王永強(qiáng) 龔海洋 趙磊 肖雅

椎動(dòng)脈型頸椎病(cervical spondylopathy of vertebral artery，CSA)為現(xiàn)代人好發(fā)病，在長(zhǎng)期伏案工作、姿勢(shì)不良等特征人群中的發(fā)生率較高。該病早期患者頸部可出現(xiàn)痛脹感，且頸部活動(dòng)度有所下降。隨著病情進(jìn)展，患者會(huì)逐漸感到頸部僵硬，此時(shí)日常生活可受到較大影響[1]。目前，西醫(yī)常用氟桂利嗪等藥物對(duì)CSA開(kāi)展治療，可對(duì)病癥起到一定緩解作用[2]。中醫(yī)將CSA納入“項(xiàng)痹”范疇，認(rèn)為其發(fā)生是由于風(fēng)寒濕邪入侵頸椎，致經(jīng)脈循環(huán)失暢，血行瘀阻，不通則痛[3]。中醫(yī)治療CSA以外治療法為主，溫針灸、中醫(yī)定向透藥療法均為常用的中醫(yī)外治療法，前者可通過(guò)驅(qū)寒祛濕、活血通絡(luò)而對(duì)CSA患者癥狀起到顯著改善作用，后者可通過(guò)將有效中藥成分導(dǎo)入病灶而發(fā)揮對(duì)CSA的治療效應(yīng)。有研究指出，辨識(shí)CSA的中醫(yī)證型并采取多種中醫(yī)外治療法對(duì)CSA對(duì)癥施治，可獲得較好的療效[4]。當(dāng)前臨床尚缺少溫針灸、中醫(yī)定向透藥療法合用于CSA治療中研究，鑒于此，本研究探討上述兩種中醫(yī)療法聯(lián)合用于寒濕痹阻型CSA治療中的效果，以期為日后更好地治療寒濕痹阻型CSA提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2019年1月至2021年7月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)診治的96例CSA患者，依照隨機(jī)數(shù)字表法劃分成兩組，每組均48例。對(duì)照組男、女分別為26例、22例；年齡38～73歲，平均(53.48±5.31)歲；病程7個(gè)月～4年，平均(2.34±0.69)年。中醫(yī)治療組男、女分別為29例、19例；年齡39～71歲，平均(53.13±5.04)歲；病程9個(gè)月～4年，平均(2.51±0.72)年。兩組上述資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，存在可比性。本研究獲東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)符合中華外科雜志編輯部2018年發(fā)布的有關(guān)CSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]中寒濕痹阻型診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥包括頸肩疼痛麻木，頸部僵硬，活動(dòng)不便，畏寒畏風(fēng)，舌苔薄白，脈弦緊；(3)年齡處于35～75周歲；(4)同意參與研究，且遵醫(yī)行為良好。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)既往接受過(guò)頸椎手術(shù)；(2)存在頸椎外傷、畸形、腫瘤等其他情況；(3)近1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用消炎止痛藥等CSA相關(guān)治療藥物或其他方法；(4)臟器器質(zhì)性病變；(5)存在針灸禁忌癥或?qū)λ弥兴庍^(guò)敏；(6)精神病、孕婦等特殊人群。

1.4 治療方法

對(duì)照組：采用常規(guī)西醫(yī)治療，口服氟桂利嗪膠囊鹽酸氟桂利嗪片(西安楊森制藥制藥有限公司，規(guī)格：5 mg，生產(chǎn)批號(hào)：LGJ5234)，3次/天，5 mg/次，連用4周。

