頸內(nèi)動脈覆膜支架植入在鼻咽癌大出血中應(yīng)用的臨床療效分析

馮智博， 崔旭東， 梁敬常， 王漢偉， 余 雷

作者單位：530021 南寧，廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院·廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院介入科

鼻咽癌是我國南方地區(qū)高發(fā)的頭頸部惡性腫瘤，據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)統(tǒng)計全世界80%以上的鼻咽癌病例發(fā)生在中國，廣西的鼻咽癌發(fā)病率僅次于廣東[1]。目前，鼻咽癌治療的主要手段是放射治療，同時聯(lián)合手術(shù)、化療、靶向、免疫治療等綜合治療。早期鼻咽癌患者通過規(guī)范治療可獲得較長的生存時間。鼻咽癌放療及手術(shù)后并發(fā)癥種類較多，其中鼻咽部大出血是最嚴重的并發(fā)癥之一，其病情兇險，致死、致殘率極高，嚴重影響患者的預(yù)后。隨著介入技術(shù)的發(fā)展和推廣，血管內(nèi)介入治療已成為鼻咽癌大出血的重要救治方法，其中血管腔內(nèi)覆膜支架植入技術(shù)既能封堵頸動脈血管破口以有效止血，又能維持顱內(nèi)血供通暢，理論上是頸內(nèi)動脈、頸總動脈出血的最佳救治方案。本研究回顧性分析我院2014年5月至2022年8月因鼻咽癌導(dǎo)致鼻咽部大出血并接受覆膜支架植入術(shù)治療的16例患者的臨床資料，探討頸動脈覆膜支架植入術(shù)在鼻咽癌大出血中的臨床療效及適用情況?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇我院2014年5月至2022年8月收治的鼻咽癌導(dǎo)致鼻咽部大出血并接受頸內(nèi)動脈、頸總動脈覆膜支架植入治療的患者16例。其中，男15例，女1例；年齡39～73歲，平均年齡50歲。確診鼻咽癌至出血時間為4個月～16年。有15例出血前接受病灶區(qū)域放療，12例合并鼻咽/顱底組織壞死并感染。支架植入前出血量為300～2 000 ml。有6例患者行急診氣管切開后實施支架植入。所有病例均進行數(shù)字減影血管造影(digital substraction angiography,DSA)檢查，根據(jù)術(shù)中造影結(jié)果判斷出血的具體部位并選擇合適支架。

1.2術(shù)前處理 鼻咽腔內(nèi)活動性出血的患者予以鼻咽腔內(nèi)填塞或水囊壓迫止血。建立靜脈通道積極補液擴容抗休克、輸血。保持氣道通暢，避免血塊梗阻，必要時予氣管插管或氣管切開。本組病例中有6例行急診氣管切開。

1.3介入手術(shù)方法 常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)皮膚消毒鋪巾，利多卡因局部浸潤麻醉股動脈后，使用改良Seldinger法穿刺股動脈，置入8F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)絲引入造影導(dǎo)管[單彎、多功能導(dǎo)管(MPA)、西蒙等]至患者雙側(cè)頸總動脈行正側(cè)位造影。詳細評估雙側(cè)頸總、頸內(nèi)外動脈主干及其分支血管的形態(tài)、走行，有無血管壁毛糙、狹窄、閉塞、膨大、破損、造影劑外溢等。測量病變血管直徑、長度、破口大小，充分評估腦組織側(cè)支循環(huán)代償情況，評估Willis環(huán)開放情況，條件允許時常規(guī)進行頸總動脈球囊閉塞試驗(見圖1)。根據(jù)病變血管條件選擇合適大小、長度的覆膜支架，先將加硬交換導(dǎo)絲置于患側(cè)頸動脈病變遠端，更換支撐長鞘至頸總或頸內(nèi)動脈主干內(nèi)，沿導(dǎo)絲將覆膜支架輸送系統(tǒng)送至頸動脈病變處，可經(jīng)鞘管造影確認位置合適后釋放支架(見圖2)，再復(fù)查造影評估支架貼合情況，若仍有滲漏可使用球囊導(dǎo)管后擴張?zhí)幚?。部分患者如有合并頸外動脈分支異常可同步進行頸外動脈分支血管栓塞預(yù)防出血。術(shù)后觀察有無再出血情況，逐步撤除鼻腔填塞物，注意神經(jīng)系統(tǒng)查體。常規(guī)給予抗凝、抗血小板治療1個月，維持抗血小板1年，定期復(fù)查計算機體層攝影血管造影(computed tomography angiography,CTA)評估支架通暢性。

