維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其干預(yù)措施分析

黃麗蕓,吳嬌華,王璐,梁秀娟（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院,廣東 湛江 524000）

血液透析是臨床常用的治療手段，能夠延長(zhǎng)終末期腎臟病患者生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量，而良好的血管通路是展開(kāi)透析治療的前提[1]。目前，透析治療常用的血管通路包括人造血管、中心靜脈導(dǎo)管、自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺憑借使用時(shí)間長(zhǎng)、不良事件少等優(yōu)勢(shì)成為最常用的血管通路[2]。良好的血管通路是保證透析效率的基礎(chǔ)，對(duì)患者治療效果、生存質(zhì)量均有直接影響[3-4]。但隨著動(dòng)靜脈瘺使用時(shí)間的延長(zhǎng)易發(fā)生栓塞情況，使其功能受損，降低透析充分性，影響患者治療效果。因此，深入分析動(dòng)靜脈瘺栓塞的危險(xiǎn)因素，并制定干預(yù)措施，對(duì)延長(zhǎng)動(dòng)靜脈瘺使用時(shí)間有重要意義[5]。鑒于此，本研究進(jìn)一步探討維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其干預(yù)措施?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2020年12月于廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血透中心174例進(jìn)行維持性血液透析患者的臨床資料，其中男93例，女81例；年齡25-76歲，平均年齡（51.29±3.76）歲；透析時(shí)間0.5-9年，平均透析時(shí)間（4.31±0.76）年；原發(fā)疾病：73例慢性腎小球腎炎，39例高血壓腎病，47例糖尿病腎病，11例多囊腎，4例梗阻性腎病。納入標(biāo)準(zhǔn)：①透析時(shí)間≥6個(gè)月；②意識(shí)清晰能夠配合相關(guān)研究；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并全身感染；②近期有腦血管意外發(fā)生；③伴有貧血、心力衰竭等并發(fā)癥；④由壓迫導(dǎo)致的栓塞。

1.2 方法 入選者均進(jìn)行血液透析治療，透析機(jī)為德國(guó)費(fèi)森4008S（生產(chǎn)廠家：Fresenius，批準(zhǔn)文號(hào)：20173106253），穿刺時(shí)選擇16G或17G一次性穿刺針，透析液為碳酸氫鹽，以500ml/min流速進(jìn)行透析，2-3次/周，4h/次，控制200-300ml/min血流量，并進(jìn)行抗凝，可使用普通肝素或低分子肝素。對(duì)患者隨訪6個(gè)月，記錄動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生情況，判斷標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)行彩超檢查發(fā)現(xiàn)有血栓形成；動(dòng)靜脈內(nèi)瘺震顫與雜音消失；血流量低于180ml/min。將174例患者分為栓塞組（n=13）與非栓塞組（n=161），統(tǒng)計(jì)兩組臨床資料，包括性別、年齡、透析時(shí)間、合并糖尿病、心腦血管疾病、內(nèi)瘺流量、再循環(huán)率、鈣磷乘積、左卡尼汀使用情況。分析維持性血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的危險(xiǎn)因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；多因素使用Logistic回歸分析；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 栓塞發(fā)生情況 隨訪6個(gè)月，174例維持性血液透析患者中發(fā)生13例動(dòng)靜脈瘺栓塞，發(fā)生率為7.47%。

2.2 單因素 栓塞組合并糖尿病、內(nèi)瘺流量≤500ml/min、再循環(huán)率＞5%、鈣磷乘積＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀占比均高于非栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、透析時(shí)間、心腦血管疾病等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的單因素分析[n(%)]

2.3 多因素 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入自變量，將動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞情況作為因變量（賦值表見(jiàn)表2），Logistic回歸分析：合并糖尿病、內(nèi)瘺流量≤500ml/min、再循環(huán)率＞5%、鈣磷乘積＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀是血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05且OR≥1）。見(jiàn)表3。

