磁壓榨技術(shù)治療直腸狹窄1例并文獻(xiàn)回顧

張苗苗，高義，沙煥臣，任牡丹，和水祥，徐庶欽，許克東，曲凱，向俊西，宋曉剛，秦沅發(fā)，菅志遠(yuǎn)，呂毅，嚴(yán)小鵬

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.肝膽外科 2.精準(zhǔn)外科與再生醫(yī)學(xué)國(guó)家地方聯(lián)合工程研究中心 4.消化內(nèi)科，陜西 西安710061； 3.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 胃腸外科，廣西 桂林 541001）

直腸狹窄（閉鎖）可分為先天性和后天性，先天性見(jiàn)于新生兒，是常見(jiàn)的新生兒消化道畸形，發(fā)病率在我國(guó)約占新生兒比例的1/1 500～1/2 000[1]，手術(shù)是治療新生兒直腸閉鎖的唯一方法，其手術(shù)方式多樣，一般預(yù)后較好[2]。后天性直腸狹窄（閉鎖）見(jiàn)于結(jié)直腸手術(shù)后，有研究[3]報(bào)道直腸癌保肛術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率可達(dá)3.6%～30%，其治療上以內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張或支架植入為主，嚴(yán)重者需要再次行外科手術(shù)治療[4]。

磁壓榨技術(shù)（magnetic compression technique，MCT）是利用2個(gè)或2個(gè)以上磁體（或數(shù)個(gè)磁體與數(shù)個(gè)順磁性材料）之間的磁性吸引力，通過(guò)開(kāi)腹（胸）手術(shù)、腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡操作、介入操作等來(lái)實(shí)現(xiàn)臟器的連接再通、組織的壓榨閉合、管腔內(nèi)容物的限流等，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)臨床疾病進(jìn)行診斷和治療的目的[5-6]。

本文介紹1例直腸癌術(shù)后直腸狹窄患者采用MCT實(shí)現(xiàn)直腸再通的治療過(guò)程，同時(shí)檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)總結(jié)MCT在直腸狹窄/閉鎖治療方面的經(jīng)驗(yàn)，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)MCT的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者 男，66歲。因“直腸癌根治術(shù)后6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)直腸狹窄3周”于2021年12月收治入西安交通大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科。6個(gè)月前患者因直腸癌在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院；3周前為行回腸造口還納于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，行結(jié)腸造影提示直腸下段狹窄，無(wú)法行回腸造口還納，行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張治療失敗，為求行直腸狹窄疏通術(shù)特來(lái)我院，遂來(lái)我院尋求MCT治療。

既往無(wú)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病及腦血管疾病，否認(rèn)外傷史，無(wú)輸血史，無(wú)過(guò)敏史。入院后血、尿、糞常規(guī)檢查正常，肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、傳染性指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物均正常。行結(jié)腸造影，經(jīng)肛門注入適量碘水后造影觀察可見(jiàn)直腸下段距肛門112 mm處狹窄，最窄處4.4 mm，累及長(zhǎng)度約47 mm，導(dǎo)管通過(guò)明顯受阻，可見(jiàn)部分碘水經(jīng)過(guò)直腸狹窄處向上填充（圖1A）。結(jié)腸鏡檢查：循肛門進(jìn)鏡5 cm可見(jiàn)吻合口管腔吻合釘殘留，繼續(xù)進(jìn)鏡約10 cm，內(nèi)鏡受牽制明顯，無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡，所見(jiàn)黏膜糜爛或潰瘍形成，吸引后可見(jiàn)新鮮血性液體流出，無(wú)法觀察管腔情況；循回腸造瘺口進(jìn)鏡過(guò)回盲部進(jìn)入結(jié)腸，可見(jiàn)直腸下段狹窄，狹窄處寬約4 mm（圖1B-C）。

圖1 患者結(jié)腸造影及結(jié)腸鏡檢查 A：結(jié)腸造影所示直腸狹窄部位；B：結(jié)腸鏡所示狹窄段遠(yuǎn)端；C：結(jié)腸鏡所示狹窄段近端Figure 1 Colonography and colonoscopy of the patient A: Colonography showing the site of rectum stenosis; B: Colonoscopy showing the distal segment of the stenosis; C: Colonoscopy showing the proximal segment of the stenosis

