基于傾向得分匹配的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對我國城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出影響研究*

郭芮綺，胡依，閔淑慧，李貝

(南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515)

2020年中共中央、國務(wù)院頒布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》(中發(fā)【2020】5號)提出要健全重特大疾病醫(yī)療保障制度[1]。21世紀(jì)以來，中國政府為實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋這一目標(biāo)，推出并健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系以保障群眾基本醫(yī)療保障服務(wù)[2]。災(zāi)難性醫(yī)療支出是監(jiān)測和評估全民健康覆蓋金融保護(hù)的官方指標(biāo)，世界衛(wèi)生組織提出以醫(yī)療保健支出占家庭總收入的40%為閾值判斷該家庭是否發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出[3]?；踞t(yī)療保險(xiǎn)主要保障基本醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)揮了廣覆蓋、?；镜暮诵淖饔?，但是對于減少災(zāi)難性醫(yī)療支出的財(cái)政保護(hù)作用有限，難以抵擋重大疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出甚至出現(xiàn)“因病致貧”的情況[4]。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)互補(bǔ)，保障居民的差異化、高層次服務(wù)需求，從而實(shí)現(xiàn)有效銜接[5]。作為一種個(gè)體自發(fā)選擇的補(bǔ)充保險(xiǎn)，對分散疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和減少災(zāi)難性醫(yī)療支出的作用不容忽視[6-8]。因此本研究利用傾向得分匹配法(PSM)聚焦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對我國城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響，為充分有效的發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障作用，進(jìn)一步健全重大疾病醫(yī)療保障制度提供參考建議，以助力于全民健康覆蓋的實(shí)現(xiàn)。

1 數(shù)據(jù)

1.1 研究對象

本文使用中國勞動力動態(tài)調(diào)查數(shù)據(jù)庫(China Labor-force Dynamic Survey，CLDS)2018年的數(shù)據(jù)，由于本研究探討參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響，剔除相關(guān)變量缺失值后共得到14307個(gè)研究樣本。

1.2 變量定義

本研究的因變量為城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出，參考世界衛(wèi)生組織提出的災(zāi)難性衛(wèi)生支出界定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)CLDS數(shù)據(jù)的特點(diǎn)，選取醫(yī)療保健支出、家庭總收入兩個(gè)變量進(jìn)行運(yùn)算，若醫(yī)療保健支出超過家庭總收入的40%，則發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，若醫(yī)療保健支出低于家庭總收入的40%，則未發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。

本研究的自變量為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，為使研究結(jié)果更精準(zhǔn)，剔除了公費(fèi)醫(yī)療等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。設(shè)定參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民為處理組，未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民為控制組。

此外，根據(jù)文獻(xiàn)回顧及原始數(shù)據(jù)的可及性，本研究還選取年齡、性別、家庭規(guī)模、受教育程度、婚姻狀況、戶口類型、經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況、就診情況等自變量為控制變量[9]。

1.3 研究方法

本文采用stata16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)與居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的關(guān)系采用Logistic模型進(jìn)行估計(jì)，由于常規(guī)Logistic模型估計(jì)未消除控制變量的內(nèi)生性，難以得出相對準(zhǔn)確的結(jié)果，本研究進(jìn)一步采用傾向得分匹配(PSM)控制潛在混雜因素，主要探究商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對我國城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響，將處理組與對照組匹配，進(jìn)一步得到城鄉(xiāng)居民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對災(zāi)難性醫(yī)療支出的處理效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 基本特征

在14307名研究對象中，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的有926人(6.5%)，居民發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的有3057人(21.4%)。從研究對象的健康狀況與就診情況看，8471人(59.2%)認(rèn)為身體較為健康，就診人數(shù)為1350人(9.4%)，其余控制變量的定義及描述性統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果見表1。

表1 變量定義及描述性統(tǒng)計(jì)

2.2 參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出影響的Logistic模型結(jié)果

運(yùn)用Logistic模型估計(jì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響，結(jié)果顯示，Logistic模型擬合效果較好(P<0.001，R2=0.055)。研究結(jié)果顯示，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)會使災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率降低32.8%(β= -0.328，P<0.05)。此外，年齡越大、受教育程度越低、沒有配偶、家庭規(guī)模越大、農(nóng)村戶口、家庭經(jīng)濟(jì)狀況越差、診療次數(shù)越多、自評健康狀況越差的居民會更傾向于發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。具體結(jié)果見表2。

