胡 琴， 向 華， 王 慶， 莫 偉， 周碧芳， 李 蘭， 高碧琦

致命性出血是指患者因出血量大導(dǎo)致低血壓、休克、心臟驟停等情況的創(chuàng)傷或血管性疾病，還包括出血量小但發(fā)生在顱腦、心臟等危及生命的特殊部位的出血。致命性出血分為限制性出血和非限制性出血。其中，限制性出血特點(diǎn)為一般性出血、隱匿性出血或全身有出血傾向的患者，其急救處理包括建立靜脈通路、補(bǔ)液、藥物止血、完善影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、持續(xù)監(jiān)測生命體征等。非限制性出血特點(diǎn)為出血量大，造成失血性休克、器官功能障礙，如處理不及時會危及生命，其急救處理包括休克的早期識別與處理，氣道、呼吸循環(huán)的緊急評估，建立人工氣道，液體復(fù)蘇，實(shí)驗(yàn)室檢查，實(shí)施血流動力學(xué)監(jiān)測(關(guān)注氧輸送、氧消耗、混合靜脈血氧飽和度、動靜脈二氧化碳壓差、血乳酸)，介入手術(shù)止血等[1]。因此，致命性出血患者病情通常危急、兇險且嚴(yán)重，及時建立防控管理模型，對起關(guān)鍵性樞紐作用的介入治療應(yīng)盡早實(shí)施，以明確出血原因，對避免連鎖惡化效應(yīng)、挽救患者生命及創(chuàng)造有利的后續(xù)治療條件具有重要意義[2-3]。英國國家早期預(yù)警評分(National Early Warning Score，NEWS)是一種應(yīng)用于年齡在16歲以上急危重患者的、通過危險分層對患者異常生命體征進(jìn)行早期識別、預(yù)警和持續(xù)監(jiān)測的醫(yī)療預(yù)警工具，其具有觀察方便、操作快捷、效能較強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[4-5]。NEWS評分在國外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，在國內(nèi)被應(yīng)用于急性腦出血的急診患者和急性腦卒中、膿毒癥、血液病患者等[6]，但目前基于NEWS評分建立防控管理模型應(yīng)用在致命性出血介入治療患者中的研究報道甚少，故本文旨在通過構(gòu)建基于NEWS評分的致命性出血防控管理模型，為疾病的早期識別、應(yīng)急工作的及時介入及關(guān)鍵性診療措施的實(shí)施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月至2020年6月湖南省某三甲醫(yī)院收治的200例致命性出血介入治療患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組(n=100)和對照組(n=100)。兩組患者性別、年齡、文化程度、醫(yī)保類型、職業(yè)、疾病種類等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

續(xù)表1

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)B超、CT、計算機(jī)體層攝影血管造影(computed tomography angiography，CTA)、數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)等檢查明確診斷為致命性出血患者；(2)致命性出血的病種屬于介入相關(guān)性疾病[2]；(3)認(rèn)知功能正常，溝通無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重的心肺疾病，不能耐受全身麻醉、手術(shù)；(2)凝血功能障礙；(3)嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)、腎功能衰竭，不能耐受血管腔內(nèi)治療使用對比劑。本研究已通過湖南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會倫理審查(2022科研倫審第142號)。

1.3方法 對照組實(shí)施常規(guī)干預(yù)措施及流程，包括緊急評估病情、完善檢查、急會診和急診手術(shù)等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上構(gòu)建基于NEWS評分的致命性出血防控管理模型，具體如下：

1.3.1 多學(xué)科救治小組組建 由醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長組織多學(xué)科小組，醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部統(tǒng)籌，急診醫(yī)學(xué)中心、介入血管外科、麻醉科、手術(shù)室、內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)科、超聲科、輸血科、急診藥房和信息科參與，各科室設(shè)立專門聯(lián)絡(luò)員進(jìn)行協(xié)調(diào)和無縫銜接，形成集醫(yī)療、護(hù)理和輔助團(tuán)隊于一體的救治小組。應(yīng)用追蹤調(diào)查法、回顧性調(diào)查分析法調(diào)查分析致命性出血防控流程中存在的問題，各團(tuán)隊成員通過頭腦風(fēng)暴法對存在問題的流程提出優(yōu)化解決方案。對臨床醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行NEWS評分內(nèi)容的培訓(xùn)和考核，確保所有醫(yī)護(hù)人員能夠熟練運(yùn)用NEWS評分系統(tǒng)對潛在危重疾病進(jìn)行判斷。

1.3.2 基于NEWS評分防控管理模型構(gòu)建[7-8](1)完善信息系統(tǒng)：由本院信息中心進(jìn)行信息化整合，完善急診預(yù)檢分診預(yù)處理系統(tǒng)、急診預(yù)檢分級分診系統(tǒng)、急診“致命性出血”綠色通道系統(tǒng)、檢驗(yàn)報告危急值提醒系統(tǒng)、NEWS評分系統(tǒng)，實(shí)時導(dǎo)入患者資料及救治信息，讀取患者救治各時間節(jié)點(diǎn)信息，實(shí)現(xiàn)救治信息在線管理。(2)確定急救臨床路徑時間節(jié)點(diǎn)：接診10 min內(nèi)完成留置穿刺和抽血，留置穿刺后立即進(jìn)行液體復(fù)蘇；20 min內(nèi)執(zhí)行輸血；10 min內(nèi)急會診到位；20 min內(nèi)完成影像學(xué)檢查；從入院到完成術(shù)前準(zhǔn)備總時間在30 min內(nèi)。(3)制定防控流程：通過循證文獻(xiàn)、專家函詢，根據(jù)我院具體情況及要求制定基于NEWS評分防控管理流程。(4)質(zhì)量控制及反饋:小組所有成員每月、每季度針對防控流程召開總結(jié)、分析、討論會，不斷改進(jìn)及完善流程，對救治通道方案給予全面支持并持續(xù)改進(jìn)，保障流程的通暢。基于NEWS評分構(gòu)建的防控管理模型見圖1(注：患者如有介入手術(shù)禁忌或介入手術(shù)療效不佳，可視情況開展外科手術(shù))。