?球囊閉塞試驗，壓迫右頸內(nèi)動脈，經(jīng)左頸總動脈造影可見前交通開放； ?球囊閉塞試驗，壓迫右頸內(nèi)動脈，經(jīng)左椎動脈造影可見后交通開放圖1 頸動脈球囊閉塞試驗圖

?頸內(nèi)動脈損傷出血側(cè)位造影； ?頸內(nèi)動脈出血正位造影； ?支架植入術(shù)后造影圖2 頸內(nèi)動脈損傷出血覆膜支架植入圖

2 結(jié)果

2.1介入治療效果 本組16例患者術(shù)中均能成功植入覆膜支架。其中12例術(shù)后出血完全停止，無復(fù)發(fā)，隨訪截至2022年9月1日，存活11例，1例在術(shù)后21個月后因重癥肺炎死亡。4例患者術(shù)后再次發(fā)生鼻咽大出血，其中1例在手術(shù)1 d后再發(fā)大出血2 000 ml，家屬放棄治療，自動出院；1例在術(shù)后7 d再次出現(xiàn)大出血；2例在術(shù)后2個月、5個月后突發(fā)鼻咽部大出血，均搶救無效死亡。見表1。

表1 16例患者的臨床資料

2.2并發(fā)癥 1例患者(病例15)出現(xiàn)左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、視力下降、瞳孔對光反射遲鈍，經(jīng)抗凝、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療1個月后癥狀改善，視力恢復(fù)正常。1例患者(病例12)在術(shù)后1個月出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力下降(Ⅲ～Ⅳ級)，CT提示右側(cè)側(cè)腦室旁腦梗。其余患者無明顯神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1鼻咽癌是鼻咽部常見的惡性腫瘤，發(fā)病率約為15/10萬～50/10萬[2]，其分布具有明顯的地域特征，我國南方地區(qū)發(fā)病率明顯高于其他地區(qū)[3]。根治性放射治療是鼻咽癌治療的主要手段[4-5]，其對于早期鼻咽癌患者的治療效果顯著，5年總體生存率達80%以上[1]。鼻咽部供血血管有咽升動脈、翼管動脈、頸內(nèi)動脈、咽動脈、腭升動脈等[6-7]。在患者的治療過程中，極易引起上述血管的損傷出血，出現(xiàn)鼻出血的癥狀。此類型的出血起病急，出血量大，極易造成失血性休克、窒息等嚴重后果。特別是頸內(nèi)動脈受損導(dǎo)致的破裂出血，死亡率極高[8]。臨床上一次連續(xù)出血在300 ml以上或一次出血100 ml以上并反復(fù)發(fā)生稱為嚴重出血，10 min內(nèi)出血量達2 000 ml上，稱為致死性大出血[9]。

3.2放射治療是鼻咽癌最常用的治療方法[10]，放療輻射造成的損傷引起頸動脈壁受損和壞死、顱底放射性骨壞死引起的亞臨床感染以及惡性腫瘤對血管的直接侵襲，均可以造成動脈的破裂出血，也是鼻咽癌患者鼻咽部出血的主要原因[11]。接受放射治療的鼻咽癌患者，大出血最易發(fā)生在頸內(nèi)動脈巖尖段并出現(xiàn)不能控制的大出血[12]。頸動脈受損的原因在于高劑量放射治療在殺滅腫瘤的同時也會造成鄰近正常組織的損傷[13]，特別是血管本身及周圍保護組織受損導(dǎo)致血管暴露，更容易受腫瘤侵犯導(dǎo)致破損。而且，放射治療后組織壞死容易合并感染，進一步侵犯周圍正常組織，特別是頸內(nèi)動脈，極易出現(xiàn)致死性大出血[14]。

3.3鼻咽部出血的傳統(tǒng)治療方法是鼻腔填塞、鼻內(nèi)鏡下電凝止血，緊急狀況下行頸動脈結(jié)扎止血。近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展和推廣，血管內(nèi)介入治療已成為鼻咽癌大出血的首選救治方法[15]。DSA檢查可以準(zhǔn)確顯示頸動脈血管形態(tài)及出血部位，球囊阻斷、血管內(nèi)栓塞、覆膜支架腔內(nèi)隔絕等方法均可快速有效止血[16]。其中血管腔內(nèi)覆膜支架植入技術(shù)既能隔絕頸動脈血管破口以有效止血，又能保障顱內(nèi)血供通暢，是理論上頸動脈出血的最佳治療方案。對于鼻出血患者應(yīng)當(dāng)選擇何種介入治療方式，需根據(jù)臨床出血表現(xiàn)結(jié)合DSA結(jié)果，選擇合適的止血方式。一般來說，頸外動脈相關(guān)的鼻出血以動脈栓塞為主，頸總動脈、頸內(nèi)動脈相關(guān)的鼻出血以覆膜支架植入為主，也可考慮行頸總動脈、頸內(nèi)動脈栓塞，在行頸總動脈、頸內(nèi)動脈栓塞時，需充分評估腦梗風(fēng)險，栓塞前行球囊閉塞試驗。

