—— 陸碧峰 顧智偉

2019年底，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制的指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2019〕35號)，要求以加強信用監(jiān)管為著力點，創(chuàng)新監(jiān)管理念、監(jiān)管制度和監(jiān)管方式，建立健全貫穿市場主體全生命周期，銜接事前、事中、事后全監(jiān)管環(huán)節(jié)的新型監(jiān)管機制。2020年初，江蘇省人民政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制的實施意見》(蘇政辦發(fā)〔2020〕10號)，將南通市作為全省公立醫(yī)院信用等級評價試點城市。南通市相關(guān)部門隨后出臺《南通市市屬公立醫(yī)院信用等級評價試點工作實施方案》，將市屬8家公立醫(yī)院全部納入公立醫(yī)院信用等級評價試點。

區(qū)別于其他醫(yī)療機構(gòu)，婦幼保健機構(gòu)的公益性相對更加突出。婦幼保健機構(gòu)獨特的功能定位要求其除了提供高質(zhì)量的醫(yī)療保健服務(wù)之外，還承擔(dān)著轄區(qū)婦幼保健管理的任務(wù)。轄區(qū)婦幼衛(wèi)生管理是婦幼保健機構(gòu)的核心職責(zé)。婦幼保健機構(gòu)的特殊性，決定了其信用等級評價工作的重要性，其中，評價指標(biāo)體系構(gòu)建是婦幼保健機構(gòu)信用等級評價工作的重中之重。以下為課題組根據(jù)江蘇省及南通市具體情況構(gòu)建的婦幼保健機構(gòu)信用等級評價指標(biāo)體系相關(guān)情況。

1 資料與方法

1.1 資料來源與指標(biāo)初步篩選

本指標(biāo)體系的構(gòu)建基于南通市開展的公立醫(yī)院信用等級評價試點工作。通過“信用”“醫(yī)院信用”“信用評價”等關(guān)鍵詞，查閱與醫(yī)療機構(gòu)信用等級評價相關(guān)的文獻(xiàn)資料，結(jié)合婦幼保健機構(gòu)功能定位和實際情況，同時參照國家衛(wèi)健委辦公廳印發(fā)的《婦幼保健機構(gòu)績效考核辦法》、江蘇省《三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》等相關(guān)文件、標(biāo)準(zhǔn)，課題組成員結(jié)合各自經(jīng)驗與認(rèn)知，通過頭腦風(fēng)暴法討論形成了初步指標(biāo)體系，共包含5個一級指標(biāo)、41個二級指標(biāo)。

1.2 研究方法

1.2.1 德爾菲法[1]邀請相關(guān)領(lǐng)域的20位專家對各級指標(biāo)進(jìn)行重要性、判斷依據(jù)、熟悉程度評分，共進(jìn)行兩輪專家調(diào)查。

1.2.2 數(shù)理統(tǒng)計法 采用Excel 2019建立數(shù)據(jù)庫，應(yīng)用SPSS 20.0軟件對相關(guān)評價指標(biāo)及權(quán)重進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。專家意見協(xié)調(diào)程度用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)表示，以P<0.001為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)指標(biāo)評分結(jié)果和專家建議對各項指標(biāo)進(jìn)行修改和完善，最終確立婦幼保健機構(gòu)信用等級評價指標(biāo)體系。

1.2.3 層次分析法[2]層次分析法是一種將定性與定量的決策相結(jié)合，將決策層次化、數(shù)量化的方法。通過數(shù)量方法確定權(quán)重，進(jìn)而確定各指標(biāo)比較關(guān)系的判斷矩陣。評價指標(biāo)的綜合權(quán)重采用乘積法獲取。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

本課題邀請的20位專家均具有相關(guān)領(lǐng)域副高及以上職稱或政府相關(guān)職能部門的豐富管理經(jīng)驗，同時綜合考慮了專業(yè)結(jié)構(gòu)及地域特點，在可操作范圍內(nèi)盡可能選擇不同地區(qū)的專家，使專家群體具有較好的代表性和權(quán)威性，專家平均年齡(44.2 ± 9.7)歲，平均從事相關(guān)管理或研究工作年限(15.23 ± 6.78)a。20位專家均對咨詢內(nèi)容熟悉，詳見表1。

表1 專家基本情況(n=20)

2.2 指標(biāo)體系調(diào)整

第一輪專家調(diào)查，發(fā)出問卷20份，有效回收20份，專家積極系數(shù)為100%。共有15位專家提出意見或建議。專家權(quán)威系數(shù)為0.84，專家權(quán)威系數(shù)較高。專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.17(P<0.001)，結(jié)果可取。

