周曉文，黃 飛，楊德育，艾建國

1 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000

2 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院血管外科，福建 泉州 362000

骨腫瘤是指發(fā)生于骨骼和/或其附屬組織處的一種腫瘤[1-2]。腫瘤段切除術(shù)是惡性骨腫瘤的主要治療方案，患者的腫瘤病灶多可徹底切除，從而獲得生存的機(jī)會(huì)[3-4]，但手術(shù)造成的術(shù)后骨缺損重建則成為影響患者患肢功能、預(yù)后及生活質(zhì)量的重要問題[5-6]。橈骨遠(yuǎn)端為骨腫瘤的好發(fā)位置之一，行骨腫瘤段切除術(shù)后患者的橈骨遠(yuǎn)端與腕關(guān)節(jié)可形成骨缺損，而腕關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜、功能重要，因此，腕關(guān)節(jié)功能重建是橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤段切除術(shù)后的重要課題。腓骨移植術(shù)是臨床上常用的一種橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤術(shù)后骨缺損的修復(fù)術(shù)式[7]。既往多采用不吻合血管術(shù)式，但修復(fù)端周圍血運(yùn)不良會(huì)導(dǎo)致術(shù)后效果欠佳。近年來，隨著顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，吻合血管的腓骨近端移植術(shù)開始應(yīng)用于臨床，其在橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤段切除術(shù)后的骨缺損修復(fù)方面的療效較好，但其手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)耗時(shí)較長[8]。吻合血管的腓骨近端移植術(shù)的臨床開展難度較高、手術(shù)時(shí)間較長而致部分患者難以耐受，因此，其臨床應(yīng)用尚存在一定的爭議。鑒于此，本研究客觀評(píng)估吻合血管的腓骨近端移植術(shù)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤段切除術(shù)后骨缺損患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量等的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九一〇醫(yī)院接受吻合血管的腓骨近端移植術(shù)修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤段切除術(shù)后骨缺損患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤段切除術(shù)治療，經(jīng)手術(shù)病理確診為骨腫瘤；（2）接受腓骨近端移植術(shù)修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤段切除術(shù)后骨缺損的患者；（3）圍手術(shù)期相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤術(shù)前存在術(shù)肢功能障礙；（2）骨密度檢測T值＜-2.5；（3）合并其他惡性腫瘤；（4）術(shù)后未能定期復(fù)查或失訪。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入62例接受吻合血管的腓骨近端移植術(shù)修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤段切除術(shù)后骨缺損的患者作為吻合組，其中，男性27例，女性35例；年齡21～57歲，平均（38.01±6.74）歲；術(shù)側(cè)：左側(cè)23例，右側(cè)39例；疾病類型：骨巨細(xì)胞瘤56例，骨化性纖維瘤6例；改良Campanacci影像學(xué)分級(jí)：Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)46例。另選取62例接受不吻合血管的腓骨近端移植術(shù)修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤段切除術(shù)后骨缺損的患者作為非吻合組，其中，男性26例，女性36例；年齡19～56歲，平均（37.78±6.32）歲；術(shù)側(cè)：左側(cè)21例，右側(cè)41例；疾病類型：骨巨細(xì)胞瘤57例，骨化性纖維瘤5例；改良Campanacci影像學(xué)分級(jí)：Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)45例。兩組患者的性別、年齡、術(shù)側(cè)、疾病類型、改良Campanacci影像學(xué)分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 吻合組

采用吻合血管的腓骨近端移植術(shù)。臂叢聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉。（1）于橈背側(cè)作切口切除瘤段，以橈側(cè)腕伸肌、拇長伸肌腱間隙為入路，切除腫瘤及距腫瘤3～5 cm的近端正常橈骨，切除橈骨長度為8～13 cm，盡量保留腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端部分的關(guān)節(jié)囊與遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊尺側(cè)部分。（2）于同側(cè)小腿外側(cè)作切口，上緣斜向腘窩處，經(jīng)股二頭肌后內(nèi)側(cè)定位腓總神經(jīng)，游離遠(yuǎn)端至腓骨頭頸位置；以腓骨長肌、短肌與比目魚肌的間隙為入路，切斷比目魚肌起始點(diǎn)，于腱弓處確定脛后動(dòng)脈及其分支腓動(dòng)脈，順著腓動(dòng)脈方向向下分離，辨別并查找腓骨的滋養(yǎng)血管，將腓動(dòng)脈、腓靜脈切斷。依據(jù)受區(qū)情況確定保留腓血管蒂的長度；切斷腓骨頭端周圍的股二頭肌腱、腓側(cè)副韌帶、腓骨頭端關(guān)節(jié)囊，游離出腓骨頭端，盡量保存腓骨頭端關(guān)節(jié)面與環(huán)形韌帶；離斷脛腓關(guān)節(jié)，將上述各肌腱、腓側(cè)副韌帶與殘留脛腓關(guān)節(jié)囊壁縫合；依據(jù)受區(qū)所需骨段的長度截取腓骨遠(yuǎn)端，切開近端腓骨的骨間膜，切斷附著于腓骨周圍的肌肉，游離腓骨內(nèi)側(cè)不短于1.0 cm厚度的肌袖，保留薄層外側(cè)肌袖。（3）于腓骨近端至橈骨遠(yuǎn)端骨缺損處，以腓骨頭端代替橈骨的莖突，腓骨頭端的前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨與腕舟骨處形成關(guān)節(jié)，將腓骨頭端納入腕關(guān)節(jié)囊內(nèi)，形成尺偏角，妥善固定腓骨頭端與尺骨頭端，以加壓鋼板將移植的腓骨與橈骨近端固定，吻合橈動(dòng)脈與腓動(dòng)脈，吻合口遠(yuǎn)端見搏動(dòng)為吻合完成，肌袖部可見滲血，將頭靜脈、腓靜脈吻合，血管蒂保留足夠長度以確保吻合后的血管蒂無張力。對(duì)腕關(guān)節(jié)囊與周圍韌帶進(jìn)行修復(fù)。切口處留置引流管。