3.4本研究16例患者均接受覆膜支架植入治療，均達到術(shù)中止血目的，效果確切，且大部分患者遠期隨訪結(jié)果較好，未出現(xiàn)嚴重腦梗死等并發(fā)癥，生存質(zhì)量較好。4例患者術(shù)后再出血，考慮可能與病變范圍較廣、支架覆蓋范圍以外再發(fā)破裂出血有關(guān)。與頸動脈栓塞方法相比較，覆膜支架植入操作更加迅速，覆蓋范圍較廣，可快速止血。且止血的同時可保持頸內(nèi)動脈通暢，避免腦缺血等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。頸動脈支架植入術(shù)后，常見的并發(fā)癥主要有腦梗死、偏癱、失明、失語、面癱、咽功能障礙、頑固性頭疼等[17]，與支架植入術(shù)后繼發(fā)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄有關(guān)[18-19]。本研究有2例患者出現(xiàn)術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，1例出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，1例出現(xiàn)小范圍腦梗死。建議患者術(shù)后排除活動性出血后，予低分子肝素抗凝治療，出院后建議長期抗血小板治療，但仍需警惕鼻出血風(fēng)險，隨時調(diào)整抗凝方案。

3.5介入手術(shù)實施前，需充分保障患者的各項生命體征平穩(wěn)，為患者安全送到介入手術(shù)室創(chuàng)造有利的條件。針對大量出血的患者，需快速建立深靜脈通道，快速輸注液體，必要時予輸血(血紅蛋白、血漿等)，以保障患者的循環(huán)血量充足。由于鼻咽部大出血，大量血液灌入肺內(nèi)，造成窒息，因此介入前急救最為關(guān)鍵的措施是保障氣道通暢，主要措施有氣管插管及氣管切開兩種方式[20]。筆者更為推薦的方式為氣管切開，主要原因有：(1)氣管切開口更利于氣管內(nèi)分泌物及血液、血塊的清除；(2)氣管切開無需占用口腔及鼻咽腔的空間，更有利于填塞止血的進行；(3)避免氣管插管時對鼻咽部的二次損傷，造成充血的加重。保障氣道通暢的措施應(yīng)快速、果斷進行。

3.6術(shù)中結(jié)合DSA結(jié)果，選擇恰當(dāng)?shù)难軆?nèi)覆膜支架。目前可應(yīng)用于外周血管的覆膜支架類型主要有：GORE公司生產(chǎn)的Viabahn、BARD公司生產(chǎn)的Fluency及LifeStream。本研究采用了前兩款自膨式覆膜支架，Viabahn支架主要適用于直徑范圍為4.0～12 mm的動脈血管，F(xiàn)luency支架主要適用直徑范圍為5.0～13 mm的動脈血管。兩款支架的覆膜材質(zhì)均為聚四氟乙烯，遠期通暢率無明顯差異，但其柔韌性差異明顯：Viabahn支架較為柔軟，順應(yīng)性優(yōu)于Fluency。鼻咽癌接受放射治療后頸內(nèi)動脈迂曲，并且有多節(jié)段狹窄，對支架輸送系統(tǒng)的柔韌性、順應(yīng)性有較高要求。綜合患者病情、經(jīng)濟狀況，筆者認為Viabahn支架應(yīng)用于頸內(nèi)動脈較為適宜。若患者經(jīng)濟狀況有限，又需行緊急止血處理，可選擇Fluency支架。

總之，對于鼻咽癌大出血患者，特別是頸總動脈、頸內(nèi)動脈主干破裂出血患者，覆膜支架植入術(shù)有較高的技術(shù)成功率，止血迅速，效果確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，患者術(shù)后有較好的生存質(zhì)量，安全性較好。但本研究樣本量較少，對于如何降低術(shù)后再出血的發(fā)生率、針對不同類型血管病變?nèi)绾芜x擇覆膜支架型號和放置位置等問題仍需進一步探討和研究。