首輪專家調(diào)查后，課題組根據(jù)專家反饋意見以及組內(nèi)討論，進(jìn)行相應(yīng)完善與修改。主要調(diào)整內(nèi)容包括：(1)專家建議結(jié)合婦幼保健機構(gòu)功能和定位，同時考慮其轄區(qū)管理職能，調(diào)整并細(xì)化指標(biāo)分類。增加了兩個一級指標(biāo)“婦幼公益信用”和“母嬰安全信用”。(2)在新增的一級指標(biāo)“婦幼公益信用”中增加“政府指定任務(wù)執(zhí)行率”“公益服務(wù)社會認(rèn)可度”等二級指標(biāo)，在新增的一級指標(biāo)“母嬰安全信用”中增加“轄區(qū)孕產(chǎn)婦死亡率”“轄區(qū)嬰兒死亡率”等若干個二級指標(biāo)。(3)部分專家建議進(jìn)一步完善二級指標(biāo)。增加了二級指標(biāo)“安全生產(chǎn)責(zé)任事故發(fā)生率”“住院次均費用增幅”等。(4)部分專家考慮到一級指標(biāo)“學(xué)術(shù)科研信用”中“課題結(jié)題率”有可能因某些客觀因素或突發(fā)公共衛(wèi)生事件等不可抗力因素而影響其完成進(jìn)度，故刪除了二級指標(biāo)“市級以上立項課題按期結(jié)題率”。

在經(jīng)過課題組充分討論后，合理化意見被采納并進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，形成婦幼保健機構(gòu)信用等級評價指標(biāo)體系第一輪修改稿，將之前的“5個一級指標(biāo)、41個二級指標(biāo)”調(diào)整為“7個一級指標(biāo)、38個二級”指標(biāo)。

第二輪專家調(diào)查，發(fā)出問卷20份，有效回收20份，專家積極系數(shù)為100%。僅有2位專家對指標(biāo)提出修改意見或建議。專家權(quán)威系數(shù)為0.84，專家權(quán)威系數(shù)較高。專家協(xié)調(diào)系數(shù)為0.07(P<0.001)，結(jié)果可取。根據(jù)專家反饋意見以及課題組討論，再次對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。此外，在第二輪專家咨詢中，同時對指標(biāo)的重要性進(jìn)行評價，重要性評價采用9級評分。一級指標(biāo)中重要性評分加權(quán)均數(shù)排在前3位的分別是“規(guī)范執(zhí)業(yè)信用”“遵紀(jì)守法信用”和“誠信經(jīng)營信用”。根據(jù)各指標(biāo)重要性評分加權(quán)平均數(shù)確定一級、二級指標(biāo)權(quán)重參考值，經(jīng)四舍五入(保留三位有效數(shù)字)后確定一級、二級指標(biāo)正式權(quán)重，二級指標(biāo)綜合權(quán)重參考值=一級指標(biāo)權(quán)重×二級指標(biāo)權(quán)重。

根據(jù)兩輪專家反饋意見并經(jīng)課題組討論，最終形成“婦幼保健機構(gòu)信用等級評價指標(biāo)體系”及各指標(biāo)權(quán)重，共包含7個一級指標(biāo)、38個二級指標(biāo)。各指標(biāo)均有詳細(xì)內(nèi)涵描述，詳見表2。

表2 婦幼保健機構(gòu)信用等級評價指標(biāo)體系

3 討論

3.1 專家咨詢結(jié)果的可靠性和權(quán)重的科學(xué)性

德爾菲法認(rèn)為專家人數(shù)一般在15人～50人比較適宜[3-4]。本研究共邀請了來自婦幼保健機構(gòu)、政府相關(guān)行政部門、高等院校等多個領(lǐng)域的20名專家，專家普遍具有較高的理論水平、實踐經(jīng)驗以及社會責(zé)任感。專家兩輪問卷咨詢有效回收率達(dá) 100%，均給出了詳盡的修改意見。本研究的咨詢專家權(quán)威程度平均值為 0.84，達(dá)到可接受的標(biāo)準(zhǔn)，確保了指標(biāo)預(yù)測的精確度。兩輪德爾菲調(diào)查問卷結(jié)果顯示，專家協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.17和0.07(P<0.001)，說明專家意見趨于一致，咨詢結(jié)果可靠。本研究綜合采用專家咨詢法和層次分析法確定權(quán)重系數(shù)，把主觀判斷數(shù)字化，減少主觀判斷產(chǎn)生的誤差。指標(biāo)體系兼顧理論與實踐，充分體現(xiàn)信用等級評價指標(biāo)體系的全面性原則。