1.2.2 非吻合組

截取不帶血管蒂的腓骨并移植于受區(qū)，將截取的腓骨置入脛骨髓腔，以螺釘或克氏針固定，縫合皮下組織及皮膚，留置引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、腓骨長度）及植骨融合時(shí)間。（2）比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，包括背伸、掌屈、尺偏、橈偏的角度。（3）觀察兩組患者術(shù)后6周和術(shù)后6個(gè)月的疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、患側(cè)手握力。采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[9]評(píng)估疼痛程度，評(píng)分范圍為0～10分，評(píng)分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。采用上肢功能障礙評(píng)分量表（disability of arm, shoulder and hand，DASH）[10]評(píng) 估 關(guān)節(jié)功能。DASH評(píng)分范圍為0～100分，評(píng)分越高提示上肢功能障礙越嚴(yán)重。采用手握力計(jì)測量患者的患側(cè)手握力，雙手連續(xù)測量3次，計(jì)算患側(cè)手握力占健側(cè)手握力的百分比。（4）采用到院復(fù)查或電話隨訪的方式對(duì)全部患者均隨訪1年，比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年的生活質(zhì)量。采用36條目健康調(diào)查簡表（the medical outcomes study 36-item short from health survey，SF-36）[11]評(píng)估生活質(zhì)量。簡表共包括8個(gè)維度：生理功能、生理職能、軀體疼痛、生命活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康及總體健康，各維度滿分均為100分，總體健康為各維度均分。評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越良好。（5）記錄兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用K-S法檢驗(yàn)計(jì)量資料的分布狀態(tài)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

吻合組患者的手術(shù)用時(shí)、腓骨長度均明顯長于非吻合組患者，術(shù)中出血量明顯多于非吻合組患者，植骨融合時(shí)間明顯短于非吻合組患者（t＝14.887、22.122、11.807、21.924，P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)（±s）

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2.2 關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

術(shù)前，兩組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)各角度（背伸、掌屈、尺偏、橈偏）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者背伸、掌屈、尺偏、橈偏的角度均大于本組術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，吻合組患者背伸、掌屈、尺偏、橈偏的角度均大于非吻合組患者（t＝7.581、15.507、15.337、20.422，P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（±s）

表2 兩組患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與吻合組術(shù)后6個(gè)月比較，bP＜0.05

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2.3 疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、患側(cè)手握力的比較

術(shù)后6周，吻合組患者的VAS評(píng)分明顯低于非吻合組患者（t＝12.869，P＜0.01）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者的VAS、DASH評(píng)分均低于本組術(shù)后6周，握力占比均高于本組術(shù)后6周（P＜0.05）。術(shù)后6個(gè)月，吻合組患者的VAS、DASH評(píng)分均低于非吻合組患者，握力占比高于非吻合組患者（t＝11.522、10.196、8.088，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者VAS、DASH評(píng)分、握力占比的比較（±s）

表3 兩組患者VAS、DASH評(píng)分、握力占比的比較（±s）

注：與吻合組術(shù)后6周比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后6周比較，bP＜0.05；與吻合組術(shù)后6個(gè)月比較，cP＜0.05

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2.4 生活質(zhì)量的比較

術(shù)前，兩組患者SF-36中的各維度評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1年，兩組患者SF-36中生理功能、生理職能、軀體疼痛、生命活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康及總體健康維度的評(píng)分均高于本組術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后1年，吻合組患者SF-36中生理功能、生理職能、軀體疼痛、生命活力、社會(huì)功能、情感職能、心理健康及總體健康維度的評(píng)分均高于非吻合組患者（t＝4.715、4.512、3.771、5.338、6.237、4.639、6.160、5.056，P＜0.05）。（表4）

表4 兩組患者SF-36評(píng)分的比較（±s）

表4 兩組患者SF-36評(píng)分的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與吻合組術(shù)后1年比較，bP＜0.05

