持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對(duì)早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率的影響

閆娜（天津市第一中心醫(yī)院,天津 300192）

低出生體重早產(chǎn)兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞及生理機(jī)能發(fā)育不成熟且易受周圍環(huán)境溫度的影響，導(dǎo)致其低體溫普遍發(fā)生。WHO定義當(dāng)新生兒體溫＜36.5℃即為新生兒低體溫[1]。余章斌[2]等人對(duì)于早產(chǎn)兒入院體溫分布情況的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，早產(chǎn)兒低體溫的比例達(dá)到63.5%，低出生體重早產(chǎn)兒發(fā)生低體溫的比例更高，極低和超低體重兒低體溫發(fā)生率甚至高達(dá)89.3%和89.6%[3]。早產(chǎn)兒入院低體溫亦與腦室內(nèi)出血、低血糖、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥密切相關(guān)[4]，增加其患病率，降低早產(chǎn)兒存活率，嚴(yán)重影響長(zhǎng)期預(yù)后。研究證明，新生兒入院體溫低于36.5℃時(shí)，體溫每降低1℃，病死率增加28%[5]。因此，對(duì)早產(chǎn)低體溫患兒應(yīng)該采取預(yù)防低體溫干預(yù)手段，提高患兒臨床結(jié)局，提高產(chǎn)房護(hù)理質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析的試驗(yàn)研究方法收集2020年1月-6月實(shí)施改善項(xiàng)目前我院分娩的低出生體重早產(chǎn)兒112例，作為對(duì)照組，將對(duì)照組的體溫進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，查找出改善前體溫低的主要原因，并針對(duì)要因?qū)嵤┫嚓P(guān)改善策略，選取2020年7月-12月實(shí)施改善項(xiàng)目后我院分娩的低出生體重早產(chǎn)兒104例，作為觀察組，兩組產(chǎn)婦均簽署知情同意書后自愿參加本實(shí)驗(yàn)。兩組孕婦及患兒資料無顯著差異（P＞0.05），見表1、表2。

表1 兩組孕婦臨床資料比較

表2 兩組低出生體重早產(chǎn)兒臨床資料比較

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) ①28周＜胎齡＜37周且體重低于2500克的新生兒；②沒有重大的先天性異常；③分娩時(shí)產(chǎn)婦沒有發(fā)燒（＜38℃）；④產(chǎn)房或手術(shù)室內(nèi)由經(jīng)過新生兒復(fù)蘇規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行復(fù)蘇。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①出生后發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重先天畸形，如嚴(yán)重先天性心臟病、腦積水、腹裂、脊；柱裂、臍膨出等疾病；②有嚴(yán)重的皮膚破損；③出生后經(jīng)新生兒胎齡評(píng)估≥37周。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 常規(guī)的保暖措施，包括預(yù)熱嬰兒輻射保暖臺(tái)，設(shè)定溫度36.8℃-37℃，置嬰兒于保暖臺(tái)上常規(guī)處理，之后使用傳統(tǒng)的包被包裹、戴帽后通過轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱送往新生兒科。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 分娩前的預(yù)先工作 控制產(chǎn)房及手術(shù)室的溫濕度，中國新生兒復(fù)蘇指南建議產(chǎn)房溫度為25℃-28℃[6]。由于手術(shù)室溫度較低，達(dá)不到早產(chǎn)兒所需溫度，且手術(shù)室為中央空調(diào)，溫度控制較困難，需要輻射床加以輔助。早產(chǎn)兒出生前10min打開產(chǎn)房輻射臺(tái)，將輻射床溫度設(shè)定為36.8℃-37℃，預(yù)熱嬰兒接觸的物表和用品，包括接觸嬰兒的床墊、毯子?jì)雰罕?、嬰兒帽、無菌備料、復(fù)蘇器械、聚氨酯塑料袋或保鮮膜等，輻射臺(tái)設(shè)置為手動(dòng)模式至100%最大輸出；通知新生兒科醫(yī)生到場(chǎng)；提前準(zhǔn)備好搶救藥品及物品；將轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱預(yù)熱，調(diào)節(jié)暖箱至35℃，當(dāng)環(huán)境溫度低于箱溫7℃時(shí)，增加箱溫1℃[7]；確認(rèn)氧氣經(jīng)過濕化和加溫；備好脈搏氧飽和度監(jiān)測(cè)儀。

