車(chē)翀

風(fēng)濕病算得上是從史前便折磨人類(lèi)至今的一種疾病。我們智人的親戚尼安德特人，就廣泛地受到風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的困擾。以至于第一具發(fā)現(xiàn)的遺骨恰好是一位脊柱關(guān)節(jié)炎的患者，讓科學(xué)家在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)都以為“尼安德特人都是駝背的形象”。智人也沒(méi)有幸免，歐洲曾經(jīng)出土了不少象牙質(zhì)化骨關(guān)節(jié)病變的早期智人骸骨，現(xiàn)在我們知道這是強(qiáng)直性脊柱炎的特征之一。得益于干燥的黃沙與防腐技術(shù)，我們也發(fā)現(xiàn)金字塔之地的法老們，很多都終身受到強(qiáng)直性脊柱炎的困擾，也見(jiàn)到了最早關(guān)于風(fēng)濕病的圣書(shū)字文字記載——記錄在公元前1550 年左右的2份莎草紙上。

在華夏中原之地，我們的先人不會(huì)將疾病的發(fā)生歸咎于神明或詛咒，不斷摸索著其中規(guī)律。殷墟中發(fā)現(xiàn)的甲骨文以及商代甲骨卜辭和器物銘文中就有關(guān)于風(fēng)濕病的記載。如“疾手”“疾肘”“疾止（趾）”“疾骨”等，并以骨針治之?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中，也已經(jīng)明確提出了沿用至今的風(fēng)濕病分類(lèi)、病因病機(jī)。這些智慧在一代代醫(yī)家手中積累、發(fā)展了千年，化作了風(fēng)濕病治療領(lǐng)域發(fā)展的養(yǎng)分。來(lái)自中日友好醫(yī)院的國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)閻小萍告訴我們：“診治風(fēng)濕病，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合確有優(yōu)勢(shì)，確有療效?！?/p>

辨治風(fēng)濕，寒熱為綱

風(fēng)濕病到底是什么，其實(shí)至今都沒(méi)有形成毫無(wú)爭(zhēng)議的答案。風(fēng)濕病在西醫(yī)的定義,主要是風(fēng)濕性疾病的一種簡(jiǎn)稱(chēng),其定義為泛指所有影響到骨、關(guān)節(jié)及其周?chē)浗M織,如肌腱、肌肉、滑囊、筋膜、血管、神經(jīng)等的一組疾病。此類(lèi)疾病大都與免疫系統(tǒng)功能異常有關(guān)，所以常稱(chēng)為“風(fēng)濕免疫病”。而中醫(yī)認(rèn)為其屬于“痹癥”范疇，痹即痹阻不通，是由于人體正氣不足，衛(wèi)外不固，感受了風(fēng)、寒、濕、熱等外邪導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)閉阻、氣血運(yùn)行不暢引起的以肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)發(fā)生疼痛、酸楚、麻木、重著、灼熱、屈伸不利，嚴(yán)重者關(guān)節(jié)腫大變形為主要臨床表現(xiàn)的一類(lèi)病癥。如常見(jiàn)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，中醫(yī)便認(rèn)為其屬于“尪痹”范疇。曾經(jīng)中醫(yī)并沒(méi)有強(qiáng)制性脊柱炎的對(duì)應(yīng)病名，閻小萍通過(guò)研究提出了強(qiáng)脊的中醫(yī)病名——“大僂”，也屬于痹癥的范疇。

