駱苗虹,張瑜君,康麗珊

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院神經(jīng)外科,福建 泉州 362000)

顱腦術(shù)后患者繼發(fā)顱內(nèi)感染的可能性較大,主要由于病原菌侵入大腦引發(fā),術(shù)中顱內(nèi)物質(zhì)與外界異物接觸,容易造成多種病原菌或者細(xì)菌進(jìn)入至顱內(nèi)并導(dǎo)致顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)升高[1,2]。此外,顱內(nèi)失活腦組織可促進(jìn)細(xì)菌及病原菌繁殖,若治療不當(dāng),可造成患者出現(xiàn)發(fā)熱、嘔吐等癥狀,甚至?xí)?duì)患者正常腦組織造成損傷,對(duì)其預(yù)后改善會(huì)產(chǎn)生不良影響,若干預(yù)措施不當(dāng)或者不及時(shí),不但會(huì)對(duì)手術(shù)治療效果造成影響,甚至?xí)?duì)患者生命安全產(chǎn)生威脅[3,4]。因此,早期應(yīng)用抗生素對(duì)于降低顱腦術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。此次研究對(duì)象為74例納入顱腦損傷患者,患者在本院接受顱腦手術(shù)時(shí)間為2019年1月-2022年4月,分析萬(wàn)古霉素聯(lián)合綜合性干預(yù)措施在術(shù)后顱內(nèi)感染中的防控效果,研究結(jié)果匯報(bào)如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料

隨機(jī)選取74例顱腦損傷患者,依照患者采用干預(yù)方式將其分成對(duì)照組與觀察組,兩組均有樣本量37例。對(duì)照組:男性21例、女性16例,年齡范圍為27～79歲,年齡平均值為(44.38±3.09)歲,顱腦損傷原因如下:腦出血7例、跌傷8例、車(chē)禍傷12例、高空墜落受傷5例、其他原因5例。觀察組:男性22例、女性15例,年齡范圍為25～76歲,年齡平均值為(45.14±3.12)歲,顱腦損傷原因如下:腦出血6例、跌傷9例、車(chē)禍傷11例、高空墜落受傷5例、其他原因6例。對(duì)比患者受傷原因、性別及年齡無(wú)顯著差異(P>0.05),存在可比性。倫理委員會(huì)對(duì)研究方案進(jìn)行審核后批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國(guó)神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(shí)(2017年版)》[5]中的顱內(nèi)感染相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合且結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等確診;②均首次接受顱腦手術(shù);③對(duì)此次研究藥物能夠耐受且無(wú)過(guò)敏反應(yīng);④患者家屬對(duì)本次研究方案及風(fēng)險(xiǎn)知情并在研究同意書(shū)上簽字;⑤患者能夠積極配合用藥并進(jìn)行調(diào)查研究。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并惡性病變者;②合并肝腎功能障礙者;③存在腰椎穿刺禁忌癥者;④合并部位感染者;⑤有未得到有效控制感染者;⑥肝腎心等重要臟器功能異常者;⑦由于病情惡化或者轉(zhuǎn)院等自本研究脫落者。

1.2 方法

對(duì)有感染征象者進(jìn)行藥敏試驗(yàn)并依據(jù)試驗(yàn)結(jié)果為患者選擇抗生素,對(duì)照組患者采用利奈唑胺靜脈滴注及常規(guī)護(hù)理,觀察組患者萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射及綜合護(hù)理。