完善腹部增強(qiáng)CT和結(jié)腸鏡下組織活檢排除腫瘤復(fù)發(fā)和嚴(yán)重的心肺疾病所導(dǎo)致的全麻手術(shù)禁忌后，在靜吸復(fù)合麻醉下行磁壓榨直腸狹窄疏通術(shù)。本例患者采用釹鐵硼磁環(huán)，磁環(huán)表面氮化鈦鍍層處理麻醉滿意后取截石位，經(jīng)回腸造瘺口進(jìn)小腸鏡將1枚磁環(huán)（外徑14 mm，內(nèi)徑4 mm，厚度6 mm）送至直腸狹窄段近端，將3枚與近端磁環(huán)相同尺寸的磁環(huán)相吸后經(jīng)肛門送至直腸狹窄段遠(yuǎn)端，兩端磁環(huán)無(wú)法相吸，術(shù)中X線提示磁環(huán)之間距離較大（圖2B）。

圖2 磁體置入過(guò)程 A：經(jīng)小腸鏡將磁體置入狹窄段近端；B：術(shù)中X線顯示狹窄段兩端的磁體位置Figure 2 Magnet placement process A: Placing the magnet to the proximal end of the stenosis by enteroscope; B: Intraoperative X-ray showing the position of magnets at both ends of the stenosis segment

遂調(diào)整手術(shù)方案，采用增強(qiáng)磁力采用組裝式磁體方案，小腸鏡輔助下將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)回腸造瘺口置入直腸狹窄段近端，調(diào)整導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲頭端穿過(guò)直腸狹窄段并從肛門引出體外。磁體中央均有通孔，回腸造口端斑馬導(dǎo)絲穿過(guò)磁體中央孔，利用鼻膽引流塑料管推送磁體進(jìn)入結(jié)腸（EN）塑料管推送磁體進(jìn)入結(jié)腸，留置磁體及斑馬導(dǎo)絲在腸道內(nèi)，術(shù)畢，患者安返病房。2 d后腹部X線片可見(jiàn)組合式磁體沿斑馬導(dǎo)絲到達(dá)直腸狹窄段上端（圖3A），另一組裝式磁體穿入肛門側(cè)斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲推動(dòng)磁體至直腸內(nèi)，X線片可見(jiàn)磁體間距離較大（圖3B），另用一頭端固定有磁體（頭端磁體極性與肛門側(cè)磁體極性相同）的5 F導(dǎo)管穿入斑馬導(dǎo)絲，并推送導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端磁體依靠斥力對(duì)直腸遠(yuǎn)端磁體持續(xù)施加推力，10 min后可見(jiàn)狹窄段兩端的磁體間距縮?。▓D3C）。3 d后復(fù)查腹部X線片可見(jiàn)直腸狹窄段磁體相吸在一起（圖3D-E）。6 d后磁體沿斑馬導(dǎo)絲自肛門排出（圖4A），立即行結(jié)腸鏡檢查可見(jiàn)直腸通暢性建立（圖4B），為預(yù)防再次狹窄，經(jīng)肛門給予留置7.5 Fr氣管插管作為支撐（圖4C）。10 d后拔除直腸支撐管并行回腸造口還納術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，排便正常（圖4D）。

圖3 磁力壓榨過(guò)程 A：經(jīng)回腸造口置入的磁體到達(dá)狹窄段近端；B：經(jīng)肛門置入另一組磁體至狹窄段遠(yuǎn)端；C：沿斑馬導(dǎo)絲推送肛門側(cè)磁體；D：狹窄段兩側(cè)磁體相吸（正位片）；E：狹窄段兩側(cè)磁體相吸（側(cè)位片）Figure 3 Magnetic compression process A: Insertion of a magnet through the ileostomy to the proximal end of the stenosis;B: Insertion of another set of magnets through the anus to the distal end of the stenosis; C: Introducing the anal magnet along the zebra guide wire; D: Attraction each other of the magnets on two side of the stenosis (anteroposterior radiograph);E: Attraction each other of the magnets on two side of the stenosis (lateral radiograph)