按照國(guó)際疾病的分類(lèi)，目前風(fēng)濕病至少可分為15 大類(lèi)，細(xì)分為幾百種疾病形式，紛繁復(fù)雜，癥狀各異，這也使得風(fēng)濕病學(xué)科是出了名的“復(fù)雜”。疾病的復(fù)雜，則意味著診斷困難、治療難度大。而僅從中醫(yī)分類(lèi)來(lái)看，也涵蓋了按邪氣偏盛和癥狀特點(diǎn)所分的行痹、痛痹、著痹三痹，按病變部位、發(fā)病時(shí)間所分的五體痹（骨痹、筋痹、脈痹、肌痹、皮痹）和四時(shí)痹（仲春痹、孟春痹、季春痹、益秋痹、仲秋痹、季秋痹、仲夏痹、季夏痹、益夏痹、仲冬痹、益冬痹、季冬痹），還有五臟痹等多種分法，能夠辨出的證候更是繁雜多樣。

“這讓中醫(yī)臨床的辨證診治變得十分復(fù)雜?！敝嗅t(yī)診治，辨證是核心中的核心，它如同西醫(yī)中的診斷疾病一般重要。“我在對(duì)強(qiáng)脊的研究中，最后整理出了2 期（發(fā)作、緩解期）六型（6 種證候類(lèi)型），外國(guó)學(xué)者及想了解中醫(yī)的外國(guó)醫(yī)生都覺(jué)得眼前一亮，但臨床辨證運(yùn)用卻有些困難?！?008 年，閻小萍首次提出了“以寒、熱兩綱辨治大僂”，將2 期6 型化裁為寒熱兩型，“我就想著‘大道至簡(jiǎn)’，以寒熱為綱辨證大大方便他們學(xué)習(xí)、運(yùn)用，讓更多同行更好地掌握和體會(huì)中醫(yī)藥辨治風(fēng)濕病的優(yōu)勢(shì)所在，反響非常熱烈”。如今，以寒熱為綱的辨證方法已經(jīng)成為中醫(yī)治療尪痹、大僂等風(fēng)濕病的重要方法。

“其實(shí)中醫(yī)治療痹癥，離不開(kāi)補(bǔ)腎壯骨、舒肝理氣，補(bǔ)肝腎實(shí)為治痹至要，乃治痹證的基礎(chǔ)?！痹陂愋∑荚\療思路中，在補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨的基礎(chǔ)上，分別采用“祛風(fēng)除濕驅(qū)寒”和“祛風(fēng)除濕清熱”的治法，辨清寒熱施治。不僅適用于風(fēng)濕病的中藥內(nèi)服，還可用于中醫(yī)外用。

中西合璧，五連環(huán)治療有療效

20 世紀(jì)90 年代，閻小萍正式提出了風(fēng)濕病的“五連環(huán)”療法與綜合強(qiáng)化序貫治療，將中醫(yī)診療風(fēng)濕病的水平提高了一個(gè)臺(tái)階。這種療法運(yùn)用至今，讓無(wú)數(shù)患者得以穩(wěn)定地恢復(fù)至正常生活?！斑@就好像與敵人戰(zhàn)斗，單獨(dú)一根手指肯定不如五個(gè)手指攥成一個(gè)拳頭去打擊敵人?！痹摨煼ㄗ龅搅丝s短風(fēng)濕患者康復(fù)時(shí)間、增強(qiáng)免疫能力、改善血液循環(huán)、恢復(fù)人體機(jī)能、長(zhǎng)久鞏固療效等其他療法難以達(dá)到的效果。很多風(fēng)濕病患者一次治療康復(fù)后，很多年內(nèi)都不再犯。這讓五連環(huán)療法在風(fēng)濕病患者中獲得了良好口碑，口口相傳，所以選擇采用此項(xiàng)療法的患者越來(lái)越多。

第一環(huán)：健康教育

“很多人都不理解為什么把健康教育放在第一位，其實(shí)這正是所有后續(xù)治療的基礎(chǔ)?！憋L(fēng)濕病和其他很多疾病都不一樣，它遷延不愈、痛苦長(zhǎng)隨，會(huì)給患者帶來(lái)長(zhǎng)期的折磨，折磨肉體及精神。長(zhǎng)久的折磨帶來(lái)的壓力往往讓他們敏感、焦慮、急迫，甚至有著不恰當(dāng)?shù)闹委熎谕??！昂芏嗷颊咛^(guò)著急，經(jīng)常是才吃了幾天藥，覺(jué)得沒(méi)效果就隨意換藥，甚至放棄正規(guī)治療，轉(zhuǎn)而去相信一些所謂能根治的‘偏方’，無(wú)謂花費(fèi)了大量人力財(cái)力，不僅治不好，而且耽誤了正規(guī)就診的時(shí)機(jī)，干擾正確的治療方案。”

