劉更伯，李煥影

（1. 深圳市人民醫(yī)院 口腔修復(fù)科，廣東 深圳 518052；2. 深圳市口腔醫(yī)院 牙體牙髓科，廣東 深圳 518052）

先天性個別牙發(fā)育異常、牙體缺損及個別牙缺失治療及修復(fù)方式是采用樹脂充填修復(fù)，應(yīng)用烤瓷修復(fù)材料、全瓷材料進行貼面或冠修復(fù)，通過瓷材料模擬天然牙列的顏色及排列進而較好的擬真天然牙列的咬合及美學(xué)效果，滿足臨床醫(yī)師和患者的需求．但隨著經(jīng)濟發(fā)展和人們對審美需求的提高，患者對口腔修復(fù)專業(yè)的醫(yī)生產(chǎn)生了更加個性化、高標準的美學(xué)訴求．對于過往完成過美學(xué)區(qū)修復(fù)的患者，原有的烤瓷修復(fù)體常常會引起牙齦變色、牙齦退縮、顏色形態(tài)不良以及牙周組織疾病等問題，其前牙美學(xué)區(qū)再修復(fù)治療是臨床上比較棘手的難題．隨著近年來數(shù)字化技術(shù)在口腔醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，使得美學(xué)修復(fù)成為熱議話題[1]．通過全流程數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用，在提高美學(xué)修復(fù)效果的同時，能否提高前牙美學(xué)區(qū)修復(fù)治療的長期可預(yù)期性及保障牙周組織的長期穩(wěn)定性仍有待研究[2]．本文通過采用全流程數(shù)字化技術(shù)[3,4]，結(jié)合傳統(tǒng)修復(fù)治療步驟對8例美學(xué)區(qū)32顆前牙不良修復(fù)體伴有牙周疾病的患者進行再修復(fù)治療，并在修復(fù)一年后回訪，評估數(shù)字化技術(shù)對美學(xué)區(qū)修復(fù)治療后牙周組織穩(wěn)定性效果及美學(xué)評價．

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

選擇2017-2021年于本院就診的前牙區(qū)多顆牙齒不良修復(fù)體拆除及重新修復(fù)患者8例，男性2例，女性6例，平均年齡35歲．納入標準如下：

1）患者均進行過前牙區(qū)牙冠修復(fù)，且包含雙側(cè)中切牙、側(cè)切牙；

2）原修復(fù)體邊緣均破環(huán)了生物學(xué)寬度；

3）患牙牙髓活力正常或已完善根管治療，根尖周病變已完善治療且情況穩(wěn)定；

4）患者不存在顳下頜關(guān)節(jié)疾病及咬合病；

5）重新修復(fù)前無頜骨疾病及未控制的牙周疾病；

6）無抽煙酗酒史且依從性良好；

7）同意參與病例研究以及配合檢查及治療方案設(shè)計并簽署知情同意書；

8）患者均預(yù)先接受統(tǒng)一的口腔衛(wèi)生宣教并能夠堅持按時完成．

本研究符合臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范，并獲得了深圳市人民醫(yī)院倫理委員會的批準．

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準備

采集半身正面、側(cè)面相，牙列咬合照、側(cè)面照，上下頜口內(nèi)照、牙尖交錯位及息止頜位咬合照、正面微笑照、微笑唇線照；使用X線曲面體層攝影檢查患者牙列情況；使用電子面弓采集患者顳下頜關(guān)節(jié)運動數(shù)據(jù)，確定患者下頜邊緣運動原始數(shù)據(jù)；使用數(shù)字化口內(nèi)掃描儀記錄患者治療前牙列數(shù)據(jù)；采用SAC分類對患者美學(xué)風(fēng)險進行評估，見表1．擬合術(shù)前采集的正面半身相與牙列正面照進行微笑設(shè)計[5]，設(shè)計修復(fù)治療方案，并應(yīng)用CAD/CAM切削技術(shù)制作臨時修復(fù)體．

表1 SAC美學(xué)風(fēng)險評估分類表

1.2.2 術(shù)中治療過程

首次治療：拆除原修復(fù)體，佩戴臨時修復(fù)體；完善牙周基礎(chǔ)治療．

牙周手術(shù)前：牙周基礎(chǔ)治療后4周，重新采集半身正面、側(cè)面相，牙列咬合照、側(cè)面照后對比前后數(shù)據(jù)差異并采用全流程數(shù)字化技術(shù)設(shè)計新修復(fù)體及制作美學(xué)蠟型，與患者溝通修復(fù)方案后，制作牙周手術(shù)導(dǎo)板及手術(shù)后臨時修復(fù)體．