圖1 基于NEWS評分構(gòu)建的防控管理模型圖

1.4評價指標(biāo) (1)患者介入治療急救時長，即入院至開始介入手術(shù)的時間。(2)致死率。(3)并發(fā)癥，包括多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)、感染、心跳驟停。(4)評價患者術(shù)后4 h休克分期情況。依據(jù)失血性休克的臨床表現(xiàn)，分為輕、中、重度[9]。

2 結(jié)果

2.1兩組介入治療急救時長比較 觀察組患者的預(yù)檢分診時間、多學(xué)科小組接診時間、入院至B超出報告時間、入院至實(shí)驗(yàn)室出報告時間、急診滯留時間、入院至到達(dá)手術(shù)室時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組介入治療急救時長比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較 觀察組患者M(jìn)ODS、感染、心跳驟停等并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較[n(%)]

2.3兩組術(shù)后4 h休克分期情況比較 觀察組患者術(shù)后4 h休克分期情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后4 h休克分期情況比較(n)

3 討論

3.1近年來，介入醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展改變了傳統(tǒng)出血性疾病的救治體系，很多在過去無法控制或難以治療的出血性疾病變成可控和可治。因此，迫切需要構(gòu)建致命性出血防控管理模型，通過早期識別高風(fēng)險患者、開通綠色通道、緊急完善檢查、采取可靠的措施進(jìn)行治療，縮短急救時間變得尤為重要[10-11]。標(biāo)準(zhǔn)化多學(xué)科管理團(tuán)隊建設(shè)服務(wù)于臨床急診、急救已得到了肯定的效果[12]，根據(jù)醫(yī)院急救危重患者的疾病類型和病情嚴(yán)重程度進(jìn)行多學(xué)科管理流程的優(yōu)化有助于進(jìn)一步降低病死率和致殘率。

3.2李紅等[13]應(yīng)用NEWS評分對急性冠狀動脈綜合征患者進(jìn)行心搏驟停前呼吸、脈搏、心率、血氧飽和度、體溫、意識等的變化趨勢進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NEWS評分對心搏驟停具有較好的預(yù)測效能，將其應(yīng)用于臨床有助于識別潛在的心搏驟停高?；颊摺１狙芯堪l(fā)現(xiàn)，觀察組患者的預(yù)檢分診時間、多學(xué)科小組接診時間、入院至B超出報告時間、入院至實(shí)驗(yàn)室出報告時間、急診滯留時間、入院至到達(dá)手術(shù)室時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明基于NEWS評分的致命性出血防控管理模型能夠有效縮短患者行介入治療的急救時間，有效降低患者死亡率，分析原因可能與多學(xué)科團(tuán)隊間的無縫銜接、一體化綠色急救通道的開放、急救流程的規(guī)范化建立、風(fēng)險管控的高效性等有關(guān)。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視致命性出血患者的早期預(yù)警評分相關(guān)知識培訓(xùn)，增強(qiáng)快速救護(hù)反應(yīng)能力，減少分診和評估不足而造成救治延誤，盡可能縮短致命性出血患者的介入急診時長，保障患者安全，降低死亡率[14-15]。

3.3早期識別致命性出血患者，采取相應(yīng)的補(bǔ)液、輸血、急診手術(shù)等緊急措施，能幫助患者控制出血、改善氧合和組織灌注，降低因循環(huán)不足導(dǎo)致的MODS心肌損傷及腎衰竭、感染、高乳酸血癥、心跳驟停等并發(fā)癥的發(fā)生和休克的進(jìn)一步進(jìn)展[16-17]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用基于NEWS評分的致命性出血防控管理模型后，觀察組患者M(jìn)ODS、感染、心跳驟停等并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著低于對照組；觀察組患者術(shù)后4 h休克分期情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明基于NEWS評分的致命性出血防控管理模型有助于患者并發(fā)癥和休克發(fā)生率的降低。分析原因可能與該模型的構(gòu)建能夠?qū)Σ∏檫M(jìn)行及時識別，使得患者有效循環(huán)血量能夠得到迅速恢復(fù)，出血相關(guān)并發(fā)癥得到有效預(yù)防、干預(yù)和糾正有關(guān)，這在一定程度上增加了患者的救治成功率[18-21]。

綜上所述，本研究針對致命性出血院內(nèi)救治流程，成立了多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊，構(gòu)建了基于NEWS評分的致命性出血介入治療患者防控管理模型，運(yùn)用NEWS評分進(jìn)行早期識別，并根據(jù)不同危險分級采取不同的應(yīng)對程序，加強(qiáng)了臨床醫(yī)護(hù)人員救治知識培訓(xùn)，強(qiáng)化對致命性出血早期識別的重要性，優(yōu)化了急救流程，并制訂相關(guān)急救防控體系，有效縮短患者的整體救治時間，提高患者救治成功率。但本研究是單中心研究，樣本量有限，因此在今后的工作中要繼續(xù)開展多中心研究，同時擴(kuò)大樣本量以確保流程質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性。