<15年；(2)有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史(如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者)；(3)合并慢性阻塞性肺疾病、彌漫性肺纖維化或有肺結(jié)核病史者；(4)既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者[2]。從以上對肺癌高危人群的界定來看，勢必會遺漏相當(dāng)一部分女性患者。因此，有必要對女性惡性肺結(jié)節(jié)的臨床-影像-病理特征及獨立危險因素進(jìn)行研究。

資料與方法

一、研究對象

選擇2018年1月—2021年11月在我院經(jīng)手術(shù)切除且病理證實的女性肺結(jié)節(jié)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)符合肺結(jié)節(jié)定義即直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的肺部陰影，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[2]；(2)有明確的病理結(jié)果；(3)經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)>3cm的肺部腫塊；(2)術(shù)前接受放化療者；(3)資料不完善者。

二、研究方法

1 一般資料采集 記錄并納入患者年齡、絕經(jīng)年齡和病理結(jié)果，詢問患者的既往史、吸煙史、被動吸煙情況、家族史和臨床癥狀等資料。

2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均常規(guī)行胸部三維CT檢查，由2位放射科高年資醫(yī)師分析患者影像學(xué)資料，記錄結(jié)節(jié)部位、最大直徑、CT值和結(jié)節(jié)類型，對結(jié)節(jié)是否具有毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管集束征和空泡征進(jìn)行判斷，如遇分歧則經(jīng)討論后決定。

三、數(shù)據(jù)處理及統(tǒng)計

結(jié) 果

一、臨床特征和病理資料

2018年1月至2021年11月在我院經(jīng)手術(shù)切除且病理證實的肺結(jié)節(jié)患者共203例，其中129例(63.5%)女性肺結(jié)節(jié)患者納入本研究，年齡均值為(51.8±12.7)歲，最小21歲，最大74歲。吸煙者1例(0.7%)，被動吸煙74例(57.4%)，結(jié)核病史1例(0.7%)，既往有腫瘤病史或家族腫瘤病史者17例(13.2%)，有臨床癥狀(主要是咳嗽)者10例(7.8%)。病理結(jié)果顯示，良性結(jié)節(jié)47例(36.4%)，惡性結(jié)節(jié)82例(63.6%)。良性結(jié)節(jié)有：曲霉菌感染(1例，0.7%)、非典型腺瘤樣增生(2例，1.6%)、硬化性血管瘤(2例，1.6%)、結(jié)核瘤(3例，2.3%)、錯構(gòu)瘤(4例，3.1%)、炎性病變(6例，4.7%)、原位癌(29例，22.5%)。惡性結(jié)節(jié)有：鱗癌(2例，1.6%)、微浸潤性腺癌(24例，18.6%)、浸潤性腺癌(56例，43.4%)。統(tǒng)計分析顯示惡性結(jié)節(jié)患者的年齡明顯大于良性結(jié)節(jié)患者，惡性結(jié)節(jié)患者的絕經(jīng)期婦女明顯多于良性結(jié)節(jié)患者；而且惡性結(jié)節(jié)患者被動吸煙的比例明顯高于良性結(jié)節(jié)患者(P<0.05)(見表1)。

表1 良惡性肺結(jié)節(jié)女性患者臨床特征比較

二、影像學(xué)特征

通過比較良惡性肺結(jié)節(jié)女性患者的影像學(xué)資料，結(jié)果顯示惡性肺結(jié)節(jié)患者的毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管集束征、空泡征和≥10 mm結(jié)節(jié)，均明顯多于良性肺結(jié)節(jié)患者；而且惡性肺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)最大直徑明顯大于良性肺結(jié)節(jié)患者(P<0.05)(見表2)。

表2 良惡性肺結(jié)節(jié)女性患者影像學(xué)資料的比較

三、多因素分析

將上述單因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的變量：年齡、絕經(jīng)期、被動吸煙、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管集束征、空泡征、≥10mm結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)最大直徑等納入多因素回歸分析，結(jié)果顯示被動吸煙、胸膜牽拉征、≥10mm結(jié)節(jié)是判斷女性惡性肺結(jié)節(jié)的獨立危險因素(P<0.05)(見表3)。

表3 Logistic 多因素回歸分析結(jié)果

討 論

自20世紀(jì)90年代開始，隨著胸部低劑量CT技術(shù)的發(fā)展，肺癌篩查進(jìn)入了低劑量CT時代。國外的肺癌篩查試驗如國際早期肺癌行動計劃(I-ELCAP)[3]、美國國家肺癌篩查試驗(NLST)[1]、荷蘭-比利時肺癌篩查研究(NELSON)[4]均顯示胸部低劑量CT掃描可顯著提高肺癌的早期檢出率、生存率，降低肺癌的病死率。然而，目前肺癌高危人群的定義缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，導(dǎo)致低劑量CT篩查可能存在假陽性率高、輻射危害、過度診斷和過度治療等潛在危害[5]。我國肺癌發(fā)病的危險因素與西方國家相比更為復(fù)雜，而且中國女性吸煙率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于中國男性和國外女性[6]，孟瑞瑞等[7]基于美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南規(guī)定的高危人群定義進(jìn)行低劑量螺旋CT篩查，結(jié)果顯示僅有5.3%的受試者為女性，這與臨床實際不符合，說明需要充分考慮女性發(fā)生肺癌的危險因素。為此，我們回顧性分析了我院2018年至2021年因術(shù)前不能除外惡性腫瘤并最終行手術(shù)切除的女性肺結(jié)節(jié)病灶的臨床-影像-病理特征，研究發(fā)現(xiàn)：①女性惡性肺結(jié)節(jié)在年齡、絕經(jīng)期、被動吸煙、毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管集束征、空泡征、≥10mm結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)最大直徑等方面與良性肺結(jié)節(jié)有顯著差異；②被動吸煙、胸膜牽拉征、≥10mm結(jié)節(jié)，是判斷女性惡性肺結(jié)節(jié)的獨立危險因素；③女性惡性肺結(jié)節(jié)病理類型以腺癌為主。

