——肖煜吟 李國紅，2*

政策是社會公共管理者在一定歷史時期內(nèi)，為達(dá)到某種目標(biāo)而制定的行動方案或行動依據(jù)[1]。在政策生命周期初始階段，通常以文本形式出臺。而政策執(zhí)行是運用各種資源采取一系列行動將政策觀念轉(zhuǎn)化為實際效果，從而使既定政策目標(biāo)得以實現(xiàn)的動態(tài)過程[2]。

本研究基于政策執(zhí)行的視角，對我國三級公立醫(yī)院績效考核政策在推進(jìn)過程中可能存在的制約因素進(jìn)行梳理，探討推進(jìn)績效考核政策落實的對策，為績效考核政策在執(zhí)行層面的持續(xù)優(yōu)化提供參考。

1 三級公立醫(yī)院績效考核政策的背景

為了進(jìn)一步深化公立醫(yī)院改革，推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)，明確要求在三級公立醫(yī)院全面開展績效考核工作，并詳細(xì)闡述了總體要求、指標(biāo)體系、考核程序以及組織實施方案等[3]。在此基礎(chǔ)上，國家衛(wèi)生健康委員會組織制定了《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2019版)》，明確界定績效評價指標(biāo)框架以及各指標(biāo)的計算方式、意義和導(dǎo)向等，旨在為該項工作的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化實施提供有效指導(dǎo)[4]。

2019版的三級公立醫(yī)院績效考核圍繞“醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價”4個維度展開，共涉及55個指標(biāo)。各醫(yī)院通過國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)展改革委員會官方渠道或醫(yī)院績效考核信息系統(tǒng)填報相關(guān)數(shù)據(jù)資料。除特定說明外，定量指標(biāo)涉及2016年-2018年的數(shù)據(jù)[4]。

2 政策執(zhí)行的制約因素分析

管理心理學(xué)認(rèn)為，政策落實的過程實質(zhì)是政策應(yīng)對的過程[5]。人對政策的反應(yīng)和隨之產(chǎn)生的行為可以解讀為對問題的應(yīng)對，通過心理層面(認(rèn)知和態(tài)度)以及行為層面來表現(xiàn)人與政策的互動關(guān)系[6-7]?，F(xiàn)實中，政策動態(tài)執(zhí)行的過程會因各種消極因素的相互作用，導(dǎo)致執(zhí)行過程停滯不前，從而影響政策目標(biāo)的實現(xiàn)[8]。因此，分析政策執(zhí)行過程中的制約因素以及作用方式，有助于預(yù)測、調(diào)整和干預(yù)政策目標(biāo)群體的應(yīng)對方式，為政策的有效推進(jìn)提供理論依據(jù)。有學(xué)者[9-10]指出，從政策執(zhí)行主體的視角來看，政策執(zhí)行制約因素主要包括認(rèn)知缺陷、認(rèn)同障礙以及執(zhí)行方式3個方面。

2.1 政策執(zhí)行主體的認(rèn)知缺陷

政策認(rèn)知指個體對政策內(nèi)容和精神實質(zhì)認(rèn)識和掌握的過程，包括反應(yīng)、選擇、整合和理解4個步驟[11]。有研究[12]認(rèn)為，認(rèn)知深刻且明確的個體對政策執(zhí)行的參與程度較高，認(rèn)知相對模糊且淺顯的個體對政策執(zhí)行的參與程度較低。因此，準(zhǔn)確把握政策的內(nèi)涵是有效執(zhí)行政策的前提，也是避免政策實施偏差的必要基礎(chǔ)[13]。

2.2 政策執(zhí)行主體的認(rèn)同障礙

政策認(rèn)同指個體在政策執(zhí)行過程中對政策持有的積極主觀評價和行為意向。根據(jù)認(rèn)同程度的不同，分為表層認(rèn)同、淺層認(rèn)同和深層認(rèn)同[10]。在政策實際推進(jìn)過程中，政策執(zhí)行主體只有將政策所規(guī)定的行為規(guī)范和價值取向納入自身價值體系后，才有可能對政策達(dá)到深層認(rèn)同，從而產(chǎn)生積極的政策執(zhí)行行為[14]。

2.3 政策的執(zhí)行方式

政策研究學(xué)者認(rèn)為，科學(xué)的執(zhí)行方式對于政策的有效實施具有推動作用，反之會阻礙政策的推進(jìn)[15]。例如，采用強(qiáng)制命令式的行政手段、未對特定對象和作用范圍提出針對性管理方案等，都可能阻礙政策執(zhí)行的有效性[16]。

3 政策執(zhí)行策略：模糊沖突理論

在歸納政策執(zhí)行制約因素的基礎(chǔ)上，Matland RE[17]進(jìn)一步針對不同制約因素的特征組合，提出政策執(zhí)行的模糊沖突理論模型。在該模型中，根據(jù)政策的模糊程度(即對政策的認(rèn)知情況)以及沖突程度(即對政策的認(rèn)同程度)劃分為4種政策執(zhí)行方式：行政性執(zhí)行、政治性執(zhí)行、試驗性執(zhí)行以及象征性執(zhí)行[17]。