中醫(yī)治療組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用深刺溫針灸聯(lián)合中醫(yī)定向透藥療法治療：(1)深刺溫針灸：患者俯臥位，采用一次性無(wú)菌針灸針，取百會(huì)穴，平刺0.8寸，取風(fēng)池穴、大椎穴、大杼穴斜刺1.2寸，取頸3-7患側(cè)夾脊穴，直刺2.0寸。施以平補(bǔ)平瀉手法，以感到酸麻為宜，得氣后留針20分鐘。之后于針尾處置一2 cm的艾條并點(diǎn)燃，以燃盡為1壯，每穴灸2壯。每日溫針灸1次，每周5次，共治療4周。(2)中醫(yī)定向透藥療法：透藥方組成：葛根30 g、杜仲20 g、桑寄生15 g、威靈仙20 g、當(dāng)歸10 g、羌活12 g、白芍15 g、甘草6 g。上藥煎煮，去渣備用。采用江蘇中澤HJDX-A型中醫(yī)定向透藥治療儀，將涂有上述藥物的電極片置于患者頸部疼痛最顯著的部位，溫度結(jié)合患者耐受度調(diào)整，每次治療20～25分鐘，每周治療5次，共治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)中醫(yī)癥狀評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]對(duì)兩組治療前、治療4周后頸肩疼痛麻木、頸部僵硬、活動(dòng)不便、畏寒畏風(fēng)等中醫(yī)癥狀進(jìn)行量化評(píng)分。各癥狀無(wú)、輕度、中度、重度對(duì)應(yīng)評(píng)分0分、2分、4分、6分；(2)療效判定：參考中醫(yī)癥狀評(píng)分變化予以評(píng)定。痊愈：癥狀消退，中醫(yī)癥狀評(píng)分降低至少95%；顯效：癥狀明顯減輕，中醫(yī)癥狀評(píng)分降低70%以上但不足95%；有效：癥狀減輕，中醫(yī)癥狀評(píng)分降低30%以上但不足70%；無(wú)效：癥狀未減輕，中醫(yī)癥狀評(píng)分降低30%以下?？傆行?(48-無(wú)效例數(shù))/48×100%；(3)血清炎癥因子：在治療前、治療4周后，取兩組空腹靜脈血4 mL，離心后取上清液采用化學(xué)熒光法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，采用酶免疫法檢測(cè)白介素6(interleukin-6，IL-6)水平；(4)血流參數(shù)：采用飛利浦多普勒彩超測(cè)定兩組治療前、治療4周后血流參數(shù)，包括椎—基底動(dòng)脈流速、阻力指數(shù)(resistance index，RI)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組寒濕痹阻型CSA患者療效比較

中醫(yī)治療組療效為95.83%，對(duì)照組為79.17%，組間比較有顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組寒濕痹阻型CSA患者療效比較[例(%)]

2.2 兩組寒濕痹阻型CSA患者中醫(yī)癥狀評(píng)分比較

治療前，兩組頸肩疼痛麻木、頸部僵硬、活動(dòng)不便、畏寒畏風(fēng)中醫(yī)癥狀評(píng)分比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)；兩組治療后各中醫(yī)癥狀評(píng)分均顯著下降(P<0.05)；治療后，中醫(yī)治療組上述評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組寒濕痹阻型CSA患者中醫(yī)癥狀評(píng)分比較分)

2.3 兩組寒濕痹阻型CSA患者血清炎癥因子比較

治療前，兩組血清TNF-α、IL-6水平比較均無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組血清TNF-α、IL-6水平均顯著下降(P<0.05)；治療后，中醫(yī)治療組血清炎癥因子水平均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組寒濕痹阻型CSA患者血清炎癥因子水平比較

2.4 兩組寒濕痹阻型CSA患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

治療前，兩組椎—基底動(dòng)脈流速、RI比較差異均不顯著(P>0.05)；治療后，兩組椎—基底動(dòng)脈流速均顯著增加(P<0.05)，RI均顯著減小(P<0.05)；治療后，中醫(yī)治療組椎—基底動(dòng)脈流速均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，RI均顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組寒濕痹阻型CSA患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

CSA在所有頸椎病中的占比約20%，通常由于機(jī)械性、動(dòng)力性因素致椎動(dòng)脈受到壓迫，造成血管狹窄，使得局部血供減少。該病具有慢性進(jìn)展、遷延難愈等特點(diǎn)，可對(duì)患者身心健康、日常生活造成較大影響[7]。目前，西醫(yī)臨床多應(yīng)用鈣離子拮抗劑等藥物進(jìn)行治療，可擴(kuò)張基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，改善局部血流，緩解患者頭暈、疼痛等癥狀[8]。

近年來(lái)，中醫(yī)療法在CSA治療中的優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯。本病在中醫(yī)學(xué)中屬于“項(xiàng)痹”范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曾載：“風(fēng)寒濕三氣雜至……濕氣勝者為著?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，感受外邪，侵入腠理，滯留于經(jīng)脈，致氣血不暢，瘀血內(nèi)阻，筋脈失養(yǎng)，遂發(fā)為本病[9]。寒濕痹阻型為CSA的常見(jiàn)證型，如久治不愈，可進(jìn)展為氣滯血瘀型，增加治愈難度。對(duì)于寒濕痹阻型患者，中醫(yī)治療原則是散寒祛濕、通絡(luò)止痛。

