王致煒

（云南省第一人民醫(yī)院 云南昆明 650000）

1 病案資料

患者：王某，男，83 歲，已婚，退休，現(xiàn)住湖南省寧鄉(xiāng)縣。主因外傷后胸部、左側(cè)上肢疼痛7 天，于2021 年10 月13 日17 時(shí)53 分轉(zhuǎn)入中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科。

入院查體：體溫37.0℃，脈搏96 次/ 分，呼吸20 次/分，血壓129/78 毫米汞柱，血氧99%，急性面容，神志不清，全身皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，雙眼瞼無(wú)浮腫，眼球活動(dòng)自如，無(wú)外突，結(jié)膜無(wú)充血及水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)溢膿，乳突無(wú)壓痛。外鼻無(wú)畸形，鼻通氣良好，無(wú)鼻翼煽動(dòng)，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺，口腔黏膜無(wú)出血點(diǎn)，伸舌居中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，雙下肺可聞及濕性 音，未聞及胸膜摩擦音。心律齊，未聞及心臟雜音；腹部平軟，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，腹部移動(dòng)性濁音陰性，胸廓擠壓實(shí)驗(yàn)不能配合，腹部壓痛、反跳痛及肝腎區(qū)叩痛檢查不能配合。雙下肢無(wú)浮腫。

輔助檢查：肺部CT（2021 年10 月11 日）1.左側(cè)氣胸引流術(shù)后。2.左側(cè)第2 肋骨～7 肋骨骨折，雙肺下葉挫傷，兩肺多發(fā)滲出。3.兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)。頭部CT線提示：（2021 年10 月18 日）雙側(cè)放射冠及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶，老年性腦萎縮。

2 護(hù)理措施

2.1 集束化人工氣道管理

（1）人工氣道的通暢情況：每8 小時(shí)清潔患者口腔一次，因患者為高齡，有牙齒松動(dòng)脫落后窒息的危險(xiǎn)，如發(fā)現(xiàn)松動(dòng)牙齒立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；床旁中心負(fù)壓吸痰裝置處于完好備用狀態(tài)；患者行氣管切開(kāi)后，持續(xù)保持濕化狀態(tài)，預(yù)防痰痂形成。已留置鼻腸管，防止嘔吐發(fā)生呼吸道梗阻窒息[1]。

（2）固定是否妥善：每班評(píng)估口插管深度，防止意外脫管。呼吸機(jī)管道更換1 次/周，呼氣閥及進(jìn)氣閥每天更換，并選用藍(lán)白顏色，單日為白色，雙日為藍(lán)色。導(dǎo)管若有移位或者脫出，及時(shí)調(diào)整[2]。

2.2 抗生素使用護(hù)理

（1）由治療班護(hù)士劃分輸注藥液批次，確定出總的給藥順序，給藥順序按每6 小時(shí)給藥1 次，1 天3次→每8 小時(shí)給藥1 次，1 天2 次→每12 小時(shí)給藥1 次，1 天1 次。按先主后輔原則進(jìn)行有序給藥治療。標(biāo)注出No.1、No.2、No.3，以此類(lèi)推?，F(xiàn)患者使用美羅培南及哌拉西林均為每8 小時(shí)給藥1 次，標(biāo)注美羅培南為第一組，派拉西林為第二組，生理鹽水沖管后再輸注哌拉西林，夜班輸注時(shí)也按照此排列輸注，保證兩種藥液間隔時(shí)間點(diǎn)為8 小時(shí)[3]。

（2）當(dāng)班責(zé)任護(hù)士查對(duì)當(dāng)天醫(yī)囑，看有無(wú)停止或者新增治療藥物。保證藥物的及時(shí)使用和停止。高齡患者，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制輸液速度，記錄每小時(shí)尿量及出入量平衡。