“我們必須曉之以理、動(dòng)之以情，向患者將問(wèn)題解釋明白，更要樹(shù)立起患者的治療信心?！憋L(fēng)濕病的治療需要長(zhǎng)期堅(jiān)持，能否充分配合診療直接決定了能否達(dá)到治療效果，會(huì)不會(huì)在某個(gè)節(jié)點(diǎn)功虧一簣?！斑@既是讓患者搞明白疾病，不再害怕，也是將我們的關(guān)懷傳遞給他們，讓他們有不再孤軍奮戰(zhàn)的痛苦。如果加上能看到療效，患者大都會(huì)燃起充分的斗志和疾病戰(zhàn)斗下去?！遍愋∑既缡钦f(shuō)。

第二環(huán)：體育醫(yī)療

閻小萍告訴我們，風(fēng)濕病往往涉及筋脈肉皮骨多個(gè)層次的病變，很多患者最后都會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能的障礙和運(yùn)動(dòng)功能的喪失?！斑@時(shí)候，合理鍛煉非常重要，我們要指導(dǎo)他們，告訴他們鍛煉的重要性和方法。”

這種鍛煉與西醫(yī)推薦的運(yùn)動(dòng)方式略有不同，“體育鍛煉作為治療手段時(shí)，也需要仔細(xì)辨證，考慮患者的具體情況。對(duì)于寒證和熱證、虛證和實(shí)證，可能會(huì)有不同的推薦”。對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者來(lái)說(shuō)，以往長(zhǎng)期推薦以游泳作為主要的鍛煉方式，而閻小萍對(duì)此并不贊同：“游泳館水溫一般都在30℃以下，這對(duì)人體來(lái)說(shuō)是一種寒濕，對(duì)風(fēng)濕病控制應(yīng)該是有負(fù)面影響的。我一直推薦患者在床上模擬游泳動(dòng)作訓(xùn)練，盡量少泡在冷水里?！焙髞?lái)，國(guó)際指南進(jìn)行了更新，強(qiáng)調(diào)“水上運(yùn)動(dòng)優(yōu)于水下運(yùn)動(dòng)”，不再將游泳作為核心運(yùn)動(dòng)手段推薦?！斑@與我們的觀點(diǎn)不謀而合，相關(guān)論文發(fā)表后獲得了國(guó)際同行的認(rèn)可，真是太高興了。”

20 世紀(jì)90 年代，閻小萍就編制了數(shù)套體育醫(yī)療操并做成了光盤(pán)，用于教學(xué)?！暗搅爽F(xiàn)在我們都是這樣，住院的患者休息的時(shí)候醫(yī)生護(hù)士就組織大家到休息區(qū)做操，放上光盤(pán)，醫(yī)生護(hù)士帶著患者們做?！遍愋∑几嬖V我們。