表2 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的相關(guān)影響因素變量賦值情況

表3 血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的多因素分析

3 討論

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析治療安全有效的血管通路，具有方便快捷、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可長(zhǎng)時(shí)間使用等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用效果備受臨床認(rèn)可[6]。但經(jīng)廣泛應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)增加栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，栓塞可發(fā)生于各個(gè)時(shí)期，栓塞的發(fā)生會(huì)對(duì)內(nèi)瘺使用時(shí)間造成影響，降低透析充分性[7]。深入分析影響動(dòng)靜脈瘺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并針對(duì)危險(xiǎn)因素制定干預(yù)措施，對(duì)控制栓塞發(fā)生有重要意義[8-9]。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞發(fā)生因素復(fù)雜多樣，本次研究通過(guò)回顧性分析深入了解動(dòng)靜脈瘺栓塞發(fā)生情況及相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，隨訪6個(gè)月，174例維持性血液透析患者中發(fā)生13例動(dòng)靜脈瘺栓塞，發(fā)生率為7.47%；栓塞組合并糖尿病、內(nèi)瘺流量≤500ml/min、再循環(huán)率＞5%、鈣磷乘積＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀占比均高于非栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組性別、年齡、透析時(shí)間、心腦血管疾病等對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；Logistic回歸分析：合并糖尿病、內(nèi)瘺流量≤500ml/min、再循環(huán)率＞5%、鈣磷乘積＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀是血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05且OR≥1）。表明維持性血液透析患者易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺栓塞，合并糖尿病、內(nèi)瘺流量≤500ml/min、再循環(huán)率＞5%、鈣磷乘積＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀是其危險(xiǎn)因素，臨床需予以高度重視。分析其原因?yàn)椋孩偬悄虿』颊哐撬介L(zhǎng)期處于異常狀態(tài)，將增加動(dòng)脈粥樣硬化形成風(fēng)險(xiǎn)，血管條件相對(duì)較差，加之糖尿病患者常伴有內(nèi)分泌紊亂，易損傷血管內(nèi)膜，使其異常增生，從而對(duì)內(nèi)瘺造成損傷，增加栓塞風(fēng)險(xiǎn)[10]。②內(nèi)瘺流量不足時(shí)會(huì)損傷血管內(nèi)壁，刺激內(nèi)皮細(xì)胞，使凝血機(jī)制激活，管壁附著大量小血栓，形成內(nèi)瘺血栓，導(dǎo)致血管閉塞，從而引發(fā)血管栓塞。再循環(huán)率增高表示內(nèi)瘺口動(dòng)脈供血不足，降低透析充分性，促進(jìn)內(nèi)瘺閉塞[11]。③透析時(shí)間越長(zhǎng)，患者越易出現(xiàn)鈣磷代謝紊亂，鈣磷乘積異常升高會(huì)促使轉(zhuǎn)移性鈣化的出現(xiàn)，對(duì)內(nèi)瘺栓塞的形成有推動(dòng)作用。④左卡尼汀具有較好的抗氧化作用，能夠?qū)o脈內(nèi)瘺進(jìn)行保護(hù)，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用時(shí)間，未使用左卡尼汀患者內(nèi)瘺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[12]。

針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，臨床可制定以下干預(yù)措施：①進(jìn)行健康宣教，讓患者正確認(rèn)識(shí)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺發(fā)生原因、應(yīng)對(duì)措施，并教會(huì)患者自查方法，用手觸摸內(nèi)瘺血管若存在明顯痛感且無(wú)震顫時(shí)，提示可能發(fā)生栓塞，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，展開(kāi)相應(yīng)治療[13]。②對(duì)護(hù)理人員的穿刺技術(shù)、管理能力加強(qiáng)培訓(xùn)，并密切監(jiān)測(cè)患者內(nèi)瘺流量、再循環(huán)率等指標(biāo)變化，一旦出現(xiàn)異常需立即進(jìn)行干預(yù)[14]。③指導(dǎo)患者合理用藥，規(guī)律性使用左卡尼汀，囑咐患者合理飲食、養(yǎng)成良好的生活作息習(xí)慣[15]。

綜上所述，糖尿病、內(nèi)瘺流量≤500ml/min、再循環(huán)率＞5%、鈣磷乘積＞40mg2/dL2、未使用左卡尼汀是導(dǎo)致血液透析患者動(dòng)靜脈瘺栓塞發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，以降低栓塞的發(fā)生。