3.2 指標(biāo)體系的主要內(nèi)容

婦幼保健機構(gòu)作為本研究的主體，為區(qū)域婦女兒童提供全生命周期的臨床醫(yī)療、保健服務(wù)是其根本任務(wù)；遵守醫(yī)療行業(yè)各項準(zhǔn)則是其基本規(guī)范；為轄區(qū)婦女兒童提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)是其重要職能。在指標(biāo)體系構(gòu)建過程中，我們既考慮了一般醫(yī)療機構(gòu)的共性特征，也充分考慮了婦幼保健機構(gòu)的特殊性，力求指標(biāo)的全面、精簡、完整。本研究在運用文獻(xiàn)分析法的基礎(chǔ)上，以Donabedian 質(zhì)量評價模式為框架[5]，包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個維度，構(gòu)建了符合實際并適用于婦幼保健機構(gòu)信用等級評價的指標(biāo)體系。該體系包括一級指標(biāo)7個、二級指標(biāo)38個。通過指標(biāo)權(quán)重計算結(jié)果顯示，7個一級指標(biāo)按照重要性排序依次為“規(guī)范執(zhí)業(yè)信用”“遵紀(jì)守法信用”“誠信經(jīng)營信用”“婦幼公益信用”“母嬰安全信用”“社會評價信用”“學(xué)術(shù)科研信用”。每個一級指標(biāo)根據(jù)其內(nèi)涵均由若干最能反映其信用水平的二級指標(biāo)組成。

3.3 指標(biāo)體系的適用性和可靠性

本研究綜合考慮國家衛(wèi)健委辦公廳印發(fā)的《婦幼保健機構(gòu)績效考核辦法》和婦幼保健院等級評審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合《江蘇省政府關(guān)于加強和改進(jìn)事業(yè)單位監(jiān)管與服務(wù)的意見》和《江蘇省事業(yè)單位信用等級評價辦法(試行)》等文件規(guī)范，保證了信用等級評價指標(biāo)與政府相關(guān)考核評價指標(biāo)價值取向上的一致性。對所有納入指標(biāo)體系的指標(biāo)，均標(biāo)注了“指標(biāo)描述”及“數(shù)據(jù)來源”，確保了所有指標(biāo)均有明確的內(nèi)涵和可獲得的數(shù)據(jù)來源，且大多數(shù)客觀指標(biāo)可以通過醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)直接抓取獲得，確保了信息的真實性和可追溯性。同時對部分指標(biāo)保持了開放性，如“規(guī)范執(zhí)業(yè)信用”和“母嬰安全信用”中的二級指標(biāo)，各地可根據(jù)具體情況進(jìn)行達(dá)標(biāo)賦值。

3.4 指標(biāo)體系的內(nèi)外部條件和局限性

本指標(biāo)體系所包含指標(biāo)的歸集涉及到機構(gòu)編制、紀(jì)檢監(jiān)察、司法機關(guān)、金融機構(gòu)以及人社、科技、衛(wèi)健等多個政府行政部門和其他社會機構(gòu)等，打破政府部門間的信息壁壘，建立高效的政府及社會信息共享平臺，這是獲取指標(biāo)數(shù)據(jù)來源的重要條件。由于我國醫(yī)療機構(gòu)信用等級評價第三方機構(gòu)的發(fā)展較為緩慢，部分應(yīng)由社會第三方機構(gòu)進(jìn)行的指標(biāo)調(diào)研、歸集、監(jiān)測、評價工作，現(xiàn)階段不得不由政府行政部門或醫(yī)療機構(gòu)自身完成，這在一定程度上影響了評價的客觀性和公正性。此外，我國不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展差別較大，指標(biāo)體系的運用過程中，還需要根據(jù)各地具體情況進(jìn)行細(xì)化和調(diào)整。指標(biāo)體系信息如何歸集、監(jiān)測與共享，評價結(jié)果如何運用等環(huán)節(jié)還需要通過應(yīng)用與驗證進(jìn)行豐富和完善，逐步形成一套可借鑒、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗與成果，推動我國婦幼保健機構(gòu)信用評價工作不斷進(jìn)步。

4 結(jié)語

信用等級評價是貫徹落實社會信用體系建設(shè)有關(guān)要求，強化婦幼保健機構(gòu)信用監(jiān)管的基礎(chǔ)工程；是構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制，是探索建立事前信用承諾、事中綜合評價、事后聯(lián)合懲戒的全周期監(jiān)管模式的內(nèi)在動力，是規(guī)范醫(yī)療保健服務(wù)秩序、營造社會誠信氛圍、優(yōu)化婦幼保健服務(wù)供給的必然要求。由于婦幼保健機構(gòu)的特殊性以及各地實際情況的差異性，在構(gòu)建其信用等級評價指標(biāo)體系的過程中尤其要注重因地制宜、動態(tài)調(diào)整、持續(xù)改進(jìn)，將統(tǒng)一性與靈活性有機結(jié)合，只有這樣才能充分發(fā)揮信用等級評價的積極作用，促進(jìn)我國婦幼保健事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。