楊禹娟，姚 筱，白 凈，常鳳軍，徐 博，田 濤

陜西省人民醫(yī)院：1.老年病院心內(nèi)三科；2.醫(yī)務(wù)處；3.全科醫(yī)學(xué)科，西安 710068；西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院：4.心內(nèi)科；5.腫瘤內(nèi)科，西安 710061

隨著中國社會(huì)人口的老齡化，心力衰竭的發(fā)病率逐年增高。目前，心衰在全球總體患病率為1%～2%，而70歲及以上人群心衰發(fā)病率可高達(dá)10%[1]。并且研究表明[2]，心衰的5年死亡率甚至超過很多惡性腫瘤，是威脅人類健康的重要?dú)⑹种?。因此，在臨床教學(xué)中，關(guān)于心力衰竭的內(nèi)容也是心血管?？频闹攸c(diǎn)內(nèi)容，要求所有實(shí)習(xí)、規(guī)培及進(jìn)修醫(yī)師必須掌握。而作為社區(qū)健康“守門”人的全科醫(yī)師更是責(zé)無旁貸，不僅要求其掌握心力衰竭的理論知識(shí)，更重要的是培養(yǎng)其臨床思維能力。在傳統(tǒng)的心力衰竭教學(xué)過程中，以講授為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)是最常見的教學(xué)模式，能夠快速、精確地傳授理論知識(shí)；但在臨床實(shí)踐的過程中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生作為被動(dòng)群體，并不能很好地將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，并且缺乏主動(dòng)思考的能力[3]。隨著對(duì)教學(xué)方法的進(jìn)一步探索，以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(case-based learn- ing，CBL)受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育界的廣泛推崇[4-7]。CBL教學(xué)法以“病例為引導(dǎo)，學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)”的教學(xué)模式更能調(diào)動(dòng)學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維和自主學(xué)習(xí)能力[8]。近年來，CBL教學(xué)法也逐漸向臨床教學(xué)推廣，但在心力衰竭教學(xué)領(lǐng)域的研究較少。因此，該研究擬在對(duì)全科規(guī)培醫(yī)師的臨床教學(xué)中，創(chuàng)新性地應(yīng)用CBL結(jié)合LBL教學(xué)法，探討其在心力衰竭診治教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020年3月—2021年12月于陜西省人民醫(yī)院心內(nèi)科接受內(nèi)科學(xué)課程學(xué)習(xí)的全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的72名醫(yī)師為研究對(duì)象，所有學(xué)生在心血管內(nèi)科的培訓(xùn)時(shí)間均為3個(gè)月。該研究在教學(xué)前已告知學(xué)員教學(xué)方法并經(jīng)其同意。

1.2 研究方法

按隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各36人。

1.2.1試驗(yàn)組

試驗(yàn)組采用傳統(tǒng)的LBL與CBL相結(jié)合的教學(xué)方法。具體授課方式如下：首先，帶教教師按傳統(tǒng)LBL教學(xué)法進(jìn)行心力衰竭理論知識(shí)教學(xué)，包括心力衰竭流行病學(xué)、病因、病理生理、臨床類型、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療；其次，學(xué)員運(yùn)用相關(guān)知識(shí)進(jìn)行充分實(shí)踐，包括詢問病史、查體、病歷書寫等；再次，學(xué)員自行選取有教學(xué)意義的臨床案例，應(yīng)用CBL教學(xué)法，對(duì)所選取的病例由學(xué)員進(jìn)行查房、病例匯報(bào)、體格檢查、治療方案分析等，帶教教師必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)；最后，學(xué)員對(duì)所查的病例以幻燈的形式進(jìn)行匯報(bào)，所有規(guī)培學(xué)員自主發(fā)言進(jìn)行分析討論，由帶教教師進(jìn)行答疑解惑，最終教師進(jìn)行歸納總結(jié)。

1.2.2對(duì)照組

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，即以帶教教師按傳統(tǒng)LBL教學(xué)法進(jìn)行心力衰竭理論知識(shí)教學(xué)，包括心力衰竭流行病學(xué)、病因、病理生理、臨床類型、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷和治療。如果學(xué)員有不明白的問題，可以隨時(shí)向教師進(jìn)行提問，帶教教師給予解答。同樣在臨床工作中運(yùn)用所學(xué)知識(shí)進(jìn)行實(shí)踐，包括詢問病史、查體、病歷書寫等。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

兩組學(xué)員在出科前均要接受客觀考核和主觀評(píng)價(jià)。客觀考核包括理論考核(100 分)和臨床技能考核(100分)兩部分。其中，理論考核包括基礎(chǔ)理論知識(shí)(50分)、臨床案例分析(50分)；臨床技能考核包括采集病史(20分)、心臟查體(20分)、病歷書寫(20分)、診斷與鑒別診斷(20分)、診療計(jì)劃(20分)。主觀評(píng)價(jià)則指出科前通過調(diào)查問卷對(duì)所有全科規(guī)培學(xué)員進(jìn)行教學(xué)滿意度調(diào)查，問卷的主要內(nèi)容包括：①對(duì)教學(xué)的滿意程度，包括對(duì)授課模式的滿意度、學(xué)習(xí)興趣的提高、臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)溝通能力、自我學(xué)習(xí)能力的評(píng)價(jià);②對(duì)心力衰竭知識(shí)的掌握程度，包括能否掌握疾病的概念、病因、臨床表現(xiàn)、診斷與治療等相關(guān)知識(shí)。兩部分共 10個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)從低到高賦分1～5分(1分為很不滿意，2分為較不滿意，3分為一般，4分為比較滿意，5分為很滿意)，共計(jì)50分。滿意度=(較滿意人數(shù)+非常滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料