第三、第四環(huán)：中醫(yī)為主，中西合璧

中醫(yī)用藥治療是五連環(huán)的核心?！?0 世紀(jì)90年代還沒(méi)有那么多生物制劑、免疫抑制劑，當(dāng)時(shí)中醫(yī)和西醫(yī)對(duì)風(fēng)濕病的療效都有限，比如強(qiáng)直性脊柱炎基本就是以止痛為主，推薦游泳等鍛煉緩解癥狀。那時(shí)候我們就琢磨中醫(yī)有沒(méi)有一些老祖宗留下的好方法，發(fā)現(xiàn)可以從補(bǔ)腎、強(qiáng)督脈、壯骨骼、養(yǎng)經(jīng)脈、充實(shí)肌肉、健脾等角度，進(jìn)行扶正祛邪?！焙髞?lái)，閻小萍慢慢摸索出一整套用藥邏輯與體系，取得了良好的療效?！叭酥詴?huì)產(chǎn)生病，是背后氣血陰陽(yáng)表里虛實(shí)產(chǎn)生了問(wèn)題，平衡狀態(tài)被打破了?！遍愋∑几嬖V我們，中醫(yī)治療風(fēng)濕病要靈活，廣開(kāi)思路，根據(jù)病表現(xiàn)在哪個(gè)臟腑、經(jīng)絡(luò)，以臟腑、循經(jīng)辨證為主，才能取得良好的治療效果?！皩⒒颊唧w內(nèi)不平衡狀態(tài)，調(diào)理改善恢復(fù)平衡，或者建立新的平衡，緩解痛苦、治好疾病，這就盡到了醫(yī)生的職責(zé)?！?/p>

另一方面，閻小萍高度肯定西醫(yī)西藥的運(yùn)用?！昂谪埌棕?，誰(shuí)能抓住耗子誰(shuí)是好貓，那么西醫(yī)也好、中醫(yī)也罷，什么療法能夠快速緩解患者的痛苦，能夠讓患者得到好的反饋，那就應(yīng)該要去用?！彪S著免疫抑制劑、分子靶向藥物以及生物制劑的運(yùn)用，多種風(fēng)濕病的療效大大提高，尤其是“明星藥”生物制劑，在消除炎癥、改善癥狀、防治骨破壞，優(yōu)勢(shì)明顯?！耙恍┪魉幱袃?yōu)勢(shì)我們必須正視，不能抱著門(mén)戶之見(jiàn)，不過(guò)我們也要看到很多患者需要長(zhǎng)期使用生物制劑、激素這些免疫抑制劑，副作用很大。這時(shí)就可以用上中醫(yī)藥來(lái)‘減毒增效’，縮短用藥時(shí)間、幫助患者慢慢減少藥量?！遍愋∑几嬖V我們，中西合璧的治療一方面能夠提高療效、降低副作用，另一方面也能夠用中醫(yī)藥長(zhǎng)期干預(yù)、填補(bǔ)西醫(yī)治療的“空窗期”，更能夠縮短昂貴藥物的用藥時(shí)間、藥量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第五環(huán)：內(nèi)外同治

風(fēng)濕病往往伴隨肢體關(guān)節(jié)的不適與病變，“內(nèi)科治療用藥是一方面，中醫(yī)的特色外治法也能派上大用場(chǎng)”。針刺、艾灸、火罐、熏蒸藥浴，這些中醫(yī)外治手法既能夠發(fā)揮對(duì)局部組織的物理刺激，松解肌肉、筋膜，緩解疼痛不適，更能夠刺激相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)穴位，“然后循經(jīng)調(diào)整臟腑的氣血陰陽(yáng)。既是局部治療，也是整體治療”。

比如對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎患者常見(jiàn)的后背僵直不適，閻小萍團(tuán)隊(duì)經(jīng)過(guò)研究，選擇了游走罐、定罐兩種治療方式?！拔覀冇弥兴幇境傻臐庵?，配上火罐在背部沿著經(jīng)絡(luò)、穴位的走行方向來(lái)回推拉，疏通經(jīng)絡(luò)，然后定在相應(yīng)的穴位上。很多受寒邪等刺激，肌肉筋膜緊張拘攣的患者，彎著腰、坐著輪椅來(lái)住院，經(jīng)過(guò)內(nèi)外結(jié)合五連環(huán)治療下來(lái)，大多數(shù)患者最后可以直立著或自己推著輪椅走出醫(yī)院。當(dāng)然，到了晚期脊柱骨性結(jié)構(gòu)都明顯變形了，那么骨外科手段肯定是要用的。”

