系統(tǒng)化口周訓(xùn)練在鼻咽癌放療病人吞咽功能康復(fù)中的應(yīng)用效果及其對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響

李如月，邱立帥，趙盼盼

鼻咽癌是我國(guó)耳鼻咽喉惡性腫瘤中較常見(jiàn)的類(lèi)型，主要發(fā)生在鼻咽頂壁、側(cè)壁及咽隱窩[1]。病人多表現(xiàn)為鼻塞、鼻出血、耳鳴、聽(tīng)力減退等癥狀，發(fā)病原因與遺傳、化學(xué)、病毒、環(huán)境等因素相關(guān)。放射療法是鼻咽癌的主要治療措施，但放療后多數(shù)病人可出現(xiàn)口腔黏膜反應(yīng)、張口困難等并發(fā)癥，對(duì)病人的日常生活造成了嚴(yán)重影響[2]。放射療法是治療鼻咽癌的主要治療措施，目前臨床多在放療后對(duì)病人進(jìn)行常規(guī)健康教育，以調(diào)整病人生活、飲食等方式，增加對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，但單一的健康宣教缺乏系統(tǒng)性針對(duì)措施，在長(zhǎng)期的治療過(guò)程中部分病人不能持續(xù)堅(jiān)持，從而導(dǎo)致治療結(jié)果出現(xiàn)差異[3]。系統(tǒng)化口周康復(fù)訓(xùn)練是通過(guò)系統(tǒng)化的訓(xùn)練，以鼓腮、吸吮等方式針對(duì)口周相關(guān)肌肉功能訓(xùn)練的方案，應(yīng)用于鼻咽癌放療病人的治療中，或可彌補(bǔ)常規(guī)健康教育的不足[4]。基于此，本研究旨在觀察常規(guī)健康教育結(jié)合系統(tǒng)化口周康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于鼻咽癌病人的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2018年10月—2020年10月選取我科91例鼻咽癌放療病人作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。對(duì)照組45例，其中男25例，女20例；年齡39～73(51.64±4.36)歲；中分化癌22例，低分化癌17例，未分化癌6例。觀察組46例，其中男28例，女18例；年齡41～75(52.73±4.61)歲；中分化癌24例，低分化癌16例，未分化癌6例。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。此項(xiàng)研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取標(biāo)準(zhǔn)：①符合鼻咽癌[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合放療適應(yīng)證的病人；③病人知情并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重認(rèn)知疾病的病人；②伴有嚴(yán)重精神疾病的病人；③中途退出的病人。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)健康教育干預(yù)，具體措施：由醫(yī)護(hù)人員向病人普及鼻咽癌相關(guān)知識(shí)，并對(duì)鼻咽癌的干預(yù)措施、注意事項(xiàng)及出院后用藥、生活飲食進(jìn)行指導(dǎo)培訓(xùn)；對(duì)放療后產(chǎn)生不良情緒的病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)、安撫，以提高病人治療依從性，使其能積極配合治療；醫(yī)護(hù)人員根據(jù)治療期間病人病情調(diào)整飲食限制，指導(dǎo)病人攝入高能量、高蛋白質(zhì)的食物。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加系統(tǒng)化口周康復(fù)訓(xùn)練，具體措施如下。①口周皮膚干預(yù)：在放療前，對(duì)照射區(qū)域牙齒和皮膚進(jìn)行保護(hù)，并注意飲食、休息及預(yù)防口咽炎，對(duì)于皮膚感染者給予抗感染治療；②口部運(yùn)動(dòng)練習(xí)：病人在專(zhuān)業(yè)康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行縮唇、縮腮等鍛煉，每次10 min，每天2次，并在放療前后監(jiān)測(cè)病人口腔pH值，以對(duì)應(yīng)的漱口液保證口腔酸堿平衡；③舌訓(xùn)練：指導(dǎo)病人用舌部做前伸后縮、彈響、抬高等運(yùn)動(dòng)，以訓(xùn)練舌部功能，每次3～5 min，每天3次；④口周肌肉訓(xùn)練：指導(dǎo)病人張口至最大范圍，保持5 s，然后做閉合張口動(dòng)作，每次5 min，每天3次；兩組病人均持續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 張口困難程度 分別在干預(yù)前及干預(yù)2個(gè)月后采用主客觀處理分析(SOMA)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組病人張口困難程度進(jìn)行等級(jí)評(píng)價(jià)：張口受到限制，門(mén)齒距為2.0～3.0 cm為Ⅰ級(jí)；進(jìn)食固體食物困難，門(mén)齒距為1.0～1.9 cm為Ⅱ級(jí)；進(jìn)食流食或半流食困難，門(mén)齒距為0.5～0.9 cm為Ⅲ級(jí)；不能進(jìn)食，以鼻飼管攝入營(yíng)養(yǎng)，門(mén)齒距<0.5 cm為Ⅳ級(jí)。信效度檢驗(yàn)：內(nèi)容效度指數(shù)為0.877，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.877，重測(cè)信度為0.943，信效度良好。

1.3.2 吞咽功能 于干預(yù)前后采用吞咽功能量表(GUSS)和功能性經(jīng)口攝食量表(FOIS)對(duì)兩組病人吞咽功能進(jìn)行評(píng)估，GUSS量表由間接吞咽測(cè)試和直接吞咽測(cè)試組成，共20分，評(píng)分越高提示吞咽功能越好；FOIS根據(jù)病人進(jìn)食情況評(píng)為1～7分，評(píng)分越高，提示進(jìn)食情況越好。信效度檢驗(yàn)：內(nèi)容效度指數(shù)為0.875，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.878，重測(cè)信度為0.945，信效度良好。