72名研究對(duì)象中，男生28人，女生44人，年齡23～27歲，平均年齡(24.21±1.17)歲。試驗(yàn)組男性15人(41.67%)，女性21人(58.33%)，平均年齡(24.11±1.21)歲；對(duì)照組男性13人(36.11%)，女性23人(63.89%)，平均年齡(24.31±1.14)歲。兩組學(xué)員在年齡、性別方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。如表1所示。

表1 兩組學(xué)員基本情況對(duì)比(n=72)

2.2 兩組學(xué)員客觀考核成績比較

試驗(yàn)組理論考試成績?yōu)?42.72±3.89)分，高于對(duì)照組(40.67±3.87)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.028)；試驗(yàn)組病例分析考試成績?yōu)?44.25±2.89)分，高于對(duì)照組的(40.54±3.54)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；此外，試驗(yàn)組學(xué)員在臨床實(shí)踐操作方面，包括病史采集、心臟查體、病歷書寫、診斷與鑒別診斷以及診療計(jì)劃方面的得分均高于對(duì)照組(P<0.05)。如表2所示。

表2 兩組學(xué)生的客觀考核成績對(duì)比

2.3 兩組學(xué)員的主觀評(píng)價(jià)(包括教學(xué)滿意度以及心力衰竭知識(shí)掌握程度)對(duì)比

在對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)方面，共發(fā)放調(diào)查問卷72份，有效問卷72份，有效率為100%。結(jié)果顯示，無論是授課模式、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維，還是團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及自我評(píng)價(jià)，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在對(duì)知識(shí)掌握的滿意度方面，對(duì)于疾病的概念和病因的掌握，試驗(yàn)組與對(duì)照組相比，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但對(duì)于疾病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)以及治療方案掌握方面，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。如表3所示。

表3 兩組學(xué)員對(duì)教學(xué)滿意度及心力衰竭知識(shí)掌握程度的評(píng)價(jià)比較

3 討論

隨著中國人口老齡化的不斷發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式和健康觀念的轉(zhuǎn)變，全科醫(yī)學(xué)作為一門新型的臨床二級(jí)學(xué)科逐漸興起[9]。并且隨著十九大關(guān)于《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》的提出，培育“全民健康守門人”的全科醫(yī)學(xué)生已逐漸提上日程，并將是未來醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)的重點(diǎn)[10-12]。心力衰竭是全科醫(yī)師在心內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間需要重點(diǎn)掌握的一種急危重癥，是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的復(fù)雜的臨床綜合征，也是各種心血管疾病的終末階段。如何提高全科醫(yī)學(xué)生診治常見病、多發(fā)病以及急危重癥的能力，一直是帶教教師研究的熱點(diǎn)課題。傳統(tǒng)的教學(xué)方法是以教師授課為主的一種教學(xué)模式，即LBL教學(xué)模式，雖然可以一次性系統(tǒng)性地將教學(xué)內(nèi)容灌輸給學(xué)生，使學(xué)生快速掌握理論知識(shí)；但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生很難合理地將其運(yùn)用到臨床工作中，理論與實(shí)踐脫節(jié)成為傳統(tǒng)教學(xué)模式的一大弊端[13-14]。同時(shí)，還發(fā)現(xiàn)學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，臨床思維能力欠缺。因此，亟須探索新的教學(xué)方法以改變目前臨床帶教的窘境。

