王守朝

（金昌市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 甘肅金昌 737100）

四肢創(chuàng)傷骨折是創(chuàng)傷骨科臨床常見(jiàn)病例，多以交通事故、高處墜落、摔傷為主[1]。該病癥患者病情較明確，經(jīng)臨床處理復(fù)位或手術(shù)復(fù)位，其骨折癥狀可得到良好的改善。但這些措施會(huì)影響術(shù)后骨折愈合，一旦骨折愈合不良可能引起骨不連，加重疼痛感，甚至影響患者的日常生活和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的治療手段也越來(lái)越多，其中帶鎖髓內(nèi)釘對(duì)促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有積極作用，在臨床使用廣泛，且受到廣大患者和醫(yī)師的青睞。故針對(duì)本院收治的四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連者采取不同治療方法對(duì)照研究，主要探討帶鎖髓內(nèi)釘治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的療效?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 研究資料及方法

1.1 研究資料

選取2020 年1 月至2021 年12 月本院收治的四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連者82 例，按隨機(jī)分組對(duì)照研究。對(duì)照組41 例中，男性26 例，女性15 例；年齡16歲～79 歲，平均（47.53±3.71）歲。觀察組41 例中，男性24 例，女性17 例；年齡17 歲～72 歲，平均（56.23±3.82）歲。兩組線性資料對(duì)比差異不明顯（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組采取加壓鋼板固定治療。取仰臥位，行常規(guī)麻醉，于患側(cè)做切口，暴露骨不連骨膜，在適當(dāng)位置放置加壓鋼板，并選擇適合的皮質(zhì)骨螺釘，進(jìn)行加壓螺釘并植骨。

觀察組則采取帶鎖髓內(nèi)釘治療。取仰臥位，行常規(guī)麻醉，剝離并處理骨不連骨膜，進(jìn)行連段修復(fù)處理，呈現(xiàn)梯形狀，再切除硬化的骨折部分，采用擴(kuò)髓器輔助擴(kuò)髓，入針，并將髂骨股條置于骨不連端，復(fù)位滿意后固定髓內(nèi)釘。

兩組患者在操作完成后均需在透視檢查下確認(rèn)操作的穩(wěn)定性，滿意后常規(guī)留置引流管，并縫合傷口。于術(shù)后24 小時(shí)～48 小時(shí)行監(jiān)測(cè)和抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率，包括骨折愈合不良、感染、關(guān)節(jié)僵硬等。

療效標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)骨折愈合情況判定療效，分為優(yōu)（骨折處無(wú)痛感，骨折愈合良好，未出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙）、良（骨折處無(wú)痛感，骨折愈合良好，關(guān)節(jié)功能受限）、差（不符合上述標(biāo)準(zhǔn)）。臨床治療優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS23.0 版本）分析數(shù)據(jù)，t 檢驗(yàn)計(jì)量資料，表示為，X2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，表示為%，若P＜0.05，則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

由表1 可知，觀察組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對(duì)照組，差異明顯（P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后引流量（ml） 骨折愈合時(shí)間（周） 住院時(shí)間（d）觀察組 41 130.25±4.51 352.12±40.36 90.82±20.36 12.98±2.15 12.65±2.54對(duì)照組 41 167.35±28.46 513.48±90.46 166.84±32.45 21.46±4.38 26.65±6.65 t-8.244 10.431 12.707 11.129 12.593 P-0.001 0.001 0.001 0.001 0.001?