2.3 匹配結(jié)果檢驗(yàn)

本研究采用1:1鄰近匹配法，相關(guān)變量匹配前后標(biāo)準(zhǔn)誤差及誤差消減的具體情況見表3。一般而言，匹配后標(biāo)準(zhǔn)誤差越小，匹配效果越好[10]。匹配結(jié)果表3顯示，匹配后所有變量標(biāo)準(zhǔn)誤差絕對值都變小，婚姻狀況和診療情況的誤差消減相較于其他變量較小，其余變量都接近于100%，這說明經(jīng)匹配后處理組和控制組之間的差異得到明顯消減，研究樣本內(nèi)部的異質(zhì)性問題得以部分消除，如圖1顯示，匹配后處理組與控制組之間幾乎不存在系統(tǒng)性差異，這說明匹配后的兩組樣本具有良好的平衡性，總體匹配效果較好。

圖1 傾向得分匹配(PSM)得分圖

2.4 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出影響的平均處理效應(yīng)

Bootstrap 抽樣計(jì)算結(jié)果顯示，相對于沒有參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，居民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的影響(ATE)呈負(fù)向且在P<0.05的水平上顯著，即總體來說，無論居民是否參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，處理組與控制組的災(zāi)難性醫(yī)療支出都會負(fù)向變化。ATU(控制組潛在處理效應(yīng))負(fù)向且在P<0.001的水平上顯著，表示若原本未參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，其災(zāi)難性醫(yī)療支出會增加0.023個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。ATT(處理組的平均處理效應(yīng))負(fù)向且在P<0.001的水平上顯著，即對于已參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民來說，若不再參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，其災(zāi)難性醫(yī)療支出會增加0.022個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。本研究通過傾向得分匹配糾正變量間內(nèi)生性后，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對居民災(zāi)難性醫(yī)療支出仍然有一定的影響，影響系數(shù)為0.033。

3 討論

3.1 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能有效減少居民災(zāi)難性醫(yī)療支出，但整體參與率不足

表2 參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出影響的Logistic模型結(jié)果

表3 各變量匹配前后誤差消減情況

表4 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對居民災(zāi)難性醫(yī)療支出影響的bootstrap結(jié)果

本研究Logistic模型結(jié)果顯示，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)降低居民災(zāi)難性醫(yī)療支出32.8%的發(fā)生率，通過PSM匹配消除了內(nèi)生性問題后，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對居民災(zāi)難性醫(yī)療支出仍然有一定的緩解影響，這與以往研究結(jié)果一致[11]。我國基本醫(yī)療保障是對廣大群眾基礎(chǔ)醫(yī)療需求的保障，覆蓋面高，但在部分藥物、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、自付比例方面存在一定的限制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能滿足基礎(chǔ)醫(yī)療需求，當(dāng)城鄉(xiāng)居民身患特殊重大疾病需要就診醫(yī)治時(shí)，拉低了基本醫(yī)療保險(xiǎn)對居民災(zāi)難性醫(yī)療支出的緩解作用，并不能在很大程度上幫助城鄉(xiāng)居民抵御重大疾病，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠發(fā)揮更重要的作用，在醫(yī)療險(xiǎn)理賠方面的賠付金額和賠付件數(shù)相較更高，它可以補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)中不涵蓋的“缺口”，是減輕疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)良選擇之一[12-14]。本研究全樣本中僅有6.5%的城鄉(xiāng)居民參與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，整體參與率較低，這主要是由于我國城鄉(xiāng)居民的風(fēng)險(xiǎn)意識和健康意識普遍較為薄弱，有關(guān)醫(yī)療保障知識也頗為缺乏，對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)信任度較低，直接影響了居民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)整體參與度，使商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對居民災(zāi)難性醫(yī)療支出緩解作用的利用度低[15]。