牙周手術(shù)：試戴設(shè)計的牙周手術(shù)導(dǎo)板，根據(jù)導(dǎo)板設(shè)計完成牙周手術(shù)．

臨時修復(fù)：牙周手術(shù)后12周，根據(jù)術(shù)后齦邊緣位置及之前的設(shè)計數(shù)據(jù)進行牙體預(yù)備，并采用數(shù)字化口內(nèi)掃描儀制作數(shù)字化印模，CAD/CAM切削制作并佩戴臨時修復(fù)體．臨時修復(fù)體要求：邊緣密合，固位良好，不破壞新形成的生物學(xué)寬度；唇側(cè)凸度、牙型弧度符合數(shù)字化設(shè)計參數(shù)；鄰接咬合數(shù)據(jù)符合術(shù)前運動面弓所采集數(shù)據(jù)，不改變患者原始的下頜邊緣運動范圍．

永久修復(fù)：臨時修復(fù)體佩戴4周后回訪檢查患者牙周、咬合情況，并重新口掃采集上下頜牙列情況，擬合比對前次數(shù)據(jù)并制作永久修復(fù)體，試戴、微調(diào)牙型、顏色等完成最終修復(fù)．

永久修復(fù)術(shù)后1年隨訪，對比術(shù)前數(shù)字化設(shè)計，測定分析治療效果．

1.2.3 修復(fù)效果評價

分別于首診時、臨時修復(fù)后1個月、永久修復(fù)后1年檢查8名患者上頜雙側(cè)中切牙、側(cè)切牙，共32顆患牙的以下指標：（1）平均探診深度PD；（2）平均探診出血指數(shù)BI；（3）平均齦乳頭指數(shù)PI：參考Jemt[6]等學(xué)者的齦乳頭分級標準判定患者齦乳頭情況．

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，采用單因素方差分析評估不同時間點測量值的差異，再使用Bonferroni檢驗進行多重比較．

2 研究結(jié)果

2.1 臨床檢查結(jié)果

本研究納入的8名患者均完成治療，共計32顆患牙，每顆患牙均按研究設(shè)計檢查前述指標后取均數(shù)再進行統(tǒng)計分析，所得結(jié)果見表2．對不同組數(shù)據(jù)進行方差齊性檢驗，各組滿足方差齊性．使用單因素方差分析結(jié)果見表3．

表2 32顆患牙不同時間PD、BI、PI的檢查結(jié)果分析表

使用Bonferroni檢驗對各組結(jié)果進行多重比較結(jié)果見表4．

表3 不同時間檢查結(jié)果的單因素方差分析表

與術(shù)前治療檢查結(jié)果比較，PD、BI明顯降低．臨時修復(fù)后1個月、永久修復(fù)后1年，PD、BI明顯低于首診時（P＜0.01）．PI首診時與永久修復(fù)后一年比較無明顯差異，臨時修復(fù)后1月與其他時段比較則差異明顯（P＜0.01）．8名患者永久修復(fù)后1年，修復(fù)體牙型、弧度、顏色符合數(shù)字化設(shè)計目標，修復(fù)體無崩瓷，咬合關(guān)系良好，齦緣位置、弧度與數(shù)字化設(shè)計預(yù)期基本一致，牙齦顏色、形態(tài)等符合美學(xué)要求．

2.2 典型病例

患者女性36歲，因上前牙散在間隙及牙齦腫脹、出血2年就診．2年前行上前牙固定冠修復(fù)．分析美學(xué)風(fēng)險因素，患者體健、無吸煙史、唇線位置中等、美學(xué)期望較高、牙齦生物型屬于中弧形、中厚型、天然牙冠形態(tài)為方圓型，位點存在慢性牙周感染、鄰面牙槽嵴高度介于5.5～6.5mm之間，鄰牙無修復(fù)體，軟組織完整，修復(fù)區(qū)域無骨缺損，術(shù)前微笑照和咬合照如圖1和圖2所示．綜上所述，該患者屬于美學(xué)中風(fēng)險患者．