第一，行政性執(zhí)行是指對政策內(nèi)容和目的的了解程度和認(rèn)同程度均較高的情況。在決策理論中，模糊程度和沖突程度較低能夠為理性決策提供先決條件[18]。行政性執(zhí)行的關(guān)鍵要點是政策執(zhí)行結(jié)果由提供的資源決定[19]。只要能夠為該項計劃提供足夠的資源，即可保證預(yù)期結(jié)果的實現(xiàn)。

第二，當(dāng)了解程度較高而認(rèn)同程度相對較低時，政策的執(zhí)行是一種政治性執(zhí)行過程。這類情況通常發(fā)生在不同層級政策執(zhí)行者有明確目標(biāo)但彼此間存在分歧的情況下；同樣的沖突也可能發(fā)生在執(zhí)行手段上[17,19]。政治性執(zhí)行的關(guān)鍵要點是政策執(zhí)行結(jié)果由權(quán)利或報酬機(jī)制決定[17]。

第三，當(dāng)了解程度較低而認(rèn)同程度相對較高時，政策的執(zhí)行是一種試驗性執(zhí)行過程。該類型政策的執(zhí)行結(jié)果在較大程度上取決于資源和參與者的情況。期間因素較多，不確定性較大，會使結(jié)果出現(xiàn)較大差異[20]。

第四，象征性執(zhí)行是指對政策內(nèi)容和目的的了解程度和認(rèn)同程度均較低的情況。象征性政策在確認(rèn)新目標(biāo)、堅持舊目標(biāo)或強(qiáng)調(diào)重要價值觀和原則方面發(fā)揮著重要作用[17]。象征性執(zhí)行的關(guān)鍵要點是政策執(zhí)行結(jié)果由地方層面的聯(lián)合力量決定[21]。

4 基于模糊沖突理論的三級公立醫(yī)院績效考核政策執(zhí)行特征分析

4.1 模糊性分析

從政策執(zhí)行的模糊沖突理論模型角度進(jìn)行分析，三級公立醫(yī)院績效考核政策模糊程度相對較低。主要是由于，自2019年以來，在有關(guān)三級公立醫(yī)院績效考核政策的文件內(nèi)容中，均明確強(qiáng)調(diào)了該項工作的指導(dǎo)思想、基本原則以及工作目標(biāo)。為了便于省市級層面開展該項工作，在政策文件發(fā)布的同時，還配套發(fā)布了《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》，詳細(xì)闡述了績效考核的范圍界定以及指標(biāo)的政策依據(jù)、定義、目標(biāo)和考核細(xì)則。這在一定程度上確保了政策實施的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化。此外，還明確了政策落實程序和考核時間節(jié)點。以2019年為例，文件要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)于當(dāng)年9月前完成院內(nèi)自查自評，11月底前完成省級年度考核，次年3月前完成國家層面監(jiān)測指標(biāo)分析。

但在實際操作中，績效考核政策的執(zhí)行仍存在一定的模糊風(fēng)險。具體表現(xiàn)在以下兩方面：

首先，2019版考核方案的55個指標(biāo)中包含了5個定性指標(biāo)，分別是“大型醫(yī)用設(shè)備維修保養(yǎng)及質(zhì)量控制管理”“電子病歷應(yīng)用功能水平分級”“全面預(yù)算管理”“規(guī)范設(shè)立總會計師”和“公共信用綜合評價等級”。定性指標(biāo)往往難以精確評價，僅憑考核者的主觀印象進(jìn)行評價，容易使考核結(jié)果出現(xiàn)偏差[22]。同時，在實踐過程中，有較多指標(biāo)屬于“監(jiān)測比較”類指標(biāo)，并沒有明確的“高優(yōu)”“低優(yōu)”導(dǎo)向說明，在增加各省份建立評分標(biāo)準(zhǔn)難度的同時，也降低了各省份指標(biāo)間的可比性[23-24]。

其次，盡管績效考核文件要求：“加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)，為三級公立醫(yī)院績效考核和醫(yī)院健康發(fā)展?fàn)I造良好的社會輿論環(huán)境”。但在實際推進(jìn)過程中，仍存在部分醫(yī)務(wù)人員對政策目標(biāo)和考核內(nèi)容不了解的現(xiàn)象[25]。秦佳鑫[26]研究顯示，醫(yī)院管理人員對國家績效考核政策較為了解，但對于政策考核結(jié)果應(yīng)用、考核程序、考核目的等方面仍認(rèn)知不足。對績效考核政策的關(guān)注度是反映個體知曉程度、認(rèn)知態(tài)度以及參與積極性的前提，是影響政策實施效果的重要因素之一[27]。此外，在政策傳達(dá)與落實過程中，也會存在由于信息傳遞不準(zhǔn)確導(dǎo)致的信息失真，以及績效考核目標(biāo)在省、市以及醫(yī)院內(nèi)部、部門間、個體間層層分解過程中對政策理解不到位等問題，從而加大了政策執(zhí)行的模糊風(fēng)險[20]。