3.2 診療情況、自評健康狀況是影響城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)支出的重要因素

本研究顯示，診療情況和自評健康狀況對城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出影響系數(shù)較大，分別為0.611和0.480。居民自評健康狀況對災(zāi)難性醫(yī)療支出的影響可以從兩個(gè)方面進(jìn)行解釋，第一，自評健康狀況較差的居民有更多的醫(yī)療保健需求，不可避免地會產(chǎn)生醫(yī)藥或護(hù)理費(fèi)用，增加了其產(chǎn)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的風(fēng)險(xiǎn)。第二，有研究表明，自評健康狀況越差的居民越傾向于參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，高額的醫(yī)療保健費(fèi)用通常促使他們尋求更高保險(xiǎn)比例的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，通過自付醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償機(jī)制緩解災(zāi)難性醫(yī)療支出的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)[16]。此外，居民的診療情況是以居民的健康情況為參考且形成一條反應(yīng)鏈，健康水平越差的居民尋求醫(yī)療就診，就會產(chǎn)生醫(yī)療保健費(fèi)用，若居民患有的重大疾病不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍，需要手術(shù)治療或長期服藥，會使其難以承擔(dān)沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，極易造成災(zāi)難性醫(yī)療支出甚至出現(xiàn)“因病致貧”的情況[17]。

3.3 農(nóng)村居民更易發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出

本研究顯示，戶口類型對災(zāi)難性醫(yī)療支出的發(fā)生影響系數(shù)為0.587，影響較大，農(nóng)村居民比城市居民更易發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出。近年來，國家雖然加大對農(nóng)村地區(qū)的扶持力度，但城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)社會結(jié)構(gòu)造成的收入差異并未即刻消除，農(nóng)村居民發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出乃至因病致貧的現(xiàn)象更嚴(yán)重[18]。這主要是由于城鄉(xiāng)收入差距較大、農(nóng)村居民疾病風(fēng)險(xiǎn)防范意識較差、農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對缺乏、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障力度不足，使得農(nóng)村居民更易遭受災(zāi)難性衛(wèi)生支出的風(fēng)險(xiǎn)。反觀本研究控制變量中，經(jīng)濟(jì)狀況和受教育程度與發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出成負(fù)相關(guān)。這可以解釋為，由于農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)收入普遍低于城市居民，教育教學(xué)資源相對缺乏，整體收入和文化水平較高的城市居民會有更強(qiáng)的疾病風(fēng)險(xiǎn)防范意識和醫(yī)療保障需求。就基本醫(yī)療保險(xiǎn)而言，城市居民本身就能獲得比農(nóng)村居民更高的補(bǔ)償[19]。除滿足基本醫(yī)療保障以外，部分城市居民會更傾向于購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等其他補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，在面對重大疾病時(shí)能夠得到更高比例的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，故不易發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出甚至因病致貧。

4 建議

為提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性醫(yī)療支出緩解效應(yīng)，首先，針對整體參與度不足，群眾對商保的信任度不高的問題，相關(guān)政府部門應(yīng)重視商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，加強(qiáng)健康教育工作和相關(guān)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳，提高民眾預(yù)防疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)意識，逐漸改變民眾對商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的認(rèn)知，對參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民提供響應(yīng)資助與補(bǔ)貼；針對醫(yī)療補(bǔ)償和災(zāi)難性醫(yī)療支出城鄉(xiāng)不平衡的現(xiàn)狀，相關(guān)政府部門應(yīng)增加新農(nóng)合的補(bǔ)助力度并加快與城鎮(zhèn)醫(yī)保的整合及轉(zhuǎn)移支付，加快實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一繳費(fèi)、管理、報(bào)銷政策，努力實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)之間疾病風(fēng)險(xiǎn)保障的均等性[20]。由于農(nóng)村居民普遍收入較低，而我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的完善，例如醫(yī)療成本控制機(jī)制、提高報(bào)銷比例等措施并不能很大程度上促使其購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，故政府應(yīng)同時(shí)注重完善針對部分農(nóng)村家庭的醫(yī)療救助制度，以彌補(bǔ)其醫(yī)療保障缺口。而商保公司應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，靈活制定多樣化保險(xiǎn)產(chǎn)品，利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)，加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)宣傳，積極轉(zhuǎn)變大眾對商保的固有認(rèn)知；同時(shí)重視提高保險(xiǎn)產(chǎn)品普惠性水平，側(cè)重向農(nóng)村低收入群體提供優(yōu)惠商保產(chǎn)品，與社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持協(xié)調(diào)，發(fā)揮好作為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)之一最大限度抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的補(bǔ)充作用[21, 22]。