圖1 術(shù)前微笑照

圖2 術(shù)前咬合照

1）按前述治療流程拆除原修復(fù)體，佩戴臨時修復(fù)體，完善牙周基礎(chǔ)治療；牙周手術(shù)前，確立牙弓中線，微笑線，牙合平面等參考線，進行微笑設(shè)計如圖3所示，與患者溝通重新修復(fù)方案后設(shè)計制作牙周手術(shù)導(dǎo)板．

表4 不同時間檢查結(jié)果的多重比較表

圖3 微笑設(shè)計

2）設(shè)計的牙周手術(shù)導(dǎo)板如圖4所示，根據(jù)導(dǎo)板完成牙周手術(shù)，術(shù)后口內(nèi)照如圖5所示．

圖4 牙周手術(shù)導(dǎo)板

3）牙周手術(shù)后12周根據(jù)術(shù)后齦邊緣設(shè)計數(shù)據(jù)進行牙體預(yù)備和臨時修復(fù)，臨時修復(fù)前后咬合照如圖6a，6b所示．

圖6 咬合照

4）臨時修復(fù)4周后回訪并制作永久修復(fù)體，試戴、微調(diào)牙型、顏色等完成最終修復(fù)，咬合照如圖6c所示；永久修復(fù)術(shù)后1年隨訪，咬合照如圖6d所示，對比術(shù)前數(shù)字化設(shè)計，測定分析治療效果．

5）術(shù)后即刻檢查患牙牙型符合數(shù)字化設(shè)計預(yù)期，術(shù)后一年隨訪均可見患者牙齦乳頭恢復(fù)正常形態(tài)，牙齦情況健康良好，美學(xué)效果理想．

3 討 論

由于修復(fù)材料、修復(fù)方式以及患者自身牙體的情況不同，傳統(tǒng)的目測、徒手修復(fù)操作往往無法達到精準的美學(xué)修復(fù)．為了提高修復(fù)精準性，如何在常規(guī)修復(fù)中應(yīng)用數(shù)字化、人工智能、精密仿生技術(shù)等[7]技術(shù)是目前許多研究的重點[8,9]．文獻[10]研究表明通過數(shù)字化技術(shù)制作牙周手術(shù)導(dǎo)板后再行手術(shù)治療時，相較傳統(tǒng)手術(shù)方式可以更好地改善患者治療效果的可預(yù)期性及手術(shù)后牙周情況的穩(wěn)定性．

本研究采用全流程數(shù)字化技術(shù)修復(fù)技術(shù)，結(jié)合傳統(tǒng)修復(fù)治療步驟對8例前牙美學(xué)區(qū)不良修復(fù)體伴有牙周疾病的患者進行再修復(fù)治療，結(jié)果顯示與治療前的檢查結(jié)果比較，牙周手術(shù)后臨時修復(fù)時期及永久修復(fù)后隨訪1年的PD、BI明顯降低．術(shù)后一年隨訪均可見患者牙齦乳頭恢復(fù)正常形態(tài)，牙齦情況健康良好．術(shù)后即刻檢查患牙牙型符合數(shù)字化設(shè)計預(yù)期，表明應(yīng)用全流程的數(shù)字化技術(shù)進行美學(xué)區(qū)的再修復(fù)，可以一定程度上提高前牙美學(xué)區(qū)修復(fù)治療的長期可預(yù)期性及改善牙周的長期穩(wěn)定性．治療前患者的PI指數(shù)均較高，此時患者牙齦處于炎癥期，此時測定的 PI指數(shù)往往較高，牙周基礎(chǔ)治療后 1個月時牙齦不再處于炎癥狀態(tài)，齦乳頭相應(yīng)退縮，故此時PI指數(shù)明顯低于其他時段（P＜0.01）．首診時與永久修復(fù)后一年比較無明顯差異，表明通過臨時冠修復(fù)誘導(dǎo)牙齦乳頭再生，可以一定程度滿足患者的美學(xué)要求．本研究中的8例患者，永久修復(fù)后1年，牙齒形態(tài)，牙齦顏色、形態(tài)等符合美學(xué)要求．結(jié)果表明應(yīng)用數(shù)字化技術(shù)在提高美學(xué)修復(fù)效果的同時，可以一定程度上滿足牙周組織健康要求，實現(xiàn)可預(yù)期的修復(fù)治療效果．