4.2 沖突性分析

績效考核政策在執(zhí)行過程中，在不同利益相關(guān)方視角下，可能會產(chǎn)生沖突。具體表現(xiàn)在，當(dāng)政策執(zhí)行者的個人利益因政策的實施受損時，必然會存在執(zhí)行偏差和情感不滿[25]。即當(dāng)組織或個體認(rèn)為政策的執(zhí)行與其利益不一致時, 政策執(zhí)行過程中便產(chǎn)生了沖突。沖突不僅表現(xiàn)為目標(biāo)的不一致, 而且表現(xiàn)為目標(biāo)實現(xiàn)方式的不一致[28]。以分級診療制度為例，作為績效考核的指標(biāo)之一，該政策的實施會影響到三級公立醫(yī)院的服務(wù)量，當(dāng)個人薪資水平與服務(wù)人次、科室績效掛鉤時，部分臨床醫(yī)生對政策的執(zhí)行和個人利益之間的沖突會有所增加[29]。

此外，績效考核制度本身的特殊性也會增加政策執(zhí)行的沖突風(fēng)險。三級公立醫(yī)院績效考核政策文件中指出，要充分運用考核結(jié)果，將之作為財政投入、經(jīng)費核撥、績效工資總量核定、領(lǐng)導(dǎo)干部選拔等的重要依據(jù)[3]?？己私Y(jié)果的運用能夠起到激勵和資源調(diào)配的作用，同時也會帶來一定的競爭性。宏觀方面，不同省份、地區(qū)會更加重視績效考核結(jié)果的比較和運用；微觀方面，公立醫(yī)院內(nèi)部績效考核也更要求建立合理的分配和激勵制度，將考核結(jié)果與薪酬掛鉤，增加績效考核的權(quán)威性和公平性[30]。馬曉靜等[25]研究也發(fā)現(xiàn)，委屬委管醫(yī)院由于行政級別高、績效考核政策牽動的利益大于地方醫(yī)院，因此其管理人員對績效考核的政策認(rèn)同度相對較低。

5 總結(jié)與建議

通常來說，政策的模糊性使宏觀執(zhí)行者難以對政策執(zhí)行的過程和效果進(jìn)行監(jiān)測評價，同時在地方層面制定針對該政策的行動計劃或落實方案也變得更加困難。而當(dāng)政策沖突程度較高時，政策執(zhí)行過程可能具有高度政治性，若是沒有地方參與者主導(dǎo)下的強(qiáng)制執(zhí)行或利益引導(dǎo)，政策效果也難以顯現(xiàn)[19]。本研究基于模糊沖突理論，對三級公立醫(yī)院績效考核政策的執(zhí)行特征進(jìn)行分析，探討了其在模糊性和沖突性上的可能風(fēng)險。總體而言，現(xiàn)階段績效考核政策在執(zhí)行過程中更偏向于低模糊-高沖突性，政策的沖突性主要源于政策執(zhí)行與個人利益可能不一致。政策模糊沖突理論認(rèn)為，對于低模糊-高沖突性的政策，在執(zhí)行過程中既需要確保政策實施的必要資源提供，又要確保執(zhí)行過程不被政策的反對者阻礙[17]。

在實際操作中，首先，管理者應(yīng)向基層政策執(zhí)行者充分授權(quán)，提供充足的政策執(zhí)行資源，同時，應(yīng)縮小與基層執(zhí)行者的溝通距離，充分傳遞政策目標(biāo)和反饋執(zhí)行者的真實意愿。其次，不斷優(yōu)化調(diào)整政策與醫(yī)務(wù)人員的利益相關(guān)性，通過利益引導(dǎo)和政治性執(zhí)行推進(jìn)政策目標(biāo)的有效實現(xiàn)。第三，在未來績效考核工作中，應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化評價指標(biāo)，特別是針對定性指標(biāo)，可以在既定的政策框架內(nèi)，探索量化指標(biāo)和相應(yīng)的政策執(zhí)行手段，通過更具體的指標(biāo)來細(xì)分和轉(zhuǎn)化，結(jié)合相應(yīng)的考評依據(jù)來衡量指標(biāo)結(jié)果，增強(qiáng)指標(biāo)的科學(xué)性和不同機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)結(jié)果的可比性，使“試驗性執(zhí)行”問題轉(zhuǎn)化為“行政性執(zhí)行”問題。第四，在政策目標(biāo)層層分解的過程中，需加大宣傳力度，幫助基層執(zhí)行者明確績效考核政策的總體要求，提升其對各層級政策目標(biāo)執(zhí)行要點的認(rèn)識，促進(jìn)政策認(rèn)知和理念導(dǎo)入，以減少由于自身對政策的模糊性認(rèn)知造成的執(zhí)行偏差。