對(duì)照組患者實(shí)施利奈唑胺600mg靜脈滴注治療,每日滴注2次。

觀察組患者行常規(guī)腰椎穿刺并使穿刺針位于蛛網(wǎng)膜下腔,穿刺成功后連接測(cè)壓表并對(duì)腦脊液壓力進(jìn)行準(zhǔn)確記錄,然后將腦脊液緩慢放出,將腦脊液標(biāo)本2～4mL置于無(wú)菌試管中并實(shí)施腦脊液常規(guī)檢驗(yàn)、生化指標(biāo)檢驗(yàn)以及細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn),待腦脊液放出一定量時(shí)以0.9% 氯化鈉注射液反復(fù)沖洗,每次注入置換液5～10mL,待膿性腦脊液呈清亮狀且腦脊液壓力降至約100 mmH2O時(shí)向椎管后緩慢注入萬(wàn)古霉素5mg及地塞米松2～3mg,然后將穿刺針拔出。通常情況下,置換液總量需少于引流液總量,若置換液量為50～200mL,進(jìn)行腦脊液置換時(shí)需要將腦脊液緩慢放出。操作完成后將穿刺針芯插入并將穿刺套管針拔出,通過(guò)碘伏對(duì)穿刺點(diǎn)周?chē)课黄つw實(shí)施消毒,應(yīng)用無(wú)菌紗布對(duì)穿刺部位進(jìn)行覆蓋,每日用藥1次。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組術(shù)后顱內(nèi)感染率,顱內(nèi)感染率=顱內(nèi)感染例數(shù)/總例數(shù)*100%。

(2)對(duì)比干預(yù)前后患者腦脊液檢測(cè)指標(biāo)水平,包括晚期糖基化終末產(chǎn)物受體[晚期糖基化終產(chǎn)物受體(RAGE)、高遷移率族蛋白-1(HMGB-1)],干預(yù)前后通過(guò)腰椎穿刺留取腦脊液標(biāo)本并離心5min,速度為3000r/min,通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定RAGE及HMGB-1。

(3)對(duì)比干預(yù)前后患者炎性因子水平,包括降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-(IL-6),治療前后抽取患者腦脊液并離心,以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行TNF-α及IL-6檢測(cè),采用全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定患者血清降鈣素原(PCT)水平。

(4)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后腦水腫、消化道出血、癲癇發(fā)生情況,(腦水腫例數(shù)+消化道出血例數(shù)+癲癇例數(shù))/總例數(shù)*100%即為并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 顱內(nèi)感染率對(duì)比

對(duì)照組術(shù)后顱內(nèi)感染患者7例,顱內(nèi)感染率達(dá)18.92%,觀察組術(shù)后顱內(nèi)感染患者1例,顱內(nèi)感染率達(dá)2.70%,觀察組術(shù)后顱內(nèi)感染率顯著低于對(duì)照組,兩組感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.046,P=0.025)。

2.2 干預(yù)前后患者腦脊液檢測(cè)指標(biāo)水平對(duì)比

干預(yù)前患者腦脊液檢測(cè)指標(biāo)水平無(wú)明顯差異(P>0.05),干預(yù)后觀察組RAGE及HMGB-1水平均更低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 比較干預(yù)前后患者腦脊液檢測(cè)指標(biāo)水平(ng/mL)

2.3 干預(yù)前后患者炎性因子水平對(duì)比

干預(yù)前患者炎性因子水平組間對(duì)比差異不顯著(P>0.05),干預(yù)后觀察組PCT、TNF-α及IL-6水平均較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 比較干預(yù)前后患者炎性因子水平

2.4 并發(fā)癥情況對(duì)比

患者并發(fā)癥總發(fā)生率組間對(duì)比可知,觀察組顯著更低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 比較術(shù)后兩組并發(fā)癥[n(%)]

3 討論

患者顱腦手術(shù)顱骨結(jié)構(gòu)受損,腦內(nèi)組織液與外界聯(lián)通,在人為因素及外界環(huán)境因素等的影響下患者發(fā)生顱內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)較高,一旦出現(xiàn)顱內(nèi)感染可導(dǎo)致患者殘疾風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,嚴(yán)重影響其預(yù)后,因此,必須科學(xué)、合理且及時(shí)的應(yīng)用抗菌藥物以使患者生存質(zhì)量獲得提高,同時(shí)減輕其心理壓力與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6-7]。