圖4 磁體排出 A：經(jīng)肛門排出的磁體；B：結(jié)腸鏡檢查提示直腸通暢性建立；C：經(jīng)肛門留置7.5 Fr氣管導(dǎo)管支撐狹窄段；D：回腸造瘺還納，切口愈合良好Figure 4 Magnet discharge A: Discharge of the magnets through the anus; B: Colonoscopy showing the establishment of rectal patency; C: Placement of a 7.5 Fr endotracheal tube through the anus to support the stenosis; D: Ileostomy reduction and effective wound healing

2 討 論

通過(guò)檢索PubMed、CNKI、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)自建庫(kù)至2022年1月中關(guān)于用MCT治療直腸狹窄/閉鎖的文獻(xiàn)，共查找到5篇，其中2篇報(bào)道了同一病例，因此共涉及到4例患者，歸納總結(jié)于表1。

表1 MCT治療相關(guān)文獻(xiàn)Figure 1 Literature related to MCT treatment

既往文獻(xiàn)報(bào)道的4例患者中，2例為先天性疾病引起，第1例為先天性直腸閉鎖，先實(shí)施腸道造瘺，為磁體的置入建立路徑，吻合完成后再進(jìn)行造口還納；第2例為新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎疾病引起的直腸狹窄，手術(shù)切除后再吻合難度較大，因此在開(kāi)腹手術(shù)中實(shí)施了盲腸-直腸磁吻合，建立了腸道的連續(xù)性；第3例患者因乙狀結(jié)腸吻合口狹窄實(shí)施了橫結(jié)腸造口術(shù)，為子磁體置入創(chuàng)造了路徑；第4例為直腸癌術(shù)后吻合口狹窄，患者在實(shí)施直腸癌根治術(shù)同期實(shí)施了腸造口術(shù)，因此為磁體的置入創(chuàng)造了便利條件。以上4例病例閉鎖段長(zhǎng)度均＜10 mm。磁體排出時(shí)間均在2周內(nèi)，其中小兒的磁體排出時(shí)間明顯短于成人。所有患者術(shù)后長(zhǎng)期效果良好。

磁吻合（magnamosis）是基于MCT原理，通過(guò)利用特殊設(shè)計(jì)的磁性裝置來(lái)實(shí)現(xiàn)空腔器官吻合重建的新興外科吻合技術(shù)，是繼縫線吻合和釘式吻合之后的第三種吻合模式[12]。磁吻合在消化系統(tǒng)中可用于食管端端/側(cè)側(cè)吻合[13-15]、食管胃吻合[16-17]、膽腸吻合[18-21]、小腸吻合[22-24]及結(jié)直腸吻合[25]，具有操作簡(jiǎn)單、吻合效果確切等諸多優(yōu)勢(shì)。MCT聯(lián)合內(nèi)鏡可實(shí)現(xiàn)部分外科手術(shù)的內(nèi)鏡下治療[5]，如微創(chuàng)下治療肝移植術(shù)后膽道狹窄[26-27]、先天性或獲得性食管狹窄[28-29]、腎移植術(shù)后輸尿管狹窄[30]。盡管有關(guān)磁吻合基礎(chǔ)研究的文獻(xiàn)較多，但真正在臨床中應(yīng)用的較少，尤其是國(guó)內(nèi)大部分臨床醫(yī)生對(duì)磁吻合持遲疑和觀望態(tài)度，因此可供學(xué)習(xí)和借鑒的臨床資料有限。