2.2 兩組不良反應(yīng)率比較

由表2 可知，觀察組不良反應(yīng)率為4.88%；對(duì)照組不良反應(yīng)率為21.95%?？芍?，觀察組不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，差異明顯（P＜0.05）。

表2 兩組不良反應(yīng)率比較[n,(%)]

2.3 兩組患者臨床治療優(yōu)良率比較

由表3 可知，觀察組臨床治療優(yōu)良率92.68%；對(duì)照組臨床治療優(yōu)良率85.37%?？芍^察組臨床治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異明顯（P＜0.05）。

表3 兩組患者臨床療效比較[n,(%)]

3 討論

臨床上，對(duì)于四肢創(chuàng)傷骨折患者給予適當(dāng)治療，大多患者都能很好預(yù)后。因?yàn)楣墙M織具有自身修復(fù)的強(qiáng)大能力，可幫助患者盡快恢復(fù)。當(dāng)骨折不能愈合，稱為骨不連[3]。發(fā)生骨不連，應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)差，或骨折端的骨頭硬化、髓腔不通所致?？梢酝ㄟ^(guò)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或再次手術(shù)固定進(jìn)行治療。大部分患者會(huì)選擇保守治療，保守治療效果不理想，才考慮進(jìn)行手術(shù)治療。

治療骨不連主流方法是通過(guò)手術(shù)治療，首先判斷骨不連的原因，明確是由于固定物的失效、固定物不穩(wěn)定或固定物固定時(shí)間太短這幾種原因所致的，再根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的手術(shù)方式進(jìn)行治療。以固定物的失效舉例，骨折愈合的重要因素就是骨折端的制動(dòng)固定，而內(nèi)固定術(shù)的目的就是幫助骨折端增強(qiáng)固定和穩(wěn)定性，以促進(jìn)骨端的愈合。帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)在這方面有明顯優(yōu)勢(shì)，且很多臨床研究均證實(shí)其治療效果良好。但再堅(jiān)固的內(nèi)固定物也有疲勞受限，無(wú)法真正意義上代替骨愈合。若骨愈合不佳，必然會(huì)增加內(nèi)固定的周圍應(yīng)力，長(zhǎng)期以往，內(nèi)固定物會(huì)發(fā)生松動(dòng)、斷裂，繼而引起其失效。另外，因?yàn)橐恍﹪?yán)重的骨折類型的周圍軟組織損傷嚴(yán)重，局部血供較差，術(shù)野一般污染，并發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)高，清創(chuàng)時(shí)可能會(huì)進(jìn)一步影響血運(yùn)，從而影響骨折愈合。即使手術(shù)復(fù)位成功，骨折端也難以形成緊密接觸制定，易于遺留骨缺損區(qū)，大大提高骨折延遲愈合和不愈合的可能，繼而導(dǎo)致內(nèi)固定失效概率。

加壓鋼板固定治療的原理和一般的鋼板是一樣的，都是連接和固定作用。不同的地方在于它的螺釘孔處有滑槽。當(dāng)螺釘上緊時(shí)，通過(guò)螺釘與鋼板的相對(duì)滑動(dòng)，使骨的兩斷端相互加壓靠近，接觸更加緊密，使骨折更加容易愈合[4]。盡管這種治療方法能有效固定骨折部位，促使其愈合，但也存在固定失敗、并發(fā)癥多的風(fēng)險(xiǎn)。因此，找到四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連有效治療方法很重要。帶鎖髓內(nèi)釘在治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連有顯著效果，優(yōu)勢(shì)明顯。帶鎖髓內(nèi)釘能較好地控制骨折端的彎剪扭旋應(yīng)力，可有效預(yù)防骨折部位出現(xiàn)移位、旋轉(zhuǎn)等。同時(shí)該手術(shù)不暴露骨折斷端，保護(hù)了骨及軟組織的血供，保留了骨骼周圍生長(zhǎng)因子，利于骨骼的恢復(fù)愈合。