顱腦手術(shù)具有手術(shù)難度大、創(chuàng)傷大以及風(fēng)險(xiǎn)高等特點(diǎn),腦組織與外界間接或者直接相通,可導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加,此外顱腦損傷患者機(jī)體免疫力較差,使得感染幾率進(jìn)一步增加。針對(duì)頭頸部手術(shù)患者需要為其提供針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物以降低金黃色葡萄球菌感染風(fēng)險(xiǎn)。利奈唑胺具有非濃度依賴性以及口服吸收迅速等特點(diǎn),用藥后1～2h即可達(dá)到血漿濃度,生物利用度極高,可達(dá)到100%,口服與靜脈滴注序貫治療均可,無(wú)需對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)整,用藥后藥物迅速在灌注良好的組織中分布,具有較強(qiáng)的組織穿透力,可迅速穿透血腦屏障。利奈唑胺與5-羥色胺類藥物或者類腎上腺素能等藥物可相互作用,在感染預(yù)防中效果確切。該藥物在肺泡中有著較高的濃度,在臨床上被廣泛應(yīng)用于肺部感染與皮膚軟組織感染等病癥的治療,在神經(jīng)外科術(shù)后顱內(nèi)感染中也能夠取得一定的效果,本次研究結(jié)果證實(shí)該藥物對(duì)于控制顱腦損傷術(shù)后顱內(nèi)感染也可取得一定的效果。

萬(wàn)古霉素在臨床上應(yīng)用廣泛,能夠使金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌及革蘭陰性菌等病原菌得到有效殺滅,還可與細(xì)菌細(xì)胞壁前體肽聚末端丙氨酰丙氨酸有效結(jié)合,對(duì)肽聚糖合成可發(fā)揮阻斷作用并能夠破壞細(xì)胞壁,而且與其他抗生素聯(lián)用不會(huì)產(chǎn)生交叉耐藥性,極少生成耐藥菌株[8-9]。除此之外,萬(wàn)古霉素還能夠改善細(xì)胞膜滲透性,對(duì)細(xì)菌RNA合成產(chǎn)生抑制作用,從而取得殺滅細(xì)菌的效果[10]。萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)給藥的方式藥物不經(jīng)過(guò)血腦屏障,而是經(jīng)腰椎穿刺后直接進(jìn)入至蛛網(wǎng)膜下腔,能夠保證腦脊液與蛛網(wǎng)膜下腔等局部藥物濃度,可直接產(chǎn)生殺菌效果,有助于提高用藥效果并有效減輕患者炎性反應(yīng)及腦損傷,進(jìn)而可減少癲癇、腦水腫等并發(fā)癥,可顯著降低術(shù)后顱內(nèi)感染等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔反復(fù)沖洗可使黏稠腦脊液得到稀釋,有助于促進(jìn)引流,使腦脊液細(xì)菌與壞死組織獲得清除,促進(jìn)患者健康恢復(fù)。

此次研究中,兩組干預(yù)效果對(duì)比,觀察組術(shù)后顱內(nèi)感染率顯著更低,RAGE、HMGB-1水平、PCT、TNF-α、IL-6水平及并發(fā)癥總發(fā)生率均更低(P<0.05)。作為水溶性藥物,萬(wàn)古霉素對(duì)血腦屏障的穿透力相對(duì)較差,即便藥物能夠進(jìn)入腦脊液,其濃度也無(wú)法達(dá)到最低抑菌濃度,因此,靜脈滴注用藥方式難以提高體內(nèi)有效抑菌濃度,而且起效慢,抗菌作用相對(duì)較差。鞘內(nèi)注射則能夠?qū)植堪l(fā)揮針對(duì)性作用,能夠使腦脊液中血藥濃度迅速得到提高,可更加高效地對(duì)病灶發(fā)揮作用,局部抗感染及抗炎等效果更加顯著[11-12]。

綜上所述,予以顱腦損傷患者萬(wàn)古霉素鞘內(nèi)注射治療及綜合護(hù)理干預(yù)有能夠取得理想的顱內(nèi)感染防控效果,對(duì)于改善患者腦脊液指標(biāo)及炎性因子水平、減少并發(fā)癥等也可發(fā)揮積極作用,可推動(dòng)患者康復(fù)進(jìn)程順利進(jìn)行,能夠減輕病情對(duì)患者身心產(chǎn)生的不適感。此次研究存在一定的局限性,納入樣本量少無(wú)法使病例的特點(diǎn)得到充分顯示,研究時(shí)間短難以充分驗(yàn)證萬(wàn)古霉素的用藥效果以及用藥安全性,故而可通過(guò)擴(kuò)大樣本量與延長(zhǎng)研究時(shí)間的方式進(jìn)一步驗(yàn)證萬(wàn)古霉素的應(yīng)用價(jià)值以為臨床應(yīng)用提供借鑒。