臨床特征方面，女性肺結(jié)節(jié)患者中主動吸煙的很少(只有1例)，但被動吸煙的多，尤其是惡性肺結(jié)節(jié)患者中被動吸煙的達(dá)到了68.3%，明顯高于良性肺結(jié)節(jié)患者，多因素回歸分析顯示被動吸煙是女性惡性肺結(jié)節(jié)的獨立危險因素，因此可以考慮將女性被動吸煙情況納入肺癌的高危人群的界定范圍內(nèi)。其次，女性惡性肺結(jié)節(jié)患者的年齡明顯大于良性肺結(jié)節(jié)患者，而且有81.7%的惡性肺結(jié)節(jié)患者為絕經(jīng)期婦女，ALINA V.B.等[8]報道，絕經(jīng)年齡晚的女性，其肺癌比值比較低，提示正常的雌激素水平在女性肺癌中的保護(hù)性作用，但過高的雌激素水平則有相反的作用[9]。

影像學(xué)特征方面，具有毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管集束征和空泡征的肺結(jié)節(jié)常提示惡性概率大，而且胸膜牽拉征，還是惡性肺結(jié)節(jié)的獨立危險因素。王軍等[10]研究了多層螺旋CT影像學(xué)特征對結(jié)節(jié)型肺腺癌各亞型的臨床診斷價值，結(jié)果顯示胸膜牽拉征，是診斷微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌的獨立影響因素，與我們的結(jié)論一致。在本研究中顯示結(jié)節(jié)最大直徑與惡性肺結(jié)節(jié)密切相關(guān)，惡性肺結(jié)節(jié)的最大直徑明顯大于良性肺結(jié)節(jié)。有文獻(xiàn)報道結(jié)節(jié)最大直徑<5 mm的肺結(jié)節(jié)惡性率為0%～1%，5 mm至10 mm的肺結(jié)節(jié)惡性率為6%～28%，超過20 mm的肺結(jié)節(jié)惡性率為64%～82%[11]，因此肺結(jié)節(jié)最大直徑的大小決定了是否隨訪、隨訪時間和后續(xù)的處理原則，如美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)指南和Fleischner學(xué)會指南，不建議對<6 mm的亞實性肺結(jié)節(jié)進(jìn)行常規(guī)隨訪[12-13]，中國專家共識建議，對于>10mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)考慮活檢或手術(shù)切除[2]，美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)指南建議對于>15 mm的混合性磨玻璃結(jié)節(jié)可進(jìn)行PET/CT、非手術(shù)活檢或手術(shù)切除[14]，以上臨床決策，均建立在肺結(jié)節(jié)最大直徑的基礎(chǔ)上，提示肺結(jié)節(jié)最大直徑與結(jié)節(jié)惡性率密切相關(guān)。本研究還顯示≥10 mm結(jié)節(jié)是女性惡性肺結(jié)節(jié)的獨立危險因素，因此需重視≥10 mm的肺結(jié)節(jié)處理，對此類肺結(jié)節(jié)應(yīng)盡早請有經(jīng)驗的專家診治或多學(xué)科會診[15]。

病理特征方面，本研究中女性惡性肺結(jié)節(jié)的病理類型以微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌為主，僅有2例為鱗癌，而在良性肺結(jié)節(jié)中有較多的浸潤前病變(非典型腺瘤樣增生+原位癌)，浸潤前病變是一類緩慢發(fā)展的“惰性腫瘤”，此類肺結(jié)節(jié)的管理以隨訪觀察為主，但隨訪間隔和隨訪時間，還存在爭議[16]。

總之，本研究顯示女性惡性肺結(jié)節(jié)臨床特征傾向于年齡較大、絕經(jīng)期和被動吸煙的女性患者；影像學(xué)特征多表現(xiàn)為毛刺征、分葉征、胸膜牽拉征、血管集束征和空泡征，且與結(jié)節(jié)最大直徑密切相關(guān)；病理類型多以微浸潤性腺癌和浸潤性腺癌為主。臨床上需對具有被動吸煙、胸膜牽拉征和最大直徑≥10mm的女性肺結(jié)節(jié)提高警惕。但是，本研究為回顧性研究，研究對象來自于惡性結(jié)節(jié)可能性大且愿意接受手術(shù)切除的患者，存在選擇偏倚，結(jié)論有待大樣本量、多中心、前瞻性的臨床研究進(jìn)一步證實。