此外，帶鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)遠(yuǎn)端鎖孔準(zhǔn)確率高，更符合生物力學(xué)理念，大大減少了髓內(nèi)釘鎖定時(shí)間，明顯縮短整體手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)，已成為世界上治療四肢創(chuàng)傷骨折后的應(yīng)用主流[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組不良反應(yīng)率低于對(duì)照組，臨床治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異明顯（P＜0.05）。充分表明該治療方式有助于患者骨折的愈合，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，不良反應(yīng)率發(fā)生低，且該治療方式可縮短手術(shù)時(shí)間，提高治療效果，促進(jìn)患者早日出院。劉沛[6]認(rèn)為帶鎖髓內(nèi)釘固定治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的效果理想，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)一步說(shuō)明帶鎖髓內(nèi)釘治療臨床療效顯著，可促進(jìn)患者骨折恢復(fù)，預(yù)后效果良好。

蔣玉貴[7]還對(duì)帶鎖髓內(nèi)釘固定治療后的患者術(shù)后3 個(gè)月視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）評(píng)分、日常生活能力量表（ADL）評(píng)分變化情況進(jìn)行了分析。結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后3 個(gè)月帶鎖髓內(nèi)釘固定治療的患者VAS 評(píng)分低于其他方法治療的患者；ADL 評(píng)分也高于其他方法治療的患者。

我們未對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行深入探討，但分析上述結(jié)果，提示我們采用帶鎖髓內(nèi)釘治療不僅能促進(jìn)骨折愈合進(jìn)程，有利于骨折恢復(fù)，還可有效減輕患者疼痛，改善患者的日常生活能力，提高預(yù)后效果。本研究經(jīng)驗(yàn)，為了避免四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連的發(fā)生，我們要求術(shù)者在術(shù)中操作盡量恢復(fù)解剖復(fù)位，不強(qiáng)求解剖復(fù)位。螺釘?shù)墓潭ㄎ恢米詈门c骨面鋼板垂直，不宜垂直骨折線，不宜經(jīng)骨折線，以防止并發(fā)骨不連。對(duì)于長(zhǎng)斜形骨折，鋼板空余板孔不宜過(guò)多，因?yàn)槠鋺?yīng)力薄弱點(diǎn)就是板孔處，過(guò)多的空余板孔會(huì)減弱其抗彎曲力度，其固定強(qiáng)度就會(huì)更低。此外，帶鎖髓內(nèi)釘固定時(shí)，由于遠(yuǎn)近兩端鎖定，其應(yīng)力集中于遠(yuǎn)近鎖釘處，極易發(fā)生斷釘或螺孔擴(kuò)大，導(dǎo)致螺釘松動(dòng)切出，不利于骨折愈合。另外，對(duì)于四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連術(shù)后患者，我們更應(yīng)加強(qiáng)患肢血液循環(huán)障礙的護(hù)理，以預(yù)防為主，做到早發(fā)現(xiàn)早處理，謹(jǐn)防患肢抬高程度過(guò)低或過(guò)高而影響靜脈回流的作用，以免加重組織缺血程度。加強(qiáng)患肢溫度的觀察，發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)考慮血液循環(huán)障礙，立即查明原因，對(duì)癥處理。受到手術(shù)的影響，患肢會(huì)存在不同程度的疼痛感，一般制動(dòng)后減輕，如果疼痛持續(xù)存在，且持續(xù)性劇痛，應(yīng)提高警惕，及時(shí)檢查患肢末梢血運(yùn)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)合并缺血情況，立即處理。針對(duì)引起疼痛的不同原因?qū)ΠY處理，對(duì)于疼痛嚴(yán)重而明確排除了因夾板使用不當(dāng)或肢體缺血引起的疼痛后，可在局部對(duì)癥使用鎮(zhèn)痛藥物。四肢骨折后對(duì)患肢的各項(xiàng)觀察一定要緊密聯(lián)系起來(lái)，不能地獨(dú)立觀察某項(xiàng)，要聯(lián)合起來(lái)綜合觀察。

綜上所述，帶鎖髓內(nèi)釘治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連不僅可改善手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，提高關(guān)節(jié)功能，還可降低不良反應(yīng)的發(fā)生，提高治療優(yōu)良率，促進(jìn)預(yù)后。