相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)模式而言，醫(yī)學(xué)教育工作者近來接觸較多的是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為中心、指導(dǎo)教師為導(dǎo)向的PBL(problem-based learning)教學(xué)模式[15]。然而，PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中存在的問題是學(xué)生在匯報(bào)問題時(shí)常常與臨床實(shí)踐相脫離[16]。而CBL教學(xué)法是由PBL發(fā)展而來，引進(jìn)了PBL教學(xué)模式中基于問題而展開討論的模式，并且是以真實(shí)的病例入手，引導(dǎo)學(xué)生探索、發(fā)現(xiàn)和解決問題。讓學(xué)生能夠真正作為主體參與到臨床工作中，通過自身對(duì)患者的問診、查體以及病歷書寫獲得患者的資料，并根據(jù)患者的癥狀、體征和輔助檢查做出自己的診斷以及后續(xù)的診療方案，并將病例制作成幻燈形式進(jìn)行匯報(bào)，同時(shí)闡述自己的診斷思路和依據(jù)，在此過程中也可以與其他學(xué)生進(jìn)行集體討論，共同制定方案，既培養(yǎng)了學(xué)生的臨床思維和提高其分析問題的能力，同時(shí)也增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力[17-19]。教師作為主導(dǎo)者，針對(duì)學(xué)生在臨床工作中的不足給出建議和指導(dǎo)方案，并且針對(duì)病例設(shè)計(jì)出相關(guān)的問題讓學(xué)生進(jìn)一步討論并且積極查閱資料，補(bǔ)充理論上的不足或者了解醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)，不僅將看似枯燥的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)由被動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)，而且有利于促進(jìn)師生的良性互動(dòng)。該研究與以往研究的不同之處就在于，將CBL教學(xué)法與LBL教學(xué)法相結(jié)合，并創(chuàng)新性地運(yùn)用到了全科醫(yī)學(xué)生在心血管內(nèi)科規(guī)培輪轉(zhuǎn)期間對(duì)于心力衰竭相關(guān)知識(shí)的掌握以及對(duì)教學(xué)的滿意度評(píng)價(jià)之中，旨在探索一種能夠調(diào)動(dòng)全科醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性、培養(yǎng)縝密的臨床邏輯思維能力，并且為學(xué)生喜愛的一種教學(xué)模式，以打破現(xiàn)有的教學(xué)窘境，為臨床培養(yǎng)出優(yōu)秀的全科醫(yī)師以及提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)水平提供方法和思路，為中國全科醫(yī)學(xué)未來的發(fā)展添磚加瓦。

該研究結(jié)果顯示，聯(lián)合CBL的試驗(yàn)組學(xué)員在輪轉(zhuǎn)結(jié)束后的理論考試成績以及病例分析考試成績均高于對(duì)照組(均P<0.05)；并且在臨床實(shí)踐操作方面，包括病史采集、心臟查體、病歷書寫、診斷與鑒別診斷以及診療計(jì)劃方面，試驗(yàn)組也明顯高于對(duì)照組學(xué)生(均P<0.05)，這與既往在其他學(xué)科應(yīng)用CBL教學(xué)的研究結(jié)果相似[20-25]。除此之外，學(xué)生在對(duì)教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)方面，無論是對(duì)授課模式、學(xué)習(xí)興趣、臨床思維，還是團(tuán)隊(duì)協(xié)作以及自我評(píng)價(jià)，試驗(yàn)組均高于對(duì)照組(均P<0.05)，也體現(xiàn)了學(xué)生對(duì)CBL教學(xué)法這種新的教學(xué)模式的喜愛和認(rèn)可。在對(duì)知識(shí)掌握的滿意度方面，對(duì)于疾病的概念和病因的掌握，二者的差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但對(duì)于疾病的臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)以及治療方案掌握方面，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。這也提示聯(lián)合CBL的心力衰竭教學(xué)激發(fā)了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣，不僅讓學(xué)員更容易掌握心力衰竭的相關(guān)知識(shí)，而且培養(yǎng)了其良好的臨床思維能力。

然而，該研究也存在不足和局限性。首先，該研究納入的人數(shù)較少，并且對(duì)于其基礎(chǔ)的教育背景并不知曉(比如是否為本科畢業(yè)或者是研究生畢業(yè)等)，以及并未將全科醫(yī)學(xué)生按照不同年級(jí)分組，因此可能存在一定的選擇偏倚；其次，由于臨床工作繁忙，而試驗(yàn)組要求全科醫(yī)學(xué)生將病例制作成幻燈形式進(jìn)行匯報(bào)分享，須花費(fèi)學(xué)員大量的時(shí)間自行查閱資料，無疑在繁重的臨床工作之余，給學(xué)員增加了一定的負(fù)擔(dān)，部分學(xué)員可能會(huì)產(chǎn)生抵觸心理；最后，筆者觀察到，在試驗(yàn)組臨床教學(xué)過程中個(gè)別學(xué)員不能積極參與到討論之中，可能與學(xué)員首次接觸這種教學(xué)模式不能很好地適應(yīng)有關(guān)：因此，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，在下次進(jìn)行教學(xué)研究之前，筆者會(huì)更加規(guī)范分組方法，并且提前對(duì)學(xué)員進(jìn)行系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)和書籍查找相關(guān)培訓(xùn)，提高學(xué)員查閱資料的效率，相信隨著CBL教學(xué)模式在各個(gè)科室的逐漸推廣，學(xué)員參與的積極性會(huì)越來越高。

總之，CBL聯(lián)合LBL教學(xué)模式，以啟示性的教學(xué)為方法，將抽象的理論知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樨S富生動(dòng)的病例，達(dá)到了理論與實(shí)踐相結(jié)合的目的，不僅能夠提高全科醫(yī)學(xué)生的理論知識(shí)水平，而且為其日后進(jìn)入臨床工作中診斷疾病、培養(yǎng)臨床思維提供了極大的幫助，是一種符合全科醫(yī)學(xué)生在心內(nèi)科規(guī)培輪轉(zhuǎn)期間臨床帶教的教學(xué)模式，值得進(jìn)一步推廣。