除了五連環(huán)治療，綜合強(qiáng)化序貫治療也是重要的治療方式?！熬褪且尰颊呓邮芫C合多種方法的治療方案，內(nèi)外結(jié)合、中西結(jié)合，然后序貫治療?！毙蜇炛委焺t是有先后、有順序的治療，“有以天為單位的序貫治療，比如根據(jù)個(gè)體情況決定服藥、外治、鍛煉的時(shí)間與順序。也有以月、年為單位的序貫治療，包括患者出院后什么時(shí)間段做些什么，都根據(jù)不同的病情做了安排。”除此以外，則需要進(jìn)行強(qiáng)化，閻小萍會(huì)建議患者以一定的時(shí)間間隔住院，集中使用多種手段強(qiáng)化治療效果?！斑@一套組合拳打下來(lái)，我們確實(shí)看到很多患者能夠多年不再發(fā)作，像正常人一般生活，這也是對(duì)我們最大的慰藉?！?/p>

抓住治療時(shí)間窗，治已病不如治未病

“上工治未病”，在典籍中治未病的本義是要知曉疾病的傳變規(guī)律，“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾（知道肝病會(huì)向脾傳導(dǎo)），當(dāng)先實(shí)脾（補(bǔ)脾健脾）”“在風(fēng)濕病的治療中，治未病可太重要了，我們核心的治療目的就是讓病情不惡化，不要進(jìn)一步發(fā)展”。

以尪痹與大僂為例，閻小萍通過(guò)多年的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)在疾病的發(fā)作期、緩解期以外，還存在一個(gè)“欲病”的時(shí)期。“欲尪”是指早期類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，病程較短，患者出現(xiàn)手指僵硬、腫脹或積液等不適。欲起之時(shí)，關(guān)節(jié)功能日?；顒?dòng)尚不受限；影像學(xué)檢查上，只發(fā)生軟組織腫脹、周?chē)P(guān)節(jié)輕度腫脹或隱匿存在的侵蝕、關(guān)節(jié)腔變窄等破壞性改變或骨質(zhì)疏松者等?！坝麅E”則是指在低熱、厭食、乏力、消瘦等癥狀基礎(chǔ)上，一側(cè)呈間斷性腰痛、腰僵剛發(fā)，腰椎活動(dòng)度下降不明顯；胸廓活動(dòng)度稍微低于正常人；單側(cè)骶骼關(guān)節(jié)炎癥狀者。大僂最早發(fā)病部位之骶骼關(guān)節(jié)的X 線片顯示軟骨下骨緣模糊、關(guān)節(jié)間隙模糊等者；出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)表現(xiàn)者，剛發(fā)生一側(cè)呈間斷性腰痛、腰僵剛發(fā)，腰椎活動(dòng)度下降不明顯者。

“這些欲病的時(shí)期是早期干預(yù)最好的窗口！”閻小萍告訴我們，痹癥的發(fā)生發(fā)展都是有條件的，如果能夠及時(shí)治療改變條件，則有很大希望實(shí)現(xiàn)有效控制、不再進(jìn)展?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出了“復(fù)感于邪”，即再次感受外邪甚至反復(fù)感受外邪是在疾病進(jìn)展中非常重要的因素。“一方面患者通過(guò)調(diào)適起居來(lái)避免邪氣，另一方面就需要補(bǔ)肝腎等臟腑、強(qiáng)筋骨經(jīng)絡(luò)來(lái)提高人體抵御外邪的能力。很多人這樣治療后可以不再進(jìn)展、有效控制，避免了最后關(guān)節(jié)功能的損傷?！辈粌H僅限于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎，在干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等風(fēng)濕免疫病種，大都能見(jiàn)到“欲病”的時(shí)期，“以此為窗口早診早治，完全可以避免更大損傷和糟糕的預(yù)后”。