“非接觸性”磁場(chǎng)力是磁吻合應(yīng)用的本質(zhì)，也是利用MCT完成空腔臟器吻合不同于機(jī)械釘式吻合、手工縫線等其他吻合方式的根本所在。MCT進(jìn)行消化道吻合時(shí)操作路徑至關(guān)重要，對(duì)于開(kāi)放手術(shù)狀態(tài)下完成空腔臟器吻合時(shí)，磁體可直接置入到待吻合的消化道兩端，操作比較容易。而當(dāng)MCT與內(nèi)鏡技術(shù)或介入技術(shù)結(jié)合時(shí)，需要根據(jù)患者具體病情，設(shè)計(jì)最佳的操作路徑。MCT治療直腸狹窄/閉鎖時(shí)需要有磁體的置入路徑，肛門作為人體自然通道可以被充分利用作為狹窄遠(yuǎn)端磁體的置入路徑，而狹窄近端磁體的最佳置入路徑是腸造口通道。當(dāng)直腸完全處于閉鎖狀態(tài)時(shí)，狹窄近端磁體只能依靠消化內(nèi)窺鏡將其送入到狹窄上方，而當(dāng)直腸狹窄尚能允許導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)，可將導(dǎo)絲穿過(guò)狹窄段，然后從導(dǎo)絲兩端加載磁體并借助導(dǎo)管推送磁體至狹窄段兩側(cè)。本文所介紹的病例就是利用該路徑，其優(yōu)點(diǎn)是即使磁體置入時(shí)處于成角狀態(tài)，兩端磁體也會(huì)在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下和持續(xù)磁場(chǎng)力的作用下實(shí)現(xiàn)對(duì)位吸合。

長(zhǎng)間距是本病例的另一特點(diǎn)，本病例開(kāi)始置入磁體后，因間距過(guò)大狹窄兩端磁體無(wú)法產(chǎn)生足夠的磁力。通過(guò)結(jié)腸造影可見(jiàn)狹窄段達(dá)到47 mm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)既往報(bào)道的病例。為此我們采用了組裝式磁體的設(shè)計(jì)方案，通過(guò)3個(gè)磁體的疊加大大增加了磁體間的吸力，盡管磁體置入后仍顯示出較大間隙，但隨著磁場(chǎng)力的持續(xù)作用，3 d后再次拍片即可見(jiàn)兩端磁體已經(jīng)對(duì)位吸合在一起。這提示我們?cè)趹?yīng)用MCT時(shí)，要根據(jù)患者疾病特點(diǎn)靈活設(shè)計(jì)和使用磁體，并嚴(yán)格遵循MCT中磁體設(shè)計(jì)的“西安原則”[31]。

在本研究檢索的文獻(xiàn)中共報(bào)道了4例接受MCT治療的患者，其中3例在內(nèi)鏡輔助下完成的，1例是在開(kāi)腹手術(shù)中實(shí)施。在內(nèi)鏡輔助完成的3例患者中，子磁環(huán)在借助腸鏡直接置入到狹窄段上方，母磁環(huán)則經(jīng)肛門置入，因狹窄段較短，因此子母磁環(huán)直接相吸。但Kamada等[10]所報(bào)道的病例中，子磁環(huán)和母磁環(huán)發(fā)生了側(cè)側(cè)相吸，且內(nèi)鏡下難以改變磁環(huán)的位置，盡管最終實(shí)現(xiàn)了吻合再通，但增加了磁吻合過(guò)程中的不穩(wěn)定因素和其他風(fēng)險(xiǎn)。本研究報(bào)道的病例狹窄段較長(zhǎng)，因此通過(guò)斑馬導(dǎo)絲貫穿狹窄段，子母磁環(huán)即可沿著導(dǎo)絲進(jìn)行推進(jìn)，這樣確保磁環(huán)在長(zhǎng)間距下仍能對(duì)位相吸，避免了側(cè)吸等事件的發(fā)生，該方法具有重要借鑒價(jià)值。

綜上，MCT作為新興的外科技術(shù)，在消化道管腔吻合重建上具有廣泛的應(yīng)用空間。盡管MCT用于治療直腸狹窄和閉鎖的病例報(bào)道非常有限，但其治療優(yōu)勢(shì)已經(jīng)凸顯，根據(jù)患者具體的病情特點(diǎn)靈活運(yùn)用MCT將在臨床上發(fā)揮重要作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。