2.3 呼吸道護(hù)理措施

（1）病室保持溫濕適宜，室溫18℃～20℃，濕溫50%～60%。

（2）保持呼吸道通暢，及時(shí)清理呼吸道分泌物。因該患者為昏迷狀態(tài)，咳嗽反應(yīng)力弱，故采用改良吸痰方法。具體方法如下[4-5]：首先，進(jìn)行經(jīng)鼻淺部吸痰治療。目前吸痰管插管深度沒(méi)有明確定義，經(jīng)鼻淺部吸痰深度一般在22 厘米～25 厘米，小于氣管插管深度，當(dāng)吸痰管經(jīng)鼻插入后有明顯阻力感應(yīng)后，輕提吸痰管即可進(jìn)行負(fù)壓（按80 毫米汞柱～120 毫米汞柱）吸痰，吸痰時(shí)密切關(guān)注患者意識(shí)及肺鳴痰鳴情況。記錄好患者首次吸痰深度的交班工作，再次進(jìn)行吸痰工作時(shí)，可根據(jù)患者現(xiàn)實(shí)臨床表現(xiàn)選擇增加1 厘米～2厘米吸痰管插入深度進(jìn)行。根據(jù)該患者病情吸痰管深度記錄為25 厘米，痰液多且黏稠度高，已適度進(jìn)行負(fù)壓增強(qiáng)吸痰及持續(xù)氣道濕化治療。遵醫(yī)囑[6]，給予該患者布地奈德混懸液1 毫升+ 異丙托溴銨2毫升+乙酰半胱氨酸3 毫升，生理鹽水2 毫升～3毫升配置霧化液，霧化治療，3 次/日?？梢运沙谥夤芷交。档兔舾卸?，稀釋痰液并促進(jìn)其咳出。

2.4 感染護(hù)理措施

（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院無(wú)菌技術(shù)操作行為規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院大環(huán)境消毒作業(yè)操作規(guī)范；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染接觸隔離防護(hù)措施，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院抗生素、抗菌藥物使用規(guī)范；實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化，預(yù)防院感交叉感染的發(fā)生；進(jìn)行手部衛(wèi)生的培訓(xùn)及考評(píng)，最大限度降低外源性多重耐藥菌傳播的風(fēng)險(xiǎn)[7]。

（2）遵醫(yī)囑給予胸腺法新一支皮下注射，每天

1 次，增強(qiáng)患者的抵抗力。

（3）預(yù)防VAP。①使用洗必泰溶液每6 小時(shí)1次，濃度0.002%，負(fù)壓吸引牙刷及棉球，運(yùn)用沖洗聯(lián)合擦洗方式對(duì)患者進(jìn)行口腔清潔護(hù)理；選擇聲門(mén)氣管導(dǎo)管吸引裝置對(duì)患者咽部進(jìn)行間歇性分泌物吸引，確?？谘什慷ㄖ稻玫綇氐浊宄员氵_(dá)到預(yù)防并降低VAP 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。②做好氣管切開(kāi)傷口及導(dǎo)管護(hù)理工作，密切關(guān)注切口及導(dǎo)管的清潔干燥，預(yù)防患者切口感染發(fā)生，同時(shí)注意切口敷料的固定及更換問(wèn)題[8]。

（4）集束化管理預(yù)防CAUTI。成立集束質(zhì)控小組，主治醫(yī)生任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，年資長(zhǎng)骨干護(hù)士任組員，對(duì)質(zhì)控小組所有成員進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理培訓(xùn)。

（5）運(yùn)用PDCA 循環(huán)策略預(yù)防中央導(dǎo)管相關(guān)血流感染：①收集患者資料，評(píng)估患者具體情況并制定預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的計(jì)劃。②提高醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的知識(shí)及理論，護(hù)理人員熟練掌握相關(guān)操作；穿刺者操作前嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每日評(píng)估導(dǎo)管，保持清潔干燥，穿刺點(diǎn)有滲血、滲液，敷料有皺褶、氣泡或松動(dòng)及時(shí)更換。連續(xù)輸注輸液管路24 小時(shí)更換輸液器及三通接頭。

2.5 疼痛護(hù)理

（1）正確使用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT），評(píng)估患者疼痛嚴(yán)重程度。

（2）重癥患者主要評(píng)估患者的面部表情、軀體運(yùn)動(dòng)、肌肉緊張程度，及時(shí)向醫(yī)生反饋，并采用減輕疼痛的措施。該患者于10 月21 日停用鎮(zhèn)靜藥物，因此應(yīng)該增加疼痛評(píng)分的頻率。

（3）創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，保持病室整潔干凈，溫濕適宜，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥。

（4）因該患者為左側(cè)肋多根骨骨折，患者選擇平臥或健側(cè)側(cè)臥位，將病床床頭抬高20°～30°便于患者體位舒適?；颊咝菹r(shí)指導(dǎo)其健側(cè)臥位，后背墊R 型枕并對(duì)胸廓外進(jìn)行固定，最大限度地降低呼吸時(shí)肺部震動(dòng)或患者因體位帶來(lái)的患處疼痛。