溫針灸為一種集合針刺與艾灸雙重功效的傳統(tǒng)中醫(yī)外治方法，通過(guò)針刺激穴位并傳導(dǎo)艾熱之力而發(fā)揮對(duì)疾病的治療作用。因多數(shù)寒濕痹阻型CSA患者寒濕內(nèi)侵，病位較深，故需通過(guò)深刺以達(dá)病灶[10]。中醫(yī)定向透藥療法是中醫(yī)傳統(tǒng)外療與離子導(dǎo)入技術(shù)結(jié)合而成的一項(xiàng)新型療法，其通過(guò)單向脈沖電場(chǎng)給予帶電中藥離子有效推動(dòng)，可使中藥成分更好地滲透入人體內(nèi)并定向作用于病變部位，從而能夠促進(jìn)疾病好轉(zhuǎn)[11]。理論上聯(lián)合多種中醫(yī)療法有助于提升CSA患者療效，故本研究試對(duì)CSA患者應(yīng)用溫針灸聯(lián)合深刺中醫(yī)定向透藥療法治療。結(jié)果顯示，中醫(yī)治療組治療后各中醫(yī)癥狀評(píng)分的降低、椎—基底動(dòng)脈流速的增加及RI的減小均較對(duì)照組更明顯，療效較對(duì)照組更高，提示采取本研究療法可顯著改善患者頸部動(dòng)脈血流參數(shù)，明顯緩解中醫(yī)癥狀。這是由于溫針灸治療中結(jié)合近部選穴原則選取大杼、風(fēng)池、百會(huì)、大椎、夾脊等背項(xiàng)部及頭頂部腧穴，其中大杼為八會(huì)穴之一，可疏調(diào)筋骨、宣通肺氣；風(fēng)池隸屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，可疏散風(fēng)邪、祛風(fēng)通絡(luò)；百會(huì)、大椎均為督脈之穴位，前者可平肝熄風(fēng)、醒腦開(kāi)竅，后者可散瘀止痛、活血通絡(luò)；夾脊為經(jīng)外奇穴，可祛風(fēng)除濕、舒筋活絡(luò)[12-13]。上穴合用并施以深刺溫針灸刺激，能夠產(chǎn)生祛濕散寒、和血止痛、消瘀通絡(luò)之功效?，F(xiàn)代研究表明，溫針深刺后可對(duì)肌肉、筋膜等進(jìn)行有效覆蓋，使組織缺血狀況得到緩解，局部炎癥釋放減少[14]。此外，還能增加頸椎順應(yīng)性，減輕頸動(dòng)脈壓迫感，從而改善患者頸部活動(dòng)度[15]。另一種中醫(yī)方法所用透藥方包括葛根、桑寄生、當(dāng)歸、白芍、杜仲等，具有溫經(jīng)通絡(luò)、舒筋壯骨等功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，葛根可對(duì)抗血管痙攣，減低外周血管阻力，調(diào)節(jié)血液微循環(huán)[16]；杜仲能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；當(dāng)歸可改善組織水腫，加速血液循環(huán)；白芍可調(diào)節(jié)微循環(huán)，改善血液流速[17]。兩種中醫(yī)療法相結(jié)合，可多靶點(diǎn)作用于CSA病理環(huán)節(jié)，緩解或解除患者頸部受壓，增加椎動(dòng)脈血供，從而利于患者病情痊愈。

炎癥參與CSA患者發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程。TNF-α為多功能因子，可對(duì)CSA患者感覺(jué)末梢產(chǎn)生刺激，致使其疼痛閾下降[18]；IL-6可通過(guò)影響吞噬有關(guān)炎癥細(xì)胞活性而促進(jìn)頸椎退變[19-20]。在本研究中，中醫(yī)治療組治療后血清TNF-α、IL-6的降低均較對(duì)照組更明顯，提示本研究療法還可能通過(guò)下調(diào)血清TNF-α、IL-6等炎癥因子表達(dá)而控制CSA患者病情。

綜上所述，深刺溫針灸聯(lián)合中醫(yī)定向透藥療法可調(diào)節(jié)CSA患者炎癥反應(yīng)，改善頸椎血流，促進(jìn)中醫(yī)癥狀消退。本研究創(chuàng)新點(diǎn)在于首次探討了上述兩種中醫(yī)外治療法治療寒濕痹阻型CSA的效果，可為寒濕痹阻型CSA的更有效治療提供參考。本研究亦存在一定不足，如尚不明確本研究療法對(duì)患者血清TNF-α、IL-6等炎癥因子調(diào)節(jié)作用的具體機(jī)制，有待后續(xù)通過(guò)實(shí)驗(yàn)性研究來(lái)加以闡述。