1.2.2.2 出生后的保暖處理 當(dāng)臺(tái)上助產(chǎn)士娩出胎兒后，即刻將預(yù)熱后的無菌巾包裹早產(chǎn)兒，立即斷臍，臺(tái)下助產(chǎn)士需給予配合，將早產(chǎn)兒放置于熱射床上，處理臍帶，盡可能多的減少產(chǎn)床上的暴露時(shí)間。如若新生兒需要復(fù)蘇搶救，則需在給予以上保暖措施的同時(shí)，根據(jù)新生兒復(fù)蘇指南進(jìn)行復(fù)蘇。低出生體重早產(chǎn)兒生后稱重會(huì)增加失熱風(fēng)險(xiǎn)，最好推遲。

1.2.2.3 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的保暖 使用預(yù)熱好的轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，用預(yù)熱好的嬰兒被包裹早產(chǎn)兒，置于暖箱中轉(zhuǎn)至新生兒科測(cè)量記錄體溫。

1.2.2.4 培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員 對(duì)各個(gè)年資的護(hù)士給予系統(tǒng)化培訓(xùn)，根據(jù)存在的問題重點(diǎn)集中培訓(xùn)與考核，指導(dǎo)其解決自身技術(shù)問題。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①低出生體重早產(chǎn)兒體溫 WHO建議測(cè)量新生兒直腸溫度[8]。采用肛表插入深度2cm，時(shí)間約1min。體溫低于36.5℃為低體溫。②低出生體重早產(chǎn)兒平均住院天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，采用（）表示；計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，采用例數(shù)、百分比表示，如果P＜0.05或P＜0.01表明差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 低出生體重早產(chǎn)兒體溫比較 在差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下（P＜0.05），觀察組中的低出生體重早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，詳見表3。

表3 兩組低出生體重早產(chǎn)兒體溫情況比較

2.2 低出生體重早產(chǎn)兒平均住院天數(shù)比較 在差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的前提下（P＜0.05），觀察組中的低出生體重早產(chǎn)兒平均住院天數(shù)明顯低于對(duì)照組，詳見表4。

表4 兩組低出生體重早產(chǎn)兒住院平均天數(shù)比較

3 討論

3.1 觀察組中低出生體重早產(chǎn)兒的低體溫發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，其主要原因在于低出生體重早產(chǎn)兒身上存在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育極不成熟，棕色脂肪少，皮膚薄等特征，這會(huì)造成機(jī)體產(chǎn)熱少-散熱快的現(xiàn)象，傳統(tǒng)的保暖措施已不能完全阻止低體溫現(xiàn)象的發(fā)生，尤其在暴露頭部時(shí)，因其面積約占體表面積的1/3，很容易造成體溫散失。此外，產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員在接生嬰兒時(shí)，需穿戴手術(shù)衣、帽子及口罩，稍高室溫下便容易出汗，若缺乏對(duì)低出生體重早產(chǎn)兒體溫管理重要性的認(rèn)知，容易調(diào)低分娩室溫度。因此，對(duì)產(chǎn)房?jī)?nèi)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)十分必要。分娩時(shí)，分娩室溫度應(yīng)維持在25-28℃，新生兒身上的羊水和血液需及時(shí)擦干，并帶上帽子。剛出生的新生兒需及時(shí)轉(zhuǎn)移至輻射床上，物品在接觸新生兒前應(yīng)提前預(yù)熱，再進(jìn)行復(fù)蘇及后續(xù)處理，這些均有利于減小散熱。本實(shí)驗(yàn)采取塑料薄膜包裹法，從腳趾裹到肩胛，頭部露出并置于輻射床上，結(jié)果表明該方法預(yù)防低體溫的效果較好，且不干擾早產(chǎn)兒復(fù)蘇。此外，有研究表明，極低低出生體重早產(chǎn)兒低體溫情況主要發(fā)生在轉(zhuǎn)運(yùn)途中[9]，因此將轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱預(yù)熱，調(diào)節(jié)暖箱至35℃，也大大減少了早產(chǎn)兒機(jī)體散熱。本實(shí)驗(yàn)在綜合的臨床護(hù)理干預(yù)下，極大降低了低出生體重早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率。

3.2 觀察組低出生體重早產(chǎn)兒平均住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組 低出生體重早產(chǎn)兒體溫過低可明顯增加患兒的并發(fā)癥，影響救治率的同時(shí)住院時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，本實(shí)驗(yàn)觀察組通過采取干預(yù)措施，降低了低體溫發(fā)生率，減少并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，為防止低出生體重早產(chǎn)兒出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象，首先應(yīng)增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)低出生體重早產(chǎn)兒的保暖意識(shí)；其次，改變傳統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式，產(chǎn)房?jī)?nèi)具有綜合的干預(yù)措施，這些手段同樣能夠極大地減少低體溫及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短低出生體重早產(chǎn)兒的住院時(shí)間。因此，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低低出生體重早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率中起到積極作用，值得臨床推廣。