1.3.3 營(yíng)養(yǎng)狀況 在干預(yù)前后抽取兩組病人靜脈血(空腹)3 mL，采用全自動(dòng)生化儀對(duì)病人前白蛋白(PAB)、血紅蛋白(Hb)及白蛋白(ALB)水平進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后SOMA評(píng)級(jí)比較 單位：例

表2 兩組病人干預(yù)前后吞咽功能比較 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

3 討論

因鼻咽癌發(fā)病部位緊鄰顱底，手術(shù)難以徹底切除，加上鼻咽癌對(duì)放射治療具有中度的敏感性，故放射療法成為臨床治療鼻咽癌的首選治療措施，但放療過(guò)程中病人易出現(xiàn)張口困難、口腔黏膜炎等并發(fā)癥，對(duì)病人的預(yù)后及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6-7]。常規(guī)健康教育雖能提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，以健康的生活行為和方式應(yīng)對(duì)治療，但缺少量化，不具系統(tǒng)性，治療效果有待進(jìn)一步提高[8]。系統(tǒng)口周康復(fù)訓(xùn)練是針對(duì)口、舌及口周肌肉進(jìn)行系統(tǒng)性訓(xùn)練干預(yù)的方法，可增強(qiáng)口部、口周的肌肉力量和提高口腔黏膜抵抗力，有利于減少口腔黏膜炎、吞咽困難等并發(fā)癥的發(fā)生[9-10]。

3.1 對(duì)張口困難程度及吞咽功能的影響 鼻咽癌部分病人可伴有不同程度的腦神經(jīng)損害表現(xiàn)，可累及舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)等，導(dǎo)致病人出現(xiàn)張口困難、吞咽功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，加之放療照射過(guò)程中可導(dǎo)致病人出現(xiàn)咀嚼肌強(qiáng)直、張口困難等癥狀，影響病人進(jìn)食，從而降低病人生活質(zhì)量[11-12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人干預(yù)2個(gè)月后，SOMA評(píng)級(jí)較對(duì)照組顯著改善，GUSS評(píng)分及FOIS評(píng)分較對(duì)照組升高，提示系統(tǒng)化口周康復(fù)訓(xùn)練可有效減輕病人張口困難程度，提升吞咽功能。常規(guī)健康教育可通過(guò)有效的培訓(xùn)加強(qiáng)病人對(duì)疾病放療后發(fā)生不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)，通過(guò)加強(qiáng)病人系統(tǒng)性口周康復(fù)訓(xùn)練，掌握了正確的治療方法，但對(duì)張口困難及吞咽功能等癥狀的改善卻不明顯[13]。口部運(yùn)動(dòng)和口周肌肉訓(xùn)練通過(guò)縮腮、縮唇等訓(xùn)練可促進(jìn)面部肌肉組織及顳頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，減輕肌肉僵直硬化程度，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可預(yù)防肌肉纖維化，提升吞咽相關(guān)肌群的肌力，有利于降低張口困難程度，提升吞咽功能[14-15]。相關(guān)研究表明，系統(tǒng)化面部康復(fù)訓(xùn)練可改善鼻咽癌放療病人吞咽功能障礙，減少并發(fā)癥的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致[16]。

3.2 對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響 放療期間口周皮膚及黏膜不可避免地受到照射，從而引起反射性黏膜反應(yīng)，其中較多見(jiàn)的是口腔黏膜反應(yīng)，可引起病人進(jìn)食困難、口腔疼痛等癥狀，對(duì)病人的進(jìn)食造成影響，進(jìn)而引起病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降[17]。PAB由肝細(xì)胞合成，其水平的變化可反映機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。Hb和ALB是機(jī)體血漿中的重要儲(chǔ)存蛋白，可反映機(jī)體蛋白質(zhì)代謝情況及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2個(gè)月后，觀察組Hb、ALB及PAB水平與對(duì)照組比較均呈增高趨勢(shì)，提示系統(tǒng)化口周康復(fù)訓(xùn)練可有效改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。系統(tǒng)化口周康復(fù)干預(yù)中對(duì)口周皮膚及牙齒的保護(hù)以及對(duì)口腔pH值的控制，可減輕口腔黏膜反應(yīng)，減少口腔黏膜炎的發(fā)生，同時(shí)可有助于口腔黏膜損傷，有利于促進(jìn)口腔潰瘍的愈合，降低口腔疼痛程度，從而減輕病人進(jìn)食時(shí)產(chǎn)生的疼痛[19-20]。此外，舌運(yùn)動(dòng)可協(xié)調(diào)喉部肌群做出預(yù)想吞咽動(dòng)作，建立吞咽反射，增加唾液分泌量，唾液中的淀粉酶有利于對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收，有助于改善病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[21]。但由于本研究受時(shí)間所限，未能大樣本納入符合標(biāo)準(zhǔn)的鼻咽癌化療病人，僅將目前收集到的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的91例病例進(jìn)行研究，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏頗，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量，為臨床治療鼻咽癌放療病人提供更客觀的結(jié)果。

綜上所述，針對(duì)鼻咽癌放療病人，應(yīng)用以常規(guī)健康教育為基礎(chǔ)的系統(tǒng)化口周康復(fù)訓(xùn)練效果明顯，可有效降低病人口腔黏膜反應(yīng)，減輕張口困難程度，提升吞咽功能。