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2.5 術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

吻合組患者的術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率為4.84%（3/62），低于非吻合組患者的17.74%（11/62），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.153，P＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

3 討論

腫瘤段切除術(shù)是治療骨腫瘤的一種常用方法[12-13]。橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤切除術(shù)后骨缺損直接影響腕關(guān)節(jié)功能，由于腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)與功能相對(duì)復(fù)雜，使其術(shù)后骨缺損的修復(fù)難度更高，成為橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤段切除術(shù)后的重要環(huán)節(jié)。既往采用常規(guī)無吻合血管的腓骨近端移植術(shù)修復(fù)骨缺損，移植骨長度不可少于7 cm，否則植骨融合較困難[14-15]。既往臨床上認(rèn)為在無吻合血管的腓骨移植的長度不足6 cm的前提下，骨不愈合的發(fā)生率超過80%[16-17]。隨著顯微外科相關(guān)設(shè)備與技術(shù)的不斷發(fā)展，吻合血管的腓骨近端移植術(shù)開始應(yīng)用于骨缺損的修復(fù)治療中[18-19]。吻合血管的腓骨近端移植術(shù)不僅能夠修復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的長段骨缺損，還可重建腕關(guān)節(jié)。由于吻合血管的腓骨近端移植術(shù)具備血液供應(yīng)，有利于術(shù)后植骨愈合，從而有效縮短植骨融合的時(shí)間。吻合血管的骨移植不僅能夠避免移植骨吸收、愈合延遲、骨不愈合等融合不良情況發(fā)生，還能夠降低應(yīng)力性骨折發(fā)生率。與無吻合血管的腓骨近端移植術(shù)相比，它能夠突破移植骨長度的限制，提高植骨與腕關(guān)節(jié)重建的成功率，有效促進(jìn)重建腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。吻合血管的腓骨近端移植術(shù)成功的關(guān)鍵在于切取腓骨，而顯微外科技術(shù)為保障手術(shù)成功的一項(xiàng)關(guān)鍵因素。腓骨供血的主要血管處于其后內(nèi)側(cè)，因此，截取的內(nèi)側(cè)肌袖應(yīng)不短于1 cm，而外側(cè)肌袖則僅保留薄層即可。腓動(dòng)脈的滋養(yǎng)動(dòng)脈進(jìn)入腓骨后位于腓骨頭端下方約15 cm處，腓動(dòng)脈第1、2弓狀動(dòng)脈也分別位于腓骨頭端下緣約9 cm、11.5 cm處的起始部位，因此，若移植的近段腓骨短于9 cm，則應(yīng)采用超骨膜截取法保證足夠的血供。

本研究結(jié)果顯示，吻合組患者的手術(shù)用時(shí)、腓骨長度均明顯長于非吻合組患者，術(shù)中出血量明顯多于非吻合組患者，植骨融合時(shí)間明顯短于非吻合組患者，提示吻合血管的腓骨近端移植術(shù)可突破植骨長度的限制，促進(jìn)植骨愈合，但應(yīng)注意吻合血管的腓骨近端移植術(shù)的手術(shù)耗時(shí)較長，術(shù)中出血量較多，可能誘發(fā)較明顯的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月，吻合組患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于非吻合組患者，提示吻合血管的腓骨近端移植術(shù)能夠提高患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)水平。本研究中，術(shù)后6周，吻合組患者的VAS評(píng)分明顯低于非吻合組患者；術(shù)后6個(gè)月，吻合組患者的疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、患側(cè)手握力均優(yōu)于非吻合組患者，提示吻合血管的腓骨近端移植術(shù)因重建血運(yùn)系統(tǒng)有效降低了患者的術(shù)后疼痛程度，有助于患肢功能的恢復(fù)。金紅光等[20]的研究認(rèn)為吻合血管的腓骨近端帶關(guān)節(jié)移植術(shù)不僅能夠有效改善橈骨遠(yuǎn)端骨巨細(xì)胞瘤患者的腕關(guān)節(jié)功能，還能夠降低患者的疼痛程度，但該研究尚未涉及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，吻合組患者的術(shù)后生活質(zhì)量優(yōu)于非吻合組患者，術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率低于非吻合組，提示吻合血管的腓骨近端移植術(shù)不僅能夠進(jìn)一步改善患者的患肢功能，更好地提高患者的生活質(zhì)量，還能夠有效降低患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高治療安全性。本研究尚未涉及患者遠(yuǎn)期預(yù)后與骨腫瘤復(fù)發(fā)等情況，且納入的病例數(shù)量較少，有待大樣本量的研究對(duì)本研究的結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，吻合血管的腓骨近端移植術(shù)對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨腫瘤術(shù)后骨缺損的修復(fù)效果良好，能夠更加有效地改善患者的關(guān)節(jié)功能，提高患者的生活質(zhì)量，但其手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中出血量較多，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)充分考慮患者的耐受度。