（5）翻身，拍背，做治療時(shí)動(dòng)作輕柔，避免操作帶來(lái)的疼痛和不適。妥善固定各種管路，避免管路牽拉引起不適。

2.6 腸道及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施

（1）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)液配方避免選用富含膳食纖維的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。

（2）遵醫(yī)囑給予腸道菌群調(diào)節(jié)劑（如雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊）和吸附收斂劑（如蒙脫石散）。

（3）密切關(guān)注患者每天排便情況，將開(kāi)塞露40毫升、0.2%肥皂水經(jīng)肛門(mén)進(jìn)行低壓灌腸，便于大便排出，以免因大便過(guò)多造成腸內(nèi)感染。將肛門(mén)用內(nèi)置衛(wèi)生棉條填塞，根據(jù)患者排便量≥500 毫升時(shí)使用肛管引流，便于大便收集，確?；颊邆€(gè)人衛(wèi)生。

（4）遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，定期沖洗保持胃管通暢，監(jiān)測(cè)胃殘余，合理進(jìn)行鼻飼，防止胃潴留。聽(tīng)診胃腸蠕動(dòng)1 次／4 小時(shí)，監(jiān)測(cè)患者腸鳴音，評(píng)估有無(wú)腹脹、腹瀉、便秘的情況。

（5）準(zhǔn)確記錄營(yíng)養(yǎng)攝入量及24 小時(shí)出入量，目前患者有陰囊水腫，每日應(yīng)處于負(fù)氮平衡。

（6）遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體、白蛋白、血漿、全血等，遵醫(yī)囑給予利尿藥，評(píng)估并記錄尿量。

（7）保證床頭抬高大于30°，防止因腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)造成返流誤吸。

2.7 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理措施

（1）體位護(hù)理：每2 小時(shí)更換體位時(shí)，要特別注意足跟的墊空與膝關(guān)節(jié)懸空部位需用軟枕支撐，以減少關(guān)節(jié)骨突處與皮膚受壓。

（2）皮膚護(hù)理：本患者為高齡，皮膚基礎(chǔ)情況較差，入院時(shí)骶尾部皮膚有干燥皸裂脫皮等癥狀，加上腹瀉，皮膚長(zhǎng)期處于潮濕狀態(tài)，很容易發(fā)生壓力性損傷。本患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分10 分，屬于高危，所以每天為患者溫水擦浴，早晚各一次，擦浴后用潤(rùn)膚露對(duì)患者皮膚進(jìn)行按摩，加快皮膚的血液循環(huán)速度。床單污染及時(shí)更換，并保持清潔干燥平整。密切觀察患者受壓處皮膚顏色與質(zhì)感，若出現(xiàn)發(fā)紅及時(shí)采取減壓措施，如發(fā)紅皮膚壓之不褪色或局部水泡破潰，及時(shí)向護(hù)士長(zhǎng)及主管醫(yī)生報(bào)告。

3 討論

創(chuàng)傷性多發(fā)性骨折的發(fā)生多以墜落傷及交通事故傷為主，尤其是較為嚴(yán)重的交通事故，所造成的全身骨折處多且傷情嚴(yán)重。目前，臨床治療多發(fā)性骨折手段多以手術(shù)為主，特別是老年人群體，因?yàn)樽陨砻庖?、器官功能的下降同時(shí)還伴有一種或多種基礎(chǔ)病，對(duì)手術(shù)的耐受力、術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響，甚至有術(shù)后并發(fā)感染引起死亡的情況。在本次研究個(gè)案病例中，對(duì)患者進(jìn)行完整、系列、全面的健康評(píng)估絕非易事，尤其是面臨患者身體狀況不穩(wěn)定時(shí)，就需要護(hù)士能熟悉、準(zhǔn)確、靈活地運(yùn)用RAM 護(hù)理模式快速先做一個(gè)輕重緩急順序的評(píng)估。

迅速啟用多學(xué)科合作護(hù)理模式，專(zhuān)科小組與患者家屬共商決策，制定舒適護(hù)理的照護(hù)，體現(xiàn)了人文關(guān)懷服務(wù)，得到了患者家屬的肯定。由此可見(jiàn)，將更多的舒適護(hù)理和人文關(guān)懷技術(shù)運(yùn)用到ICU 中，可以降低醫(yī)療糾紛，提高家庭與社會(huì)的滿意度，同時